王麗

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 河南南陽 473000）

產(chǎn)后出血是分娩期較常見的一種嚴(yán)重性并發(fā)癥，臨床發(fā)病率為2%～5%，發(fā)病原因包括宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血最為常見，具有病情兇險、進(jìn)展速度快等特點。如果未及時有效止血，可能會引發(fā)失血性休克及多臟器功能缺血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[1～2]。米索前列醇是近年來臨床治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的常用藥，可通過增強(qiáng)宮縮節(jié)律，促進(jìn)血竇閉合，從而發(fā)揮止血作用，但單用該藥治療時，仍有部分產(chǎn)婦的止血效果不盡如人意[3～4]。雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎屬于一種機(jī)械性止血措施，可通過對雙側(cè)子宮動脈上行支進(jìn)行結(jié)扎，從而有效阻斷上行支血流，達(dá)到控制產(chǎn)后出血的目的[5～6]。本研究對宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者展開對照研究，旨在為臨床防治產(chǎn)后出血提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月我院收治的50例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，每組25例。研究組中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；年齡22～41歲，平均（28.37±5.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29 kg/m2，平均（26.45±2.13）kg/m2；孕周35～41周，平均（37.83±2.17）周；妊娠次數(shù)1～4次，平均（2.33±0.68）次；分娩次數(shù)0～2次，平均（1.14±0.40）次。對照組中初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；年齡21～41歲，平均（28.42±4.70）歲；BMI 22～30 kg/m2，平均（26.49±1.95）kg/m2；孕周34～41周，平均（37.79±2.03）周；妊娠次數(shù)1～4次，平均（2.31±0.63）次；分娩次數(shù)0～2次，平均（1.16±0.36）次。兩組一般資料（產(chǎn)婦類型、年齡、BMI、孕周、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)）相比，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[7]中與宮縮乏力性產(chǎn)后出血有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后出血量超過500 ml；單胎妊娠；對相關(guān)藥物無過敏反應(yīng)；未合并凝血功能障礙；知情自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有精神或意識障礙者；治療依從性欠佳者；產(chǎn)前合并嚴(yán)重性貧血者；存在盆腔感染或是胎盤殘留者；存在惡性心律失常者。

1.3 治療方法 所有患者分娩完成后靜脈滴注縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H43020207）10 IU治療。同時，對照組給予米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20094136）治療，單次口服0.4 mg，同時從恥骨下方將子宮托起，保證宮體高于盆腔，并對子宮加以適當(dāng)按摩。研究組在對照組基礎(chǔ)上行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療：硬膜外麻醉，術(shù)中為了避免操作性損傷，使用專用紗布墊以保護(hù)腹內(nèi)腸管。手術(shù)操作時，先對右側(cè)子宮動脈上行支進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎前需明確子宮動脈搏動位置，專用針帶線順著子宮右側(cè)宮壁從前到后對子宮肌層進(jìn)行穿刺，最后于圓韌帶內(nèi)側(cè)出針，為防止對輸尿管造成損傷，與子宮側(cè)緣相距2～3 cm，并嚴(yán)格按照單次縫合結(jié)扎原則；左側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎方法同上。如果子宮切口發(fā)生延裂，需對延裂側(cè)給予縫合結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo) （1）止血效果：根據(jù)治療后30 min陰道出血量進(jìn)行止血效果評價，陰道出血量≤100 ml為顯效；陰道出血量100～200 ml為有效；陰道出血量＞200 ml為無效，以顯效率、有效率之和計止血總有效率。（2）產(chǎn)后出血量：對比兩組產(chǎn)后2 h、24 h出血量。（3）前列腺素指標(biāo)：產(chǎn)后24 h時，通過采集兩組外周靜脈血獲取血清，以化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定前列腺素E2（PGE2）、前列腺素F2α（PGF2α）。（4）血流動力學(xué)指標(biāo)：治療前后，通過心電監(jiān)測儀監(jiān)測兩組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及呼吸頻率（RR）。（5）卵巢儲備功能指標(biāo)：治療前、治療后3個月時，通過采集兩組空腹靜脈血獲取血清，電化學(xué)發(fā)光法測定血清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（產(chǎn)后出血量、前列腺素指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)、卵巢儲備功能指標(biāo)）以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（止血效果）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 研究組止血總有效率（96.00%）較對照組（84.00%）高，但差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較[例（%）]

2.2 產(chǎn)后出血量 研究組產(chǎn)后2 h、24 h出血量較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量比較（ml，±s）

表2 兩組產(chǎn)后出血量比較（ml，±s）

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2.3 前列腺素指標(biāo) 研究組產(chǎn)后24 h血清PGE2、PGF2α水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后24 h前列腺素指標(biāo)比較（μg/L，±s）

表3 兩組產(chǎn)后24 h前列腺素指標(biāo)比較（μg/L，±s）

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2.4 血流動力學(xué)指標(biāo) 治療后，對照組SBP、DBP、HR及RR較治療前高，且高于研究組（P＜0.05）；研究組治療前后SBP、DBP、HR及RR相比，差異不顯著（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：和本組治療前比，*P＜0.05。

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2.5 卵巢儲備功能指標(biāo) 治療后3個月時，兩組血清E2水平較治療前高，且研究組較對照組高，而LH、FSH水平較治療前低，且研究組較對照組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)比較（±s）

注：和本組治療前比，*P＜0.05。

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3 討論

產(chǎn)后出血是近年來造成我國產(chǎn)婦死亡的首要原因，尤其是偏遠(yuǎn)落后地區(qū)更為突出，以宮縮乏力性產(chǎn)后出血最為多見[8]。目前，臨床常用縮宮素、米索前列醇等藥物防治產(chǎn)后出血，其中米索前列醇不僅可有效刺激宮頸纖維細(xì)胞，避免宮縮乏力的發(fā)生，還可提高彈性蛋白酶、膠原酶等裂解速度，從而促進(jìn)子宮節(jié)律性收縮，有助于降低產(chǎn)后出血量；同時，口服用藥還具有操作方便、吸收率高等特點[9～10]。相關(guān)報道證實，服用米索前列醇片后2 min左右，便可通過血液檢測出，15 min后血藥濃度即可達(dá)峰值[11]。但也有相關(guān)研究指出，單用米索前列醇的止血效果仍有很大提升空間[12～13]。因此，如何更有效地改善宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的止血效果成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重要內(nèi)容之一。

近年來，臨床對于藥物保守治療效果不理想的宮縮乏力性產(chǎn)后出血常行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，該術(shù)式可通過對患者子宮弓形動脈進(jìn)行結(jié)扎，實現(xiàn)快速有效止血，具有操作便捷、創(chuàng)傷輕、止血效率高等特點；同時，術(shù)中使用的可吸收縫線可于一定時間內(nèi)維持子宮內(nèi)在張力，更有效地改善止血效果[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后2 h、24 h出血量較對照組低（P＜0.05）；研究組止血總有效率（96.00%）高于對照組（84.00%），但差異不顯著（P＞0.05），兩組止血總有效率差異不顯著可能與樣本數(shù)量偏少有關(guān)。趙立武[15]研究指出，對產(chǎn)后出血患者在米索前列醇基礎(chǔ)上行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療的止血效果較為理想，與本研究結(jié)果趨同。提示在米索前列醇基礎(chǔ)上行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎有助于改善宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的止血效果。

血清PGE2、PGF2α均為人體內(nèi)重要的細(xì)胞生長及調(diào)節(jié)因子，二者均可促進(jìn)宮縮，從而發(fā)揮壓迫血管止血的生物學(xué)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后24 h血清PGE2、PGF2α水平較對照組高，提示雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎可有效提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的血清PGE2、PGF2α水平，從而發(fā)揮促進(jìn)宮縮及止血的作用。臨床發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血容易造成患者血流動力學(xué)急性改變，如果未及時給予有效糾正，可能會導(dǎo)致患者休克、多臟器功能衰竭甚至死亡[17]。SBP、DBP、HR及RR均為臨床監(jiān)測患者血流動力學(xué)的常用指標(biāo)，其數(shù)值變化可在一定程度上反映患者的血流動力學(xué)改變。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組SBP、DBP、HR及RR較治療前高，且高于研究組；研究組治療前后SBP、DBP、HR及RR相比，差異不顯著，提示雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎可有效穩(wěn)定宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。分析其原因可能與該術(shù)式有效減少了患者產(chǎn)后出血量有關(guān)。臨床還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血發(fā)生后，受機(jī)體低血容量影響，患者大腦常出現(xiàn)缺氧缺血癥狀，造成腦下垂體前葉出現(xiàn)缺血性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦促性腺激素釋放激素功能失調(diào)，影響患者卵巢儲備功能，主要表現(xiàn)為血清E2水平下降，血清LH、FSH水平上升，對于患者術(shù)后月經(jīng)、卵巢儲備功能等影響極為不利[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月時，研究組血清E2水平較對照組高，而LH、FSH水平較對照組低（P＜0.05），這提示雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎可有效改善宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的卵巢儲備功能，有助于提高其術(shù)后再生育能力。

綜上所述，對宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療的止血效果顯著，可有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)狀態(tài)，改善其卵巢儲備功能。