殷小龍，鄧燕，熊偉偉，張悅之，于春紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330006）

弱視是在視覺發(fā)育期，由于單眼出現(xiàn)斜視、高度屈光不正、屈光參差、以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于或雙眼視力相差2行以上者，均列為弱視[1]。弱視按病因劃分有以下幾種：形覺剝奪性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正弱視、斜視性弱視，其中先天性上瞼下垂是兒童形覺剝奪弱視常見的病因。光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)是近年迅速發(fā)展起來的一種成像技術(shù)，它利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測生物組織不同深度層面對入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號，通過掃描，可得到生物組織二維或三維結(jié)構(gòu)圖像，具有無創(chuàng)、非接觸的特點，對視網(wǎng)膜靈敏度、分辨率高[2]。本研究擬利用OCT比較先天性上瞼下垂導(dǎo)致的剝奪性弱視患者治療前后的黃斑中心區(qū)及黃斑周圍視網(wǎng)膜厚度的差別，探討剝奪性弱視的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2020年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒眼科就診的單眼先天性上瞼下垂導(dǎo)至的剝奪性弱視患者30例做為實驗組，其中男16例，女14例，年齡3～8歲；弱視眼屈光度等效球徑+2.00～-0.50 DS，散光度＜1.50 D；矯正視力均0.8。對照組30例，視力1.0及以上，屈光度等效球徑+0.50～-0.50 DS，散光度0.50 D。先天性上瞼下垂患者經(jīng)檢查評估均有手術(shù)指征，均行上瞼下垂矯正手術(shù)，術(shù)后行弱視治療綜合訓(xùn)練，包括配鏡、遮蓋、精細(xì)作業(yè)、光刷等治療，治療6個月后進行OCT檢查。所有實驗組和對照組患者均進行眼前節(jié)、眼后段檢查，排外角膜病、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等其它眼病。經(jīng)1%阿托品眼膏散瞳檢影，測定屈光度數(shù)以及矯正視力。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Spectralis OCT(德國海德堡公司)進行測量，檢查前清潔并消毒儀器頭托架、頦托架和鏡頭。檢查時患者取坐位，下頜置于頜架上，病人的前額觸及前額托架，調(diào)整至眼睛與頭托架柱上的紅色標(biāo)記齊平，內(nèi)注視。眼睛是未散瞳狀態(tài)，檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(Macular Retinal Thickness，MRT)的模式采用“Fast Macular Thickness Map”，中心為黃斑中心凹，深度為300 m，1、3、6 mm做為直徑，掃描以6條放射狀線性形式，相鄰線之間的夾角30°。每眼掃描參數(shù)相同，測量結(jié)果由儀器自帶分析軟件進分析。分區(qū)：黃斑部以黃斑中心凹為中心，分別以直徑為1 mm、3 mm、6 mm畫同心圓，對應(yīng)的分區(qū)依次為中央?yún)^(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)，經(jīng)過同心圓的中點，做2條相互垂直的放射線，將內(nèi)、外環(huán)分為4個象限，為顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件，以（±s）來表示計量資料。弱視眼治療前后及正常眼黃斑中心厚度及黃斑各分區(qū)厚度，經(jīng)正態(tài)性檢驗顯示為近似正態(tài)分布。弱視眼與對照組的正常眼之間、弱視眼在治療前后的比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 黃斑中心區(qū)及黃斑周圍區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼與正常眼之間的的比較 弱視眼黃斑中心區(qū)平均厚度為(165.06±11.12)μm，正常眼黃斑中心區(qū)平均厚度為(156.31±8.46)μm。黃斑中心區(qū)厚度在弱視眼與對照組的正常眼之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在內(nèi)、外環(huán)的顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方，二者之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較 弱視眼治療后視網(wǎng)膜厚度在黃斑中心區(qū)為157.35±9.61μm，比治療前變薄，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而弱視眼治療后，黃斑視網(wǎng)膜厚度在內(nèi)環(huán)和外環(huán)的顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方都沒有明顯改變，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

弱視是在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)兒童的常見眼病，有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)弱視的全球患病率約為1%~44%［3］，既往的觀念認(rèn)為弱視患者并無眼球的器質(zhì)性改變，有動物和人體研究表明，弱視的產(chǎn)生過程涉及視覺通路的各層水平，例如廣泛的視覺皮層、外側(cè)膝狀核和視網(wǎng)膜［4－5］。隨著科學(xué)的進步，當(dāng)今醫(yī)學(xué)成像技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)中起著重要的作用，如光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)，可進行活體眼組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性斷層成像，廣泛用于眼內(nèi)疾病尤其是視網(wǎng)膜疾病的診斷。隨著人們對弱視患者的眼部結(jié)構(gòu)不斷更深層次的研究，發(fā)現(xiàn)弱視患者的眼部結(jié)構(gòu)與正常人相比有差異，目前還沒有得到完全統(tǒng)一的看法，但這也啟發(fā)我們對弱視的發(fā)病機制做進一步的研究。多層次、多方面研究弱視的發(fā)病機制，電生理水平、分子水平、影像學(xué)方面均有顯著進展。OCT做為一種成像技術(shù)，檢測結(jié)果與活體組織學(xué)檢測RNFL厚度的結(jié)果存在顯著的相關(guān)性[6]，吳楊楊等對單眼屈光參差性弱視患者的OCT檢查進行meta分析，認(rèn)為屈光參差性弱視黃斑區(qū)及視盤周圍RNFL厚度高于對側(cè)非弱視眼，且弱視主要引起黃斑中心凹1 mm區(qū)域內(nèi)厚度增加[7]，有研究認(rèn)為，形覺剝奪性弱視眼中細(xì)微或未被發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜異常也可能導(dǎo)致視力損害[4]。金梅等研究認(rèn)為，近視患者在黃斑外環(huán)的顳側(cè)、上方的視網(wǎng)膜厚度與屈光度有關(guān)，屈光度高，則網(wǎng)膜更薄弱[8]。

表1 黃斑中心區(qū)及黃斑周圍區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼與對照組之間的比較（±s，μm）

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表2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較（±s，μm）

表2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較（±s，μm）

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本研究把先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視患者做為實驗組，進行黃斑區(qū)視網(wǎng)膜OCT檢測，發(fā)現(xiàn)實驗組的黃斑中心區(qū)厚度比對照組厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與黃斑發(fā)育的特殊性相關(guān)聯(lián)。三個月齡的胚胎，黃斑區(qū)及后極部的視網(wǎng)膜發(fā)育同步，隨月齡增大，黃斑部視網(wǎng)膜的發(fā)育減慢，6個月齡的胚胎，黃斑部的視網(wǎng)膜較周邊厚，七、八個月齡的胚胎，黃斑部的視網(wǎng)膜開始一直變薄，直到出生四個月時才基本發(fā)育完全[9]。嬰兒出生早期，受視覺刺激不充分，黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜變薄的速度減慢，跟正常眼比較更厚。Yoon等[10]利用OCT技術(shù)檢測，認(rèn)為弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度，與正常眼比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Botabekova等[11]利用OCT，對兒童弱視按不同類型分組檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼的視網(wǎng)膜中心區(qū)從OCT檢查來看，有結(jié)構(gòu)改變，這對于單眼弱視的患者改變更顯著。劉雙珍等[12]對遠(yuǎn)視性弱視患者，通過視網(wǎng)膜厚度分析儀檢查，發(fā)現(xiàn)其黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度明顯高于正常眼。本研究利用OCT對先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視進行測量，結(jié)果同樣顯示，弱視眼黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度高于正常眼。

虞林麗等[13]對遠(yuǎn)視性弱視眼行視網(wǎng)膜厚度分析儀檢查，認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度在不同程度的弱視眼之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測弱視的程度與視網(wǎng)膜的發(fā)育障礙程度無明顯相關(guān)性。早期因弱視眼視網(wǎng)膜的發(fā)育障礙，導(dǎo)致不能得到正常的視刺激，從而弱視眼在大腦相應(yīng)的神經(jīng)元發(fā)生萎縮[14]，弱視眼的弱視程度與神經(jīng)元的萎縮程度相關(guān)。弱視類型不同，發(fā)病機制也不同。有研究者認(rèn)為，弱視在丘腦外側(cè)膝狀體、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、視網(wǎng)膜方面都有異常[15]。本文研究先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的變化，發(fā)現(xiàn)其黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜增厚，而黃斑周圍視網(wǎng)膜無明顯變化，與前人對其它類型弱視的研究結(jié)果基本一致，本文未按弱視程度分組討論，今后可以拓展這方面的研究。