李勛鋼，張文圣,顏小平

（江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，九江 332000）

良性前列腺增生是中老年男性常見(jiàn)疾病之一，手術(shù)治療是主要的治療方法，目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍然是前列腺增生（BPH）外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多、年齡較大的高危不能耐受TURP手術(shù)的患者，經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)是理想的選擇。經(jīng)尿道棒（柱）狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)（TUSP）是治療前列腺增生癥的創(chuàng)新技術(shù)[1，2]。它是目前全球前列腺手術(shù)方法中唯一保留原臟器的手術(shù)，通過(guò)復(fù)合柱狀水囊導(dǎo)管經(jīng)尿道達(dá)前列腺部把前列腺包膜和腺體完全裂開(kāi)，從而達(dá)到減壓、解除梗阻和排尿通暢的目的，手術(shù)安全系數(shù)高、創(chuàng)傷極微、操作便捷[3，4]。本研究選取62例高危患者良性前列腺增生患者，采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)治療，分析臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年8月九江市第一人民醫(yī)院收治的62例老年高危良性前列腺增生患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組（31例）與對(duì)照組（31例），治療組中，年齡81~96歲，平均（86.1±7.3）歲，前列腺大?。?8.5±27.5）g，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(3.3±1.6)分；國(guó)際前列腺評(píng)分(IPSS)(23.7±7.0)分，最大尿流率(Qmax)(7.0±1.8)，膀胱殘余尿(RUV)（116.7±5.5）m L，慢性肺部疾病25例，心功能大于2級(jí)18例，腦血管疾病后遺癥6例，糖尿病13例，高血壓病17例，反復(fù)血尿3例，反復(fù)尿潴留26例。對(duì)照組中，年齡78~91歲，平均（82.1±5.9）歲，前列腺大小（71.5土31.4）g，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(3.6±0.8)分；國(guó)際前列腺評(píng)分(IPSS)(22.5±6.3)分，最大尿流率(Qmax)(7.7±1.3)，膀胱殘余尿(RUV)（107.0±6.2）mL，慢性肺部疾病15例，心功能大于2級(jí)11例，腦血管疾病后遺癥5例，糖尿病10例，高血壓病21例，反復(fù)血尿2例，反復(fù)尿潴留3例。兩組的年齡、前列腺大小、生活質(zhì)量評(píng)分、國(guó)際前列腺評(píng)分、膀胱殘余尿、慢性肺部疾病、心功能大于2級(jí)、腦血管疾病后遺癥、糖尿病、高血壓病、反復(fù)血尿及反復(fù)尿潴留等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合良性前列腺增生臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；IPSS≥8分；可取截石位；無(wú)出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能障礙及精神障礙；無(wú)前列腺、尿道狹窄及前列腺癌手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙或衰竭及出血性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；膀胱癌、前列腺癌及尿道腫瘤患者；合并尿路感染、尿路結(jié)石；因手術(shù)致尿道狹窄；精神障礙患者；神經(jīng)源性膀胱患者。所有手術(shù)患者及其家屬對(duì)手術(shù)方式知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法 治療組：患者常規(guī)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。尿道用F24~26探子擴(kuò)張后，采用奧林巴斯等離子電切鏡經(jīng)尿道插入檢查，觀察尿道前列腺及膀胱情況。用水性潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑管體和尿道，然后將導(dǎo)管插入膀胱（見(jiàn)有尿液從管口溢出證實(shí)已插入膀胱）。術(shù)者左手扶持導(dǎo)管，右手食指直腸指診，在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后，將導(dǎo)管向外拉1.0 cm~1.5 cm（大部分會(huì)感覺(jué)到定位突跨過(guò)外括約肌時(shí)的落空感），暫固定導(dǎo)管不動(dòng)。助手根據(jù)使用導(dǎo)管的型號(hào)向內(nèi)囊注入定量的生理鹽水，在前列腺尖部摸到初始囊型，如觸摸不到則需向內(nèi)或向外調(diào)整導(dǎo)管，直至前列腺尖部可觸膨脹水囊，繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水直至于前列腺尖部觸摸到內(nèi)囊囊尾。壓力表接入外囊，向外囊注水（當(dāng)外囊壓力達(dá)到2~2.5大氣壓時(shí)，在前列腺尖部始終摸到外囊囊尾），當(dāng)外囊壓力穩(wěn)定在3大氣壓后，停止注水，維持壓力5分鐘，將內(nèi)囊水全部放出，插入等離子電切鏡觀察擴(kuò)開(kāi)后腺體情況，確定手術(shù)效果，徹底止血，檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢。留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

對(duì)照組：患者常規(guī)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾。采用F22~28尿道探子擴(kuò)張尿道后，插入雙極等離子電切鏡，了解尿道前列腺及膀胱情況。用等離子電切環(huán)汽化切除前列腺6點(diǎn)處達(dá)外科包膜，再?gòu)?點(diǎn)至12點(diǎn)，5點(diǎn)至0點(diǎn)分別切除右、左側(cè)葉及前葉達(dá)前列腺外科包膜，最后切除前列腺尖部及修平前列腺創(chuàng)面，邊切邊止血，勿傷及尿道外括約肌。用艾力克(Ellik)沖洗器反復(fù)沖洗并吸出前列腺組織，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括較重尿路感染、反復(fù)膀胱痙攣、尿道狹窄、手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)性出血、尿失禁等。分析兩組生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，最大尿流率(Qmax)和殘余尿(RUV)的差異性，術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-9]：無(wú)效:術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善，排尿困難仍存在或加重，RU和Qmax均無(wú)改善，甚至進(jìn)一步加重；有效:術(shù)后臨床癥狀減輕，排尿困難緩解，RU較術(shù)前下降≥50%，Qmax較術(shù)前升高≥50%；顯效:術(shù)后臨床癥狀顯著減輕，RU較術(shù)前下降≥80%，Qmax較術(shù)前升高≥80%;痊愈:術(shù)后臨床癥狀消失，排尿暢通，尿流曲線正常，RU消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s））表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較 治療組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

?

治療組痊愈19例，顯效6例，有效5例，無(wú)效1例均轉(zhuǎn)為電切術(shù)治療，總有效率96.7%(30/31)，對(duì)照組痊愈18例，顯效5例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率93.5%(29/31)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax和RU均明顯優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)，兩組術(shù)前、術(shù)后QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分、Qmax及RUV的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組并發(fā)癥發(fā)生率9.7%，其中較重尿路感染1例，經(jīng)抗感染、支持等治療好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)反復(fù)膀胱痙攣1例，給予解痙對(duì)癥治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療組有性功能需求的患者9例，術(shù)前、術(shù)后性功能無(wú)明顯變化。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率12.9%，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)尿道狹窄致排尿困難2例，定期門(mén)診尿道擴(kuò)張排尿困難癥狀明顯改善。1例術(shù)后2天手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)性出血，再次手術(shù)止血，患者因出血過(guò)多輸血1次。治療組及對(duì)照組出現(xiàn)短暫性尿失禁各1例，囑患者縮肛鍛煉及口服索利那辛、坦索羅辛治療8天明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)照組有性功能需求的患者7例，其中5例術(shù)前、術(shù)后性功能無(wú)明顯變化，2例較術(shù)前性功能減退。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后Q OL評(píng)分、I P SS評(píng)分、Q m a x及R UV的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后Q OL評(píng)分、I P SS評(píng)分、Q m a x及R UV的比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

3 討論

良性前列腺增生是引起中老年男性尿路梗阻與膀胱刺激等癥狀的常見(jiàn)原因之一。排尿困難癥狀隨著年齡增長(zhǎng)加重，病情不斷進(jìn)展會(huì)引起尿潴留、腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。TURP一直是治療良性前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并且近年來(lái)出現(xiàn)了許多新的方法，包括等離子剜除及各種激光為能量的汽化切除和剜除術(shù)。但其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)后恢復(fù)慢，增加了高?；颊叩氖中g(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)泌尿外科醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)[10-12]。

近年來(lái)，我國(guó)自主研發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)（TUSP）這一新技術(shù)。此技術(shù)突破了“膜部尿道無(wú)法擴(kuò)張”的手術(shù)禁區(qū)，并且可以保留完整的前列腺器官，避免了逆行射精現(xiàn)象，如果手術(shù)切除了前列腺，頻繁的逆行射精會(huì)影響對(duì)性生活有要求的患者[13，14]。本研究采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)這一新技術(shù)治療，術(shù)后隨訪有性功能需求的患者，術(shù)前、術(shù)后性功能無(wú)明顯變化。

經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)（TUSP）明顯地縮短了手術(shù)時(shí)間，最大限度地減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，值得高危老年患者選擇。有研究表明對(duì)于存在嚴(yán)重心腦血管肺部疾病的高危老年患者，發(fā)生并發(fā)癥的概率與麻醉及手術(shù)時(shí)間有明顯的相關(guān)性，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及恢復(fù)患者的排尿功能[15]。本研究結(jié)果顯示采用TUSP術(shù)治療組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于或低于傳統(tǒng)的TURP組。組間差異性明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效肯定?？偨Y(jié)本研究手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們的體會(huì)是：（1）本術(shù)式不需切除前列腺，減少手術(shù)步驟，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于患者快速康復(fù)；（2）定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)者食指要提前放在直腸內(nèi)前列腺尖部，等導(dǎo)管頭端碰到食指后再向上輕輕抬送輔助插入，必須保證在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突，將導(dǎo)管向外拉1.0 cm~1.5 cm，大多數(shù)患者能夠感覺(jué)到定位突跨過(guò)外括約肌時(shí)的落空感，暫固定導(dǎo)管不動(dòng)，整個(gè)注水過(guò)程必須始終向外牽拉導(dǎo)管；（3）擴(kuò)裂導(dǎo)管選擇很重要，術(shù)中盡量直視下插入等離子電切鏡，觀察前列腺增生程度并結(jié)合B超結(jié)果以選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管；（4）插入電切鏡觀察擴(kuò)開(kāi)后腺體情況，擴(kuò)開(kāi)效果是否明顯，若擴(kuò)開(kāi)效果不明顯可重復(fù)行TUSP，如有出血明顯的患者可用電切鏡電凝止血；（5）整個(gè)手術(shù)過(guò)程，要注意觸摸定位突：a.內(nèi)囊注水完成后要觸摸，b.外囊注水至2~2.5大氣壓時(shí)要觸摸，c.內(nèi)囊二次牽拉定位時(shí)要觸摸，d.擴(kuò)開(kāi)完成，雙囊放水前要摸；（6）對(duì)于前列腺體積較小但纖維化嚴(yán)重，12點(diǎn)位定向擴(kuò)開(kāi)，可獲得明顯的手術(shù)效果。電切術(shù)后復(fù)發(fā)者，擴(kuò)開(kāi)包膜，可以保證長(zhǎng)期臨床療效。

本研究的不足：首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，未能進(jìn)行大樣本對(duì)比研究分析；其次，為短期隨訪研究，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，需在今后臨床研究中進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)TUSP手術(shù)療效；最后，研究對(duì)象均為高齡患者，保留有性功能患者較少，TUSP對(duì)性功能的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)治療良性前列腺增生的近期臨床效果確切，相比于傳統(tǒng)的TURP具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，適用于高危老年良性前列腺增生患者。