鄒文，周明，范少勇，侯慧銘，龔禮

（南昌市洪都中醫(yī)院，南昌 330006）

前交叉韌帶(ACL)與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是膝關(guān)節(jié)重要的動力與靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1-2]。ACL一旦出現(xiàn)損傷，可造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，若不及時(shí)治療會誘發(fā)關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動功能。對于ACL損傷患者臨床多采取關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)治療，能夠最大限度恢復(fù)韌帶解剖功能與結(jié)構(gòu)[3-4]。但術(shù)中移植物隧道的制作與治療效果密切相關(guān)，準(zhǔn)確的定位股骨端定位對于股骨隧道的制作至關(guān)重要。以往臨床多使用解剖中心定位股骨端，雖定位準(zhǔn)確，但術(shù)后前向穩(wěn)定性不足，不利于術(shù)后恢復(fù)。I.D.E.A.L技術(shù)基于ACL的解剖學(xué)、組織學(xué)、等長、生物力學(xué)、臨床數(shù)據(jù)的五個(gè)觀點(diǎn)縮寫首字母縮略詞而成，臨床對于該技術(shù)是否能夠應(yīng)用于單束重建中股骨端定位中鮮少有研究。本研究分析I.D.E.A.L技術(shù)在ACL單束重建中股骨端定位的應(yīng)用價(jià)值，旨在為手術(shù)定位提供更有效、更科學(xué)的定位方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月南昌市洪都中醫(yī)院收治的60例ACL損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例）和對照組（30例）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。觀察組女11例，男19例；年齡18~48歲，平均年齡（30.78±3.87）歲；受傷原因：扭傷7例，運(yùn)動損傷18例，交通事故傷5例。對照組女13例，男17例；年齡20~49歲，平均年齡（31.18±3.79）歲；受傷原因：扭傷8例，運(yùn)動損傷16例，交通事故傷6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建治療；經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡、MRI等檢查確診為Ⅲ度急性ACL損傷；簽署知情同意書；病歷資料完整；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性髕骨脫位；側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷；后外側(cè)復(fù)合體損傷、后交叉韌帶損傷；合并其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾??；肝腎等重要臟器損傷；半月板陳舊性損傷；伴有骨折、多發(fā)韌帶損傷；需行半月板縫合修補(bǔ)者；惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在腰硬聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下ACL損單束重建治療，經(jīng)Anteromedial Portal入路，關(guān)節(jié)鏡下取自體股薄肌肌腱，半腱肌肌腱編織為四股為重建前交叉韌帶備用。股骨端采用Rigidfix固定，脛骨側(cè)固定方式為INTRAFIX。觀察組用I.D.E.A.L技術(shù)定位股骨端，于股骨端足印區(qū)的前部（高）和近端（深）區(qū)域的偏心位置（AM）定位。對照組行解剖中心定位股骨端，用De Puy Mitek公司的股骨隧道定位導(dǎo)向器定位。兩組患者均在膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼處置負(fù)壓引流管2 d，用棉墊、紗布覆蓋，彈力繃帶包扎3-5 d；術(shù)后膝關(guān)節(jié)用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄓ谏煜?°位，患肢用泡沫墊抬高30°；術(shù)后立即行冰敷，抗生素1 d預(yù)防感染、常規(guī)服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；待患者麻醉清醒后實(shí)施踝泵鍛煉，患膝關(guān)節(jié)支具固定于取伸直位；術(shù)后第1 d練習(xí)肌肉靜力，如直腿抬高等，第2 d在支具保護(hù)下伸直位部分負(fù)重下地，實(shí)施患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動、主動屈曲活動鍛煉；術(shù)后7 d被動、主動屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，術(shù)后14 d達(dá)到120°，支具保護(hù)下指導(dǎo)患者下地完全負(fù)重行走；術(shù)后6周行主動伸膝功能鍛煉、靜蹲練習(xí)；術(shù)后8-12周加強(qiáng)抗阻伸膝鍛煉、膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，保護(hù)下膝關(guān)節(jié)柔韌度練習(xí)、下蹲練習(xí)，并去除支具實(shí)施膝關(guān)節(jié)負(fù)重行走活動。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能使用Lysholm、IKDC評分評估。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分包含跛行、關(guān)節(jié)絞鎖、支撐物使用、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、下蹲、關(guān)節(jié)腫脹、爬樓梯，總分為100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。IKDC評分總分亦為100分，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)活動度比較 兩組術(shù)前關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個(gè)月兩組關(guān)節(jié)活動度均明顯高于術(shù)前，觀察組關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)活動度對比（±s，°）

表1 兩組關(guān)節(jié)活動度對比（±s，°）

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2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前IKDC評分、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個(gè)月兩組IKDC評分、Lysholm評分均明顯高于術(shù)前，觀察組IKDC評分、Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比（x±，分）

3 討論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要感受器，也是其生物力學(xué)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[5]。因ACL是由有序排列的纖維軟骨和少量血管組成，自愈能力欠佳，損傷后未接受及時(shí)治療，可能繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，甚至造成膝關(guān)節(jié)功能喪失[6-7]。關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)活動功能，是治療ACL損傷有效手段[8-9]。正確的隧道定位是關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)關(guān)鍵步驟，特別是股骨隧道定位，定位不佳極易致使重建手術(shù)失敗[10-11]。傳統(tǒng)方式是利用解剖中心定位股骨端，但單束重建脛骨隧道通常在偏后位置，難以有效在ACL的解剖中心位置，可能會損傷外側(cè)神經(jīng)血管，不利于術(shù)后病情恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月兩組關(guān)節(jié)活動度均明顯高于術(shù)前，觀察組關(guān)節(jié)活動度高于對照組；術(shù)后12個(gè)月兩組IKDC評分、Lysholm評分均明顯高于術(shù)前，觀察組IKDC評分、Lysholm評分高于對照組，提示I.D.E.A.L技術(shù)定位股骨端有利于關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能的改善。I.D.E.A.L技術(shù)中解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為股足跡呈橢圓形，而ACL呈扁平、帶狀節(jié)后9~16 mm寬，僅有2~4 mm厚，能經(jīng)骨間穿過，而股骨足跡形狀、大小與原生ACL有差異，在足跡中心用ACL移植填充或放置一個(gè)隧道可能難以重現(xiàn)原生ACL功能或形態(tài)；組織學(xué)發(fā)現(xiàn)放置隧道應(yīng)直接插入?yún)^(qū)域的足跡偏心前（高）的足跡，而不是在椎體；等距考慮則認(rèn)為股骨足跡的最等長區(qū)域被抑制的顯示為在足跡內(nèi)偏心定位，在相對窄的帶狀區(qū)域，即前部（沿足跡內(nèi)的外側(cè)髁嵴）和近端（深部）；生物力學(xué)考慮ACL抑制纖維放置在喉部（低）的足跡導(dǎo)致移植力高，在某些情況下移植斷裂，故重建足跡的后區(qū)域最好的控制零點(diǎn)外，恢復(fù)ACL移植物中低屈曲模式以復(fù)制天然ACL的張力屈曲行為也至關(guān)重要，且經(jīng)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)研究顯示，股骨隧道應(yīng)放置在解剖足跡的ACL，而足跡內(nèi)更偏心的股骨隧道位置捕獲插入的等距和直接區(qū)域可能比后部（低區(qū)域）和更中心位置更好。I.D.E.A.L技術(shù)包括股骨隧道位點(diǎn)的等距性、重建ACL股骨直接止點(diǎn)、偏離中心定位于足跡的前（高）和近（深）區(qū)、股骨隧道在解剖足跡內(nèi)、保持移植物不承受過度張力，能夠經(jīng)解剖學(xué)、組織學(xué)、生物力學(xué)和臨床數(shù)據(jù)共同指出股骨足印區(qū)內(nèi)股骨隧道的最佳位置。I.D.E.A.L技術(shù)能夠最大化等長重建并恢復(fù)直接止點(diǎn)纖維，還可提供更好的低張力-屈曲生物力學(xué)模式，增加膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性，彌補(bǔ)解剖中心定位點(diǎn)術(shù)后前向穩(wěn)定性不足的缺點(diǎn)，同時(shí)可加強(qiáng)脛骨的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)移植物接近等長、等距、低張力的狀態(tài)，其大大降低前交叉韌帶的失效率，更好的改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)中使用I.D.E.A.L技術(shù)定位股骨端效果確切，能夠提高ACL損傷患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。