庾勝，魚曉銘

（常熟市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215500）

重癥肺炎是臨床的常見疾病，患者多病情進(jìn)展迅速、發(fā)病急促，患者的病死率居高不下，屬于病原體感染術(shù)導(dǎo)致的危急重癥，且多伴隨多種并發(fā)癥現(xiàn)象，心力衰竭為最常見的一種[1]。重癥肺炎多發(fā)生于小兒或老年患者群體中，據(jù)報(bào)道因小兒呼吸道結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全以及免疫系統(tǒng)不完善等原因，一旦小兒呼吸道發(fā)生感染，肺炎發(fā)生率較高且進(jìn)一步引發(fā)小兒通氣功能和肺部換氣出現(xiàn)異常。而對于老年群體來說，由于患者自身機(jī)體免疫功能降低，容易受到病原體侵襲，誘發(fā)重癥肺炎，影響患者生命安全[2]。當(dāng)前臨床上對于重癥肺炎合并心力衰竭患者多選擇米力農(nóng)作為主要治療藥物，該藥物可通過抑制磷酸二酯酶，進(jìn)而改善心肌代謝，增加心肌收縮力，從而有效治療心力衰竭現(xiàn)象[3]。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用米力農(nóng)治療的患者可出現(xiàn)低血壓、心律失常等不良反應(yīng)，增加患者身體負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，應(yīng)用左西孟旦對于再灌注損傷和心肌缺血具有保護(hù)作用，從而明顯改善心功能。因此，為了提升重癥肺炎合并米力衰竭患者的治療效果，提升心功能，本研究探討力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦在重癥肺炎合并心力衰竭中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常熟市第二人民醫(yī)院2018年1月到2021年12月收治的60例重癥肺炎合并心力衰竭患者作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法，依照1∶1的比例隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出現(xiàn)心力衰竭[5]；所有患者均伴有紫紺、三凹征、尿量減少、煩躁不安、心率加快、咳嗽等癥狀，肺部聽診出現(xiàn)肺啰音，胸部陰影伴隨肺不張、肺氣腫或肺部斑片狀陰影、心影擴(kuò)大等癥狀；患者知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；既往患有肺纖維化、肺結(jié)核、嚴(yán)重肝病等疾病者；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；伴有精神類疾??；存在其他感染性癥狀。

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料

1.2 方法 兩組患者均給予維持營養(yǎng)支持、止咳、水電解質(zhì)平衡、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、抗炎等對癥支持治療。其治療醫(yī)師、藥物選擇、操作方式及護(hù)理等均在雙盲的前提下進(jìn)行，降低研究藥物以外因素對研究數(shù)據(jù)的影響。對照組：在上述治療基礎(chǔ)上，使用米力農(nóng)（生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H10970052），每次20 mg，每日1次，將其與5%50mL葡萄糖注射液混合之后，應(yīng)用微量泵以4 mL/h的速度進(jìn)行靜脈泵注，以7 d為1療程，共治療2療程。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，增加左西孟旦注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都圣諾生物制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20110104），每次12.5 mg，每日1次，將其與5%50 mL葡萄糖注射液混合之后，應(yīng)用微量泵以30 mL/h的速度進(jìn)行靜脈泵注，10 min后改為2 mL/h泵注，給藥1次，區(qū)域時(shí)間均泵注葡萄糖注射液。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）觀察并記錄兩組患者喘息消失時(shí)間、心力衰竭控制時(shí)間、總住院時(shí)間和肺啰音消失時(shí)間；（2）觀察并記錄兩組患者氣喘、呼吸困難、哮鳴音、肺部濕啰音等癥狀緩解時(shí)間；記錄兩組治療前和治療7、14 d后人腦利鈉肽（BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、呼吸頻率 （RR）、血樣飽和度 （SaO2）、氧氣分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）表達(dá)水平；（3）觀察并記錄兩組患者在用藥過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者肺部啰音、煩躁、氣促等癥狀消失，心律基本恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)達(dá)到Ⅱ級以上；有效：患者肺部啰音、煩躁、氣促等癥狀明顯減輕，心功能恢復(fù)為Ⅰ級以上；無效：患者臨床癥狀、心功能、體征無明顯改善，甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 23.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果對比 觀察組顯效人數(shù)15例、有效人數(shù)13例，無效人數(shù)2例，總有效率93.33%，對照組治療顯效人數(shù)12例、有效人數(shù)8例、無效人數(shù)10例，總有效率66.67%，觀察組較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床治療效果對比[n（%）]

2.2 臨床癥狀緩解時(shí)間對比 兩組患者肺啰音消失時(shí)間對比無差異（P＞0.05），觀察組心力衰竭控制時(shí)間、喘息消失時(shí)間、總住院時(shí)間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床癥狀緩解時(shí)間對比(±s)

表3 臨床癥狀緩解時(shí)間對比(±s)

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2.3 不同時(shí)間臨床指標(biāo)對比 兩組患者治療前BNP、RR、PaO2、LVEF、SaO2、PaCO2對 比 無 明 顯 差異（P＞0.05），治療7 d和14 d后兩組患者BNP、RR、PaO2均降低，觀察組低于對照組，LVEF、SaO2、PaCO2均升高，且觀察組較對照組高（P＜0.05），見表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對比分析 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

重癥肺炎具有起病急、危急重癥伴發(fā)等臨床特征。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎合并心力衰竭多發(fā)生重癥肺炎導(dǎo)致的肺部組織換氣障礙，進(jìn)而造成組織進(jìn)行性缺氧，從而誘發(fā)患者出現(xiàn)兒茶酚胺異常分泌，交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致肺部微循環(huán)高壓，增加心臟負(fù)荷，最終造成心力衰竭[6]。另外，重癥肺炎病原體自身及其分泌的毒素也會對患者的心肌造成一定損害，誘發(fā)機(jī)體防御系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)過度激活，釋放大量炎癥因子，最終形成多器官功能衰竭。當(dāng)前臨床上對于重癥肺炎合并心力衰竭多以維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、止咳、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、抗炎等對癥支持治療為主，能夠在一定程度上緩解患者臨床癥狀[7]。另外，對于一部分具有機(jī)械通氣指征和腎功能損傷的患者采取連續(xù)性血液凈化治療，均能夠在一定程度上降低患者病死率。然而臨床上對于一些不具備連續(xù)性血液凈化治療的患者，藥物應(yīng)用研究較少，多使用米力農(nóng)來改善患者心肌損傷現(xiàn)象，治療效果有限[8]。隨著臨床藥物研究深入，左西孟旦作為一種新型鈣離子增敏劑逐漸被應(yīng)用到臨床治療中，它屬于心功能保護(hù)劑的一種，能夠滿足于臨床上多種心力衰竭的治療[9]。因此，本研究探索將米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦應(yīng)用于重癥肺炎合并心力衰竭的治療中，希望能夠?yàn)榕R床提供參考意見。

表4 不同時(shí)間臨床指標(biāo)對比(±s)

表4 不同時(shí)間臨床指標(biāo)對比(±s)

注：*表示同組間與治療前相比P＜0.05，#表示同組間與治療14 d后相比P＜0.05。

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表5 不良反應(yīng)發(fā)生率對比分析[n（%）]

本研究結(jié)果表明，觀察組顯效人數(shù)15例、有效人數(shù)13例，無效人數(shù)2例，總有效率93.33%，對照組治療顯效人數(shù)12例、有效人數(shù)8例、無效人數(shù)10例，總有效率66.67%，觀察組高于對照組；兩組患者肺啰音消失時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組心力衰竭控制時(shí)間、喘息消失時(shí)間、總住院時(shí)間明顯低于對照組。由此證明，應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦能夠提升患者治療效果，有效減輕患者臨床癥狀。這是因?yàn)?，米力農(nóng)對磷酸二酯酶具有抑制作用，進(jìn)而提升血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷濃度以及心肌酶活性，最終提升細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，提升心排血量和心肌收縮力[10-11]。在米力農(nóng)基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦可選擇性與心肌鈣蛋白末端結(jié)合，進(jìn)而穩(wěn)定心肌細(xì)胞收縮必要的收縮蛋白纖維空間節(jié)后，增加收縮蛋白敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力[12]。因此，米力農(nóng)與左西孟旦聯(lián)合后能夠進(jìn)一步減輕患者喘息、心力衰竭癥狀，提升心功能，縮短住院時(shí)間，更有利于患者治療效果提升。劉崇韜等研究發(fā)現(xiàn)[13]，對重癥頑固性心衰患者應(yīng)用左西孟旦與米力農(nóng)治療能夠提升患者治療效果，減輕臨床癥狀，與本研究結(jié)果相符。

兩組患者治療前BNP、RR、PaO2、LVEF、SaO2、PaCO2對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療7 d和14 d后兩組患者BNP、RR、PaO2均降低，觀察組低于對照組，LVEF、SaO2、PaCO2均升高，且觀察組高于對照組。陳元椿等研究發(fā)現(xiàn)[14]，應(yīng)用左西孟旦、米力農(nóng)對AHF患者進(jìn)行治療能夠提升患者心功能，進(jìn)而改善血清NT-proBNP水平，與本研究結(jié)果相符。這是因?yàn)椋珺NP、RR、PaO2、LVEF、SaO2、PaCO2是臨床上常用的心肺功能評價(jià)指標(biāo)。觀察組患者臨床相關(guān)指標(biāo)較對照組優(yōu)，也說明了應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦治療能夠進(jìn)一步提升患者心功能；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比無差異。由此證明，應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦治療安全性較高。這是因?yàn)?，頑固性心力衰竭時(shí)，通過加大PS可進(jìn)一步升高胸膜腔壓力，從而使得靜脈回心血量減少，減輕肺水腫，改善肺部供血[15]；同時(shí)，左西孟旦、米力農(nóng)的應(yīng)用可舒張支氣管，增加膈肌移動度，增強(qiáng)吸氣肌的收縮力，提升氣體交換能力，調(diào)節(jié)通氣血流比例，改善患者肺通氣，進(jìn)一步提升患者肺通氣功能，有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，針對重癥肺炎合并心力衰竭的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦治療，能夠提升患者療效，縮短臨床癥狀緩解時(shí)間，進(jìn)一步提升患者心功能水平，值得臨床借鑒。