謝文，張近菊，吳雄峰，陳江琴，劉金生

（1.江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院；2.江西百佳艾瑪婦產(chǎn)醫(yī)院；3.南昌市第五醫(yī)院；4.南昌市第一醫(yī)院；5.江西省南昌市曙光手足外科醫(yī)院，南昌 330000）

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，合并各種基礎(chǔ)疾病的老年患者越來越多，導(dǎo)致手術(shù)及麻醉風(fēng)險越來越高。慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┦怯捎诙喾N因素導(dǎo)致的肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓所引起的心臟病，約占各類器質(zhì)性心臟病的20%-30%，肺心病患者的特點是咳嗽、咳痰、喘息、心悸和端坐前傾位。如何在體位改變不大的前提下實施下肢髕骨骨折手術(shù)、穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)以及術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)生值得研究的問題，對肺心病尤其是老年危重患者的快速康復(fù)有積極的意義。近年來由于神經(jīng)阻滯技術(shù)可視化、精準(zhǔn)化、對循環(huán)干擾小等優(yōu)點得到了迅速發(fā)展。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在肺心病患者髕骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期行單側(cè)髕骨骨折合并肺心病需要手術(shù)的患者20例。年齡55~75歲，體重45~71 kg，男11例，女9例，ASAⅡ-Ⅲ級，隨機分為A、B兩組各10例；排除癌癥患者，排除穿刺部位感染者，排除無法配合麻醉患者，排除腹股溝區(qū)有靜脈曲張或者是淋巴結(jié)腫大的患者。20例患者行肺功能測定顯示：輕度通氣功能障礙14例，中度通氣功能障礙4例，重度通氣功能障礙2例。肺活量實測值占預(yù)計值[%VC]波動范圍在78.35%~45.65%之間，最大通氣量實測值占[%MMF]波動范圍在81.4%~30.64%之間。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前抗生素以預(yù)防和控制肺部感染（2）霧化吸入治理以消炎、祛痰和擴張支氣管（3）呼吸和咳嗽訓(xùn)練，積極糾正心衰（4）彈力褲預(yù)防下肢靜脈血栓。

1.3 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護生命體征，麻醉操作前5~10分鐘給予咪達唑侖0.01 mg/kg+芬太尼1μg/kg靜脈注射，患者仰臥位或端坐前傾位約30°（舒適體位），常規(guī)吸氧(3l/min)，重度通氣障礙患者面罩加壓給氧。A組消毒皮膚，將線長38 mm，10~12 MHZ的線陣高頻探頭（美國索諾聲）平行于腹股溝韌帶中點向內(nèi)側(cè)穿刺，針尖穿破髂筋膜后于髂筋膜深面注射0.2%羅哌卡因30 mL。運用“沙漏征”（腹內(nèi)斜肌和縫匠?。┍孀R髂筋膜，平行入路穿刺針放置在皮下1～2 cm的位置平行于髂筋膜平面穿刺，穿刺針位于髂筋膜深面不需要靠近股神經(jīng)；B組側(cè)臥位行L3-4椎管內(nèi)麻醉。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并記錄（1）觀察麻醉開始T0，麻醉30分鐘后T1，手術(shù)切皮時T2，切皮后(15分鐘)T3，手術(shù)結(jié)束后(1小時)T4，手術(shù)結(jié)束后8小時（T5）時的SpO2、BP、RR和患者主訴。（2）患者的手術(shù)時間、滿意度評分（醫(yī)院自擬調(diào)查表，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高），VAS評分；（3）觀察并記錄患者術(shù)中及術(shù)后心悸、喘息、頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)。（4）記錄患者術(shù)后早期下地時間、鎮(zhèn)痛時間（手術(shù)結(jié)束后至痛覺恢復(fù)的時間）。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉過程中患者生命體征觀察比較 A組患者T1-T5時間內(nèi)生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定。見表1。B組患者在T1時血壓有一定程度下降，在T5時血壓因疼痛影響均較高。見表2。（A、B兩組生命體征在T1和T5兩個時間點比較P<0.05）

表1 A組患者在不同時間的生命體征記錄

表2 B組患者在不同時間的生命體征記錄

2.2 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度比較 A組患者術(shù)中適時調(diào)整舒適體位，滿意度調(diào)查表顯示患者滿意度較高，術(shù)后惡心嘔吐1例，余未見明顯不良反應(yīng)，麻醉術(shù)后第2天回訪未見明顯并發(fā)癥，未見下肢運動及感覺異常；B組患者不良反應(yīng)較多，術(shù)后均較久下地（超過4小時），且術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，VAS評分較低（P<0.05）。見表3。

表3 A、B組患者術(shù)中滿意度、不良反應(yīng)、平均下地時間、VAS評分

3 討論

椎管內(nèi)麻醉和髂筋膜神經(jīng)阻滯麻醉兩種方法均能完成髕骨骨折手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉對患者的血流動力學(xué)有一定影響，且術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，不良反應(yīng)多無法早期下地；髂筋膜神經(jīng)阻滯很好地解決了椎管內(nèi)麻醉的不足之處[1]，特別對于合并肺心病的老年病人尤為適用。

肺心病患者以端坐前傾位為主，頭下垂。目的是依靠重力的關(guān)系使腹腔內(nèi)容物及膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量，利于氣體交換；同時依靠坐位使部分血液滯留在盆腔和下肢，減少回心血量，減少肺部淤血，從而減輕右心負(fù)荷。術(shù)前肺功能測定常顯示有通氣功能障礙，因此麻醉和手術(shù)時的體位對患者的耐受性有極大地影響；超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯可以在半臥位下實施[2]，同時避免了腰硬聯(lián)合麻醉去枕平臥的要求，使患者處于舒適體位，對手術(shù)無影響，減輕了患者心肺負(fù)擔(dān)。老年肺心病患者心肺功能多處于代償期，機體對氧的耐受性較差，臥床過久易產(chǎn)生墜積性肺炎[3]、褥瘡等并發(fā)癥。腰硬聯(lián)合和全身麻醉易引起循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動，發(fā)生心肌缺血，低血壓等危險狀況[4]。髂筋膜阻滯麻醉是臨床認(rèn)可的新型下肢麻醉方法，其優(yōu)點在于不影響排尿和能早期下床活動，尤其適用于中高風(fēng)險的老年肺心病患者[5]。肺心病患者的麻醉原則上方法和用藥應(yīng)盡量簡單，以減少麻醉藥引起的循環(huán)波動，但又需要有效鎮(zhèn)痛來抑制手術(shù)刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，維持麻醉期間正常生理狀態(tài)，包括機體的氧供需平衡[6]。

髕骨骨折為一個常見病，傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合阻滯對老年患者的穿刺損傷較大，對血流動力學(xué)有一定影響，術(shù)后留置導(dǎo)尿?qū)颊呱眢w和心理產(chǎn)生的傷害大，且老年人脊柱畸形、關(guān)節(jié)鈣化及凝血系統(tǒng)問題較多，都增加了椎管內(nèi)穿刺的難度；全身麻醉又易產(chǎn)生肺部并發(fā)癥及缺氧。髕骨骨折手術(shù)時間短，同時對止血帶的要求不高，其主要神經(jīng)為股神經(jīng)所支配，小部分為股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)所支配[7]，髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯可以很好的滿足手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，髂筋膜間隙神阻滯是在超聲可視下操作的，可以有效的避免損傷動脈和神經(jīng)，同時很好的解決了患者術(shù)后尿潴留、術(shù)中生命體征穩(wěn)定和早期術(shù)后傷口疼痛等問題[8]，是一種簡單安全有效的麻醉方法。

總之，經(jīng)過本研究臨床觀察比較，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯在肺心病合并髕骨骨折手術(shù)中是一種安全有效的麻醉方法，可以很好的解決患者術(shù)中、術(shù)后疼痛、尿潴留、術(shù)中生命體征平穩(wěn)等問題，患者接受度高評價好是一種確切可行的麻醉方法。