任學(xué)武 李金鵬

（江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院 上高 336400）

胃腸鏡檢查是胃腸道疾病診斷和篩查的重要手段之一，具有快速、可靠等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[1]。胃腸鏡檢查是在患者口腔放一個(gè)口墊，然后將直徑約1 cm的細(xì)長(zhǎng)管道由嘴伸入食道-胃-十二指腸，會(huì)造成明顯刺激，增加患者痛苦，不利于檢查的順利進(jìn)行，現(xiàn)階段多在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查。無(wú)痛胃腸鏡檢查所用的麻醉藥品需要具備快速、有效且安全的特點(diǎn)，丙泊酚是目前應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉劑，具有起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快等優(yōu)勢(shì)，但也存在使用劑量大、會(huì)造成呼吸循環(huán)抑制等缺點(diǎn)[2]。臨床常采用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼、舒芬太尼等，以減少丙泊酚用量，減少呼吸暫停、血壓下降等不良反應(yīng)的發(fā)生，并維持良好的麻醉效果[3]。但阿片類鎮(zhèn)痛藥物亦有不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等，臨床應(yīng)用受限[4]。鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡類似，劑量等于或低于其鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，具有極強(qiáng)的阿片受體拮抗作用，且呼吸作用程度低，無(wú)心血管不良反應(yīng)，可作為復(fù)合麻醉時(shí)誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥[5]。本研究探討鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月于上高縣人民醫(yī)院行無(wú)痛胃腸鏡檢查的66例患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組男17例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（38.15±7.34）歲；體質(zhì)量41～87 kg，平均體質(zhì)量（62.18±9.69）kg；無(wú)痛腸鏡16例，無(wú)痛胃腸鏡11例，無(wú)痛胃鏡6例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為22例、11例。觀察組男15例，女18例；年齡20～68歲，平均年齡（38.98±7.05）歲；體質(zhì)量43～90 kg，平均體質(zhì)量（61.56±9.32）kg；無(wú)痛腸鏡15例，無(wú)痛胃腸鏡13例，無(wú)痛胃鏡5例；ASA分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為24例、9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[2022醫(yī)院倫審（018）號(hào)]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備胃腸鏡檢查指征；年齡≥18歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；合并急性呼吸道感染；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并其他器官衰竭；伴有嚴(yán)重精神疾??；對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史。

1.3 麻醉方法 兩組檢查前均禁食禁飲8 h，入室后使用靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2.5 L/min。對(duì)照組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.1 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）1.5～2.0 mg/kg。觀察組給予鹽酸納布啡注射液（國(guó)藥準(zhǔn) 字H20130127）0.1～0.2 mg/kg，丙 泊 酚1.5～2.0 mg/kg誘導(dǎo)，靜脈注射。密切觀察患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，待睫毛反射消失，行胃腸鏡檢查。由同一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作檢查，部分患者檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或發(fā)生吞咽反射、嗆咳或體動(dòng)可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，若患者術(shù)中SPO2＜90%，則調(diào)整氧流量至5 L/min；若收縮壓＜90 mm Hg或下降幅度超過(guò)30%，給予鹽酸麻黃堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021986）肌肉注射5～10 mg；若HR＜50次/min，給予硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H62020560）肌肉注射0.5 mg。檢查結(jié)束前3～5 min停止吸氧，檢查結(jié)束后觀察2～3 h，待患者意識(shí)完全清醒、無(wú)不適主訴后，由家屬陪同離院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）生命體征指標(biāo)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征指標(biāo)，記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后2 min（T1）、檢查結(jié)束后睜眼（T2）時(shí)患者的RR、HR、SpO2、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）記錄并比較兩組檢查時(shí)間、檢查后蘇醒時(shí)間及檢查過(guò)程中丙泊酚用量。（3）疼痛評(píng)分：記錄患者檢查結(jié)束清醒時(shí)及清醒后15 min、30 min時(shí)的疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，0分代表完全無(wú)感覺(jué)，10分代表疼痛劇烈。（4）鎮(zhèn)靜評(píng)分：患者檢查結(jié)束清醒時(shí)及清醒后15 min、30 min時(shí)，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分：煩躁不安，身體緊張；2分：安靜合作，恢復(fù)檢查前狀態(tài)；3分：昏昏欲睡，但對(duì)指令有反應(yīng)，能保持清醒10 s以上；4分：輕度鎮(zhèn)靜，不能保持清醒10 s以上。（5）不良反應(yīng)：觀察并記錄患者檢查過(guò)程及檢查后30 min內(nèi)有無(wú)發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、不自主身體活動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量對(duì)比兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量對(duì)比（±s）

表1 兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量對(duì)比（±s）

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2.2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比 兩組檢查結(jié)束及清醒后15 min、30 min時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

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2.3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 兩組檢查結(jié)束及清醒后15 min、30 min時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，±s）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組生命體征指標(biāo)對(duì)比 兩組T0、T2時(shí)RR、HR、SpO2、MAP及T1時(shí)SpO2、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1時(shí)RR、HR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生命體征指標(biāo)對(duì)比（±s）

表5 兩組生命體征指標(biāo)對(duì)比（±s）

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3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡檢查逐漸應(yīng)用于消化道疾病的診斷和治療中，提高了消化道疾病的診療水平[8]。胃腸鏡檢查可檢查由口腔到十二指腸的疾病，便于直觀觀察病灶情況，提高病情判斷準(zhǔn)確性，并可為臨床治療的開(kāi)展提供可靠指導(dǎo)。但胃腸鏡檢查作為侵入性操作，會(huì)引起疼痛和不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)檢查造成不良影響。隨著舒適化醫(yī)療不斷深入人心，無(wú)痛胃腸鏡檢查越來(lái)越被患者所接受，可以緩解疼痛，預(yù)防及減輕應(yīng)激反應(yīng)[9]。

無(wú)痛胃腸鏡檢查是通過(guò)麻醉藥物的介入來(lái)減輕患者痛苦，對(duì)于麻醉藥物的選擇具有較高要求，既要保證檢查過(guò)程中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，又要滿足檢查后迅速恢復(fù)的要求[10]。丙泊酚是短效速效的麻醉藥物，可以緩解咽部刺激引起的惡心、咳嗽等不適，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查中效果良好[11]。但單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚存在鎮(zhèn)痛不足、藥量越大對(duì)呼吸抑制作用越強(qiáng)的缺點(diǎn)，需要與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，以提高麻醉效果。舒芬太尼為特異性阿片受體激動(dòng)劑，比芬太尼有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛與丙泊酚聯(lián)用可快速、有效達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生明顯的劑量相關(guān)性呼吸抑制，偶爾可出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)期的呼吸再抑制[12]。阿片類受體可分為κ、μ、δ、σ四種，均具有鎮(zhèn)痛作用，其中μ、δ受體具有明顯的呼吸抑制作用。舒芬太尼主要是通過(guò)激動(dòng)中樞μ受體，產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制，從而引起機(jī)體對(duì)CO2敏感性下降，導(dǎo)致RR減慢、SpO2下降[13]。鹽酸納布啡作為半合成阿片類受體激動(dòng)/拮抗劑，是通過(guò)激動(dòng)脊髓水平受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，其安全性明顯優(yōu)于嗎啡。本研究觀察組T1時(shí)RR、HR高于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡中能減少對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。鹽酸納布啡可與κ、μ、δ受體結(jié)合，對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用，達(dá)到中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)μ受體呈拮抗作用，作用于G蛋白，而不影響呼吸循環(huán)。本品具有封頂效應(yīng)，使用劑量達(dá)30 mg/70 kg時(shí)，即使增加劑量，也不會(huì)加重呼吸抑制程度，安全性較高[14]。鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，由于其激動(dòng)κ受體可產(chǎn)生去“欣快作用”，故藥物成癮可能性低，適用于門診手術(shù)及清醒鎮(zhèn)痛，且對(duì)心血管影響較小，可減輕膈肌運(yùn)動(dòng)的抑制程度，降低惡心嘔吐、咳嗽等發(fā)生率[15]。鹽酸納布啡用藥后可在2～3 min內(nèi)起效，持續(xù)作用3～6 h。本研究中兩組患者檢查結(jié)束后睜眼時(shí)RR、HR均恢復(fù)至接近檢查前水平，表明鹽酸納布啡、舒芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚對(duì)呼吸循環(huán)的作用時(shí)間短暫，且檢查后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量比較無(wú)顯著差異，檢查結(jié)束及清醒后15 min、30 min時(shí)疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較均無(wú)顯著差異，提示鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚可以達(dá)到與阿片類鎮(zhèn)痛藥相近的麻醉效果，具有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，在無(wú)痛胃腸鏡檢查中采用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉可起到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全有效。