鄒細(xì)光，朱芬如，袁亞敏，胡靜萍

（撫州市婦幼保健院，撫州市第二人民醫(yī)院，撫州 344000）

急性結(jié)石性膽囊炎（Acute C alculous C holecystitis，ACC）作為臨床較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，其主要是因結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁滯留而引發(fā)真菌感染所導(dǎo)致的急性炎癥[1]。該病可引起患者出現(xiàn)右上腹疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，其主要會在進(jìn)食油膩的食物后右上腹疼痛程度加劇且持續(xù)時間較長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床針對該病的治療多采用手術(shù)方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic C holecystectomy，LC）具有微創(chuàng)、及易恢復(fù)等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于ACC治療中，但由于該病發(fā)病急驟、發(fā)展迅速，且手術(shù)過程中可能會對膽道造成損傷，故仍需中轉(zhuǎn)開腹以提高治療效果[2-3]。此外，若在中轉(zhuǎn)開腹時處理不當(dāng)則可能增加手術(shù)風(fēng)險，故臨床對影響ACC患者LC中轉(zhuǎn)開腹的因素的分析具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合撫州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，回顧性收集2018年1月至2019年12月該院收治的行LC中轉(zhuǎn)開腹患者21例納入中轉(zhuǎn)開腹組，另選擇同期該院收治的行LC未中轉(zhuǎn)開腹39例納入LC組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且均經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實；均接受LC治療且無手術(shù)禁忌癥，且手術(shù)均由同一組醫(yī)務(wù)人員實施；臨床資料完善，病歷資料的抽取及閱讀獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過開腹手術(shù)治療；合并惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女，精神疾病或認(rèn)知功能障礙；合并感染性、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 統(tǒng)計患者臨床資料，包括性別（男、女）、年齡（≥60歲、＜60歲）、合并癥（糖尿病、心血管疾病、高血壓）、體溫（≥38℃、＜38℃）、發(fā)病至手術(shù)時間（≤48 h、＞48 h）、是否存在膽囊腫大情況[是、否]，采用多普勒超聲診斷系統(tǒng)[大為醫(yī)療（江蘇）]有限公司，注冊證編號：蘇械注準(zhǔn)201520601430，型號SW-PE520）檢查膽囊大小，其正常大小為3.5 cm，長徑8.0 cm，超過正常水平則為膽囊腫大，膽囊壁厚度[采用多普勒超聲診斷系統(tǒng)評估（≥3 mm，＜3 mm）]、血常規(guī)檢查所有患者白細(xì)胞計數(shù)，正常白細(xì)胞計數(shù)為4~10×109/L（≥10×109/L，＜10×109/L）、是否肥胖[依據(jù)體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）進(jìn)行判定，BMI指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖]等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗；急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹影響因素采用多項Logistic回歸分析檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析 經(jīng)單因素分析，急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹不受性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、合并癥、膽囊壁厚度因素影響（P＞0.05）；但可能受體溫、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)、肥胖等因素影響（P＜0.05）。見表1。

表1 急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析 將表1中得到的可能作為影響因素的二分類變量作為自變量并賦值（見表2），將急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹作為因變量（1=中轉(zhuǎn)開腹，0=未中轉(zhuǎn)開腹），經(jīng)二元回歸分析后將表1中比較結(jié)果P放寬至＜0.2，將符合條件的變量全部納入作為自變量并賦值（賦值情況見表2-1），建立多元Logistic回歸模型結(jié)果顯示，體溫≥38℃、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L、肥胖是急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

3 討論

ACC作為臨床普外科常見急腹癥，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是由膽囊管梗阻導(dǎo)致，而膽囊結(jié)石則是誘發(fā)該病的主要原因。結(jié)石能夠?qū)е履懩夜芏氯?，引發(fā)急性膽囊炎，隨著病情的發(fā)展則會出現(xiàn)結(jié)石持續(xù)嵌頓現(xiàn)象迫使膽囊內(nèi)壓升高而誘發(fā)感染、囊壁壞死以及穿孔等，威脅患者生命健康。近年來，針對ACC治療臨床多采用LC術(shù)式，但由于手術(shù)難度相對較大且會損壞膽總管從而引起膽漏、大出血等并發(fā)癥，故需中轉(zhuǎn)開腹治療，這在一定程度上增加了患者的痛苦程度，也影響了手術(shù)治療效果[5]。因此，進(jìn)一步分析ACC患者LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素對制定治療方案，改善預(yù)后具有重要意義。

表2 自變量說明

表2 急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的L o g i s t i c回歸分析

本探究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素分析，急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹不受性別、年齡、合并癥狀、膽囊壁厚度影響；但可能受體溫、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)的影響。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體溫≥38℃、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L是急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。分析原因如下：①體溫≥38℃。膽囊及周圍組織炎性反應(yīng)浸潤等病理變化是導(dǎo)致體溫升高的主要因素，此外，患者若存在其他感染性因素以及免疫反應(yīng)或代謝性疾病也會導(dǎo)致體溫升高，此時進(jìn)行LC手術(shù)可能會加重患者炎癥反應(yīng)，從而增加手術(shù)分離時出血、膽囊破裂等并發(fā)癥風(fēng)險，易增加中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險[6-7]。因此，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者的體溫變化情況，針對體溫升高者需明確導(dǎo)致體溫升高的病因并進(jìn)行針對性治療，以降低患者體溫，確保手術(shù)安全。②膽囊腫大。膽囊腫大患者可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛并伴有明顯觸痛及腹肌強(qiáng)直，且在手術(shù)過程中過大的膽囊會遮擋手術(shù)視野不利于手術(shù)開展，從而加大手術(shù)的難度，需要LC中轉(zhuǎn)腹進(jìn)行治療。針對膽囊腫大的患者可在術(shù)前通過B超進(jìn)行輔助檢查從而選擇合適手術(shù)方式進(jìn)行治療，以降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險[8]。③白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L?；颊叱霈F(xiàn)白細(xì)胞水平升高時，提示機(jī)體存在感染風(fēng)險，這可能與急性壞疽性膽囊炎與膽囊管結(jié)石嵌頓有關(guān)，而炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致黏膜粘連，影響LC手術(shù)視野清晰度，從而增加手術(shù)難度，增加LC中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險，故在術(shù)前應(yīng)尋找白細(xì)胞計數(shù)增多的病因進(jìn)行針對治療，再選擇合適的手術(shù)方案[9-10]。④肥胖。相較正常身材的ACC患者，肥胖患者在進(jìn)行LC手術(shù)治療時可能會受到脂肪干擾，降低了LC手術(shù)視野清晰度，影響腹腔鏡手術(shù)的順利實施，可能會在一定程度上增加LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險。臨床上針對肥胖患者應(yīng)盡量選擇開腹手術(shù)治療，以降低脂肪因素對手術(shù)視野的干擾，降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險。

綜上所述，體溫≥38℃、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L是急性結(jié)石性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，臨床上應(yīng)重視對上述風(fēng)險因素的早期評估，并針對患者的實際情況選擇合適的方式進(jìn)行干預(yù)，以降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險。