李旭婭

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院CT室 鄭州 450000）

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation,AF）簡(jiǎn)稱房顫，是臨床較為常見(jiàn)的一種心律失常，指在規(guī)則有序的心房電活動(dòng)被快速無(wú)序的顫動(dòng)波所取代后，出現(xiàn)的心房電活動(dòng)紊亂情況，通常以不規(guī)則且心率加快為主要表現(xiàn)[1]。在房顫發(fā)作時(shí)，患者的心房規(guī)律性收縮能力喪失，血流在緩慢狀態(tài)下可在左心房?jī)?nèi)生成血栓，若未及時(shí)干預(yù)，血栓脫落后會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)、分循環(huán)栓塞[2～3]。射頻消融術(shù)是房顫患者主要的治療手段，但對(duì)于伴有左心房血栓患者而言，治療過(guò)程中可能會(huì)增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，增加治療難度與風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，明確房顫患者左心房血栓的發(fā)生情況對(duì)改善治療結(jié)局、提高預(yù)后生活質(zhì)量具有重要意義。作為診斷左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Trans Esophageal Echocardiography,TEE）診斷效能高，但存在一定局限性，如操作相對(duì)復(fù)雜、操作有創(chuàng)性，導(dǎo)致患者配合度低，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[5～6]。多層螺旋CT（Multi-Sliecs Helieal CT,MSCT）是近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛的多層面圖像數(shù)據(jù)成像系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于常規(guī)單層CT檢查，不僅擴(kuò)大了臨床應(yīng)用的范圍，還具有較高的分辨率，對(duì)臨床病灶的檢查更為準(zhǔn)確[7～9]。目前，臨床已有諸多文獻(xiàn)對(duì)MSCT及超聲心動(dòng)圖房顫患者進(jìn)行鑒別診斷。本研究分析MSCT在房顫患者左心房血栓中的診斷價(jià)值，為臨床診斷方法的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2022年3月醫(yī)院收治的高度疑似房顫伴有左心房血栓患者120例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g44～78歲，平均年齡（56.81±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.6～28.6 kg/m2，平均BMI（25.43±2.62）kg/m2；疾病類型：持續(xù)性房顫23例，陣發(fā)性房顫97例；原發(fā)疾?。汗谛牟?1例，心肌病21例，高血壓性心臟病21例，先心病8例，風(fēng)濕性心臟病16例，肺動(dòng)脈栓塞13例；合并癥：糖尿病37例，高血壓28例，冠心病41例，高血脂22例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：20220524001）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診為房顫；符合超聲及MSCT檢查適應(yīng)證；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；重要臟器功能異常，如肝、腎等；碘對(duì)比劑過(guò)敏；精神功能障礙，無(wú)法配合檢查。

1.3 檢查方法 所有患者均接受MSCT、血管造影及TEE檢查。（1）MSCT：采用PHILIPS 256層Brilliance iCT進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流900 mAs，螺距0.3 mm，重建厚度為1 mm，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間為0.33 s，視野35 cm×35 cm，矩陣512×512，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至心臟膈肌面；經(jīng)肘正中靜脈注射60～80 ml碘帕醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053388），速率5.0 ml/s，采用20 ml生理鹽水沖洗；通過(guò)實(shí)時(shí)對(duì)比劑追蹤系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)層面選擇降主動(dòng)脈，將閾值設(shè)置為100 HU，自動(dòng)觸發(fā)掃描，完成掃描后行二次延遲掃描，延遲時(shí)間設(shè)置為25 s。（2）血管造影：于檢查前半小時(shí)行造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，口服25～50 mg美托洛爾，指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練；取仰臥位，舌下含硝酸甘油片，將高壓注射器及電極導(dǎo)聯(lián)相連接，使用電壓門(mén)控技術(shù)對(duì)單次呼吸末屏氣掃描，屏氣時(shí)間為10～15 s，掃描范圍自氣管隆嵴至心臟膈面。將碘帕醇經(jīng)肘靜脈注射60～80 ml，速率為4～5 ml/s，采用30 ml生理鹽水沖洗，行造影劑實(shí)時(shí)追蹤，至閾值后執(zhí)行冠脈造影掃描。（3）TEE：采用PHILIPS EPIQ彩色超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查，采用經(jīng)食管超聲探頭，頻率為2～7 MHz，超聲心動(dòng)圖選擇專用心臟探頭，頻率為2～5 MHz，對(duì)患者的左房前后徑、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左房上下徑及左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) MSCT診斷標(biāo)準(zhǔn)：充盈缺損區(qū)域、正常充盈的左房CT差值不低于100 HU；左房?jī)?nèi)對(duì)比劑充盈缺損；未見(jiàn)左房心肌結(jié)構(gòu)。血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：垂直方向的2個(gè)角度均有團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)；團(tuán)狀結(jié)構(gòu)邊界比較清楚；團(tuán)塊與左房的心肌結(jié)構(gòu)有差異。以MSCT與超聲心動(dòng)圖任一陽(yáng)性為聯(lián)合診斷陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。診斷結(jié)果、診斷效能等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用一致性Kappa檢驗(yàn)，以K值評(píng)價(jià)MSCT診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性；繪制接受者操作特征（ROC）曲線分析MSCT、血管造影及聯(lián)合對(duì)房顫患者左心房血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 以TEE診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，120例房顫患者中診斷為左心房血栓的有43例（35.83%），陰性有77例（64.17%）。

2.2 MSCT診斷結(jié)果 MSCT診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.582。見(jiàn)表1。

表1 MSCT診斷結(jié)果（例）

2.3 血管造影診斷結(jié)果 血管造影診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.508。見(jiàn)表2。

表2 血管造影診斷結(jié)果（例）

2.4 聯(lián)合診斷結(jié)果 聯(lián)合診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.875。見(jiàn)表3。

2.5 診斷效能對(duì)比 聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度最高，其次為MSCT、血管造影（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 診斷效能對(duì)比[%（例/例）]

2.6 MSCT、血管造影及聯(lián)合對(duì)左心房血栓的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，MSCT、血管造影及聯(lián)合對(duì)房顫患者左心房血栓的AUC分別為0.803（95%CI：0.718～0.889）、0.762（95%CI：0.669～0.855）、0.944（95%CI：0.896～0.993）。見(jiàn)表5、圖1～圖3。

表5 MSCT、血管造影及聯(lián)合在房顫患者左心房血栓的診斷價(jià)值分析

圖1 MSCT診斷房顫患者左心房血栓的ROC曲線圖

圖2 血管造影診斷房顫患者左心房血栓的ROC曲線圖

圖3 聯(lián)合診斷房顫患者左心房血栓的ROC曲線圖

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，房顫在我國(guó)整體人群中的患病率為0.7%，隨著我國(guó)老齡化發(fā)展加劇，房顫患病率也隨之增加，近11年來(lái)的患病率增加近20倍[10]。房顫大多與器質(zhì)性心臟病的發(fā)生關(guān)系密切，如心肌病、冠心病、高血壓性心臟病等。此外，甲狀腺功能亢進(jìn)、肺感染等也可引起房顫的發(fā)生。房顫患者在發(fā)病后，由于心房無(wú)法進(jìn)行正常有效的收縮，可導(dǎo)致血液無(wú)法充盈心室，并對(duì)心臟的正常輸血量造成影響，當(dāng)血液淤積在左心房后極易形成血栓，增加了外周動(dòng)脈栓塞及腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者有近90%左右的血栓發(fā)生在左心房部位，其中以左心耳最多[12]。因此，盡早明確診斷房顫患者的左心房血栓，有助于預(yù)防并發(fā)癥，為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及是否需要做抗凝處理提供重要參考。

目前，TEE已被臨床認(rèn)為是診斷房顫患者左心房血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方式屬于有創(chuàng)檢查，部分患者無(wú)法耐受。MSCT具有心電門(mén)控技術(shù)，可對(duì)患者的心房、心室結(jié)構(gòu)進(jìn)行多時(shí)相重建，可獲得清晰圖像，為臨床檢出左心房血栓提供重要篩查依據(jù)[13]。此外，MSCT檢查可通過(guò)多平面探頭全方位對(duì)左心房、左心耳進(jìn)行實(shí)時(shí)掃描，可區(qū)分血栓的形成與自發(fā)顯影狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，以TEE診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，120例房顫患者中診斷為左心房血栓的有43例，陰性有77例；分析MSCT、血管造影及聯(lián)合診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分別為0.582、0.508、0.875，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度最高，其次為MSCT、血管造影。結(jié)果提示MSCT在左心房血栓房顫患者有一定的診斷價(jià)值，但通過(guò)聯(lián)合血管造影可提高診斷效能。分析原因可能是MSCT不僅具有掃描范圍廣、分辨率高的優(yōu)勢(shì)，還有助于清晰呈現(xiàn)左心房、左心耳的形態(tài)與大小、心臟血流、肺靜脈形態(tài)分支等影像學(xué)信息；此外，MSCT可同時(shí)獲得多層面圖像的數(shù)據(jù)，在保證數(shù)據(jù)采集的同時(shí)縮短掃描時(shí)間；通過(guò)圖像重建，可獲得較高的時(shí)間及空間分辨率圖像，將傳統(tǒng)CT掃描時(shí)患者呼吸產(chǎn)生的偽影影響降低至最小，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)[14]。此外，MSCT常用的掃描方案為實(shí)時(shí)對(duì)比劑追蹤法，通過(guò)設(shè)定CT閾值可進(jìn)行自動(dòng)掃描，且對(duì)比劑的注射速率相對(duì)較高，但左心房易出現(xiàn)對(duì)比劑湍流而導(dǎo)致無(wú)法充分充盈左心房。但經(jīng)MSCT延遲二次掃描的方式，在保證左心房不存在血栓基礎(chǔ)上可充分充盈左心房，提高了左心房?jī)?nèi)血栓的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。陳艷紅等[15]學(xué)者通過(guò)256層MSCT檢測(cè)持續(xù)性房顫患者左心房血栓的優(yōu)化掃描方案研究發(fā)現(xiàn)，二次延遲掃描的MSCT掃描方案可提高房顫患者左心房血栓的檢出率，提示MSCT在左心房血栓中具有一定的診斷價(jià)值。血管造影也屬于無(wú)償影像學(xué)檢查方式，具有掃描時(shí)間短且輻射量少的特點(diǎn)，在注入造影劑后可通過(guò)后期處理方式（最大密度投影、曲面重建、容積重建等）對(duì)左心房?jī)?nèi)的組織結(jié)構(gòu)變化等進(jìn)行觀察，從而精準(zhǔn)評(píng)估左心房血栓形成情況。

進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線顯示，MSCT、血管造影及聯(lián)合對(duì)房顫患者左心房血栓的AUC分別為0.803（95%CI：0.718～0.889）、0.762（95%CI：0.669～0.855）、0.944（95%CI：0.896～0.993）。冉兵等[16]學(xué)者通過(guò)對(duì)100例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者臨床資料的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖、CT血管造影及二者聯(lián)合診斷的ROC曲線下AUC分別為0.788、0.795及0.816，與本研究結(jié)果近似，均提示MSCT聯(lián)合血管造影可作為左心房血栓房顫患者的另一種可行檢測(cè)手段。但本研究尚存在一些不足：（1）病例來(lái)源單一；（2）未對(duì)左心室、左心耳的流速、大小CT值等參數(shù)進(jìn)行評(píng)估；（3）樣本量較少；（4）TEE作為金標(biāo)準(zhǔn)受到主觀操作技術(shù)水平及診斷經(jīng)驗(yàn)的影響性較大。故后期需更大樣本和進(jìn)一步觀察，以論證本研究結(jié)論。

綜上所述，MSCT在診斷房顫患者左心房血栓中具有一定的診斷價(jià)值，但通過(guò)聯(lián)合血管造影可提高診斷效能，可作為臨床輔助診斷手段。