康樂燕

（廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉一科 中山 528400）

常規(guī)開胸術由于具有創(chuàng)傷大、疼痛明顯及術后恢復慢等缺點，不利于患者術后康復。全麻胸腔鏡肺部手術已成為近年來臨床治療多種肺部疾病的首選術式，術中借助胸腔鏡可有效防止對肋骨、肋間肌造成大面積牽拉，在很大程度上減輕了手術創(chuàng)傷和術后疼痛感[1～2]。雖優(yōu)勢明顯，但該術式的操作仍會造成一定程度的組織損傷及引起術后切口疼痛，導致患者機體產(chǎn)生應激反應，增加痛覺過敏的發(fā)生風險[3]。近年來，隨著臨床麻醉學的不斷發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯在臨床的應用日益廣泛，其可通過局部注射麻醉藥對周圍神經(jīng)傳導痛覺信號產(chǎn)生阻滯作用，達到減輕術后疼痛的目的[4～5]。胸椎旁神經(jīng)阻滯作為臨床常用局部神經(jīng)阻滯方法之一，其通過一次性給藥可對多根肋間神經(jīng)傳導痛覺信號進行同時阻斷，在胸腔鏡肺部手術中尤為適用[6～7]。本研究探討胸椎旁神經(jīng)阻滯對全麻胸腔鏡肺部手術患者應激反應、痛覺過敏的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市人民醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的300例胸腔鏡肺部手術患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組150例，男78例，女72例；年齡42～73歲，平均（58.10±9.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（23.35±3.12）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級137例。研究組150例，男81例，女69例；年齡41～76歲，平均（58.36±10.50）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.41±3.03）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級135例。兩組基線資料（性別、年齡、BMI、ASA分級）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[2020醫(yī)院倫審（000168）號]。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：滿足全麻胸腔鏡肺部手術指征；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；對本研究中所用麻醉藥無過敏反應；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：存在慢性疼痛史者；穿刺部位存在感染癥狀者；術前2 d內(nèi)接受過鎮(zhèn)痛治療者；存在胸部手術史者；合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全者。

1.3 麻醉方法 對照組在麻醉誘導前無須進行任何操作。研究組在麻醉誘導前進行胸椎旁神經(jīng)阻滯：首先保持健側臥位，將超聲探頭置于T4/T6棘突水平位置并與脊柱中線保持垂直狀態(tài)，適當調(diào)整探頭探查胸椎旁間隙，使用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021073）給予局部浸潤麻醉，以平面內(nèi)進針法將神經(jīng)封閉針順著肋間外入路引導至胸椎旁間隙，待回抽未見腦脊液、血液及氣體后，向患者T4～5、T6～7胸椎旁間隙內(nèi)各注射15 ml濃度0.33%的注射用羅哌卡因（國藥準字H20052666）。全麻方法：兩組患者入室后均創(chuàng)建靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。采用氣管插管全麻，且均由同組麻醉醫(yī)師給予麻醉誘導。通過充分給氧去氮處理后，對兩組患者依次靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準字H20031071）、1.5～2.5 mg/kg依托咪酯注射液（國藥準字H32022379）及2～4μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314）。如患者BIS低于80，靜脈注射1 mg/kg羅庫溴銨注射液（注冊證號H20140847）。手控通氣至氣道壓低于20 cm H2O且維持2 min左右，滿足插管條件時，在可視喉鏡輔助下經(jīng)口氣管插入支氣管導管并確定位置，雙肺隔離均滿意后，固定導管，并進行機械通氣：單肺、雙肺通氣VT分別為6～8、8～10 ml/kg，PETCO2控制在35～45 mm Hg。手術期間，兩組患者吸入2.0%吸入用七氟烷（國藥準字H20173156）（2 L/min）及持續(xù)靜脈泵注0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼注射液，將BIS控制在40～60，同時間斷性靜脈注射0.15 mg/kg羅庫溴銨以確保肌松。在麻醉過程中，如果患者平均動脈壓（MAP）下降＞20%，靜脈注射8～12 mg麻黃堿注射液（國藥準字H11020598），若有必要可適當提高補液速度；而如果患者MAP上升＞20%，靜脈注射12.5 mg鹽酸烏拉地爾注射液（注冊證號H20160363），若有必要可適當提高瑞芬太尼靜脈泵注速度或進一步加深麻醉；如果患者心率（HR）低于45次/min，需靜脈注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（國藥準字H44023850）。另外，術中將患者尿量控制在0.5 ml/（kg·h）以上，手術完成前0.5 h靜脈注射0.1μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172）以促進鎮(zhèn)痛。在縫皮時立即停用七氟烷，待縫皮完成后立即停用瑞芬太尼注射液。

1.4 觀察指標 （1）疼痛程度：分別于術后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h時采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）[8]對兩組疼痛程度進行評估，評分高即疼痛嚴重。（2）血清應激反應指標：分別于術前、術后3 d時抽取兩組肘靜脈血以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測兩組血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）疼痛介質(zhì)水平：以ELISA檢測兩組血清P物質(zhì)（SP）、緩激肽（BK）水平。（4）免疫功能指標：分別于麻醉前，術后即刻、24 h、48 h及72 h時，抽取兩組外周靜脈血5ml，使用流式細胞儀檢測兩組T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平，計算CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0軟件分析資料。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較 術后3 d時，兩組血清NE、Cor水平較術前升高，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前、術后3 d時應激反應指標比較（±s）

表1 兩組術前、術后3 d時應激反應指標比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組疼痛介質(zhì)水平比較 術后3 d時，兩組血清SP、BK水平較術前升高，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后3 d時疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組術前、術后3 d時疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組疼痛程度比較 術后30 min、2 h、6 h、12 h時，研究組NRS評分低于對照組（P＜0.05）；術后24 h、48 h時，兩組NRS評分相當（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時間點NRS評分比較（分，±s）

表3 兩組術后不同時間點NRS評分比較（分，±s）

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2.4 兩組免疫功能指標比較 術后即刻、24 h、48 h及72 h時，兩組外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較麻醉前降低，但術后24 h、48 h及72 h時，研究組外周血免疫功能指標CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點免疫功能指標比較（±s）

表4 兩組不同時間點免疫功能指標比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，#P＜0.05；與同時間點對照組比較，*P＜0.05。

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3 討論

全麻胸腔鏡肺部手術是現(xiàn)階段臨床治療多種肺部疾病的常用術式，與傳統(tǒng)開胸術對比，該術式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點，但由于胸腔鏡手術覆蓋了第4～9肋間，仍會引起局部疼痛，且持續(xù)性疼痛不利于患者身體康復[9]。近年來，隨著臨床麻醉學不斷發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯得到了廣泛性關注，其中胸椎旁神經(jīng)阻滯較為常用。臨床發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)是一種周圍神經(jīng)，對其進行阻滯可實現(xiàn)同時阻斷多根肋間神經(jīng)，緩解肋間神經(jīng)受刺激所引起的切口疼痛[10]。石軍等[11]研究指出，在胸腔鏡下肺癌根治術中應用胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于減少麻藥用量，改善鎮(zhèn)痛效果。本研究在全麻胸腔鏡肺部手術中應用胸椎旁神經(jīng)阻滯，結果顯示，術后30 min、2 h、6 h、12 h時，研究組NRS評分低于對照組，提示將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于全麻胸腔鏡肺部手術中有助于減輕患者術后疼痛。分析原因可能在于：胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅可在一定程度上降低術中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼的劑量，還可有效抑制患者外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導傷害性沖動，從而有效減輕中樞敏化及術后疼痛。

手術操作和術后切口疼痛均屬于強烈性應激源，易導致機體應激反應激活，從而造成相關激素合成及分泌改變[12～13]。NE主要來自腎上腺髓質(zhì)，其水平與交感神經(jīng)活性有一定關系，在血液循環(huán)系統(tǒng)中可發(fā)揮促進心肌做功及血管收縮等作用，進而促使患者血流動力學出現(xiàn)波動；Cor主要來自腎上腺皮質(zhì)，具有調(diào)節(jié)水鈉、能量代謝等作用，有助于提升機體耐受能力。本研究結果顯示，術后3 d時，兩組血清NE、Cor水平均升高，但研究組低于對照組，與楊靜等[14]的研究結果一致，提示全麻胸腔鏡肺部手術操作激活了機體應激反應，而胸椎旁神經(jīng)阻滯對此反應有顯著抑制作用。術中局部組織受牽拉及術后切口疼痛均會造成機體內(nèi)多種疼痛介質(zhì)大量分泌，SP、BK均屬于機體內(nèi)重要的疼痛介質(zhì)，二者均可對周圍神經(jīng)產(chǎn)生作用，不僅可降低患者的疼痛閾值，增強痛覺，而且還可介導疼痛信號傳導，導致痛覺產(chǎn)生。本研究結果顯示，術后3 d時，兩組血清SP、BK水平均升高，但研究組低于對照組，提示全麻胸腔鏡肺部手術后患者機體疼痛介質(zhì)水平顯著上升同時介導了機體疼痛，而胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于抑制疼痛介質(zhì)釋放，對機體疼痛緩解有積極作用。臨床發(fā)現(xiàn)，肺部疾病發(fā)生發(fā)展中機體免疫功能會受到明顯抑制，而T細胞、NK細胞在免疫應答介導中發(fā)揮著重要作用[15]。本研究結果顯示，術后24 h、48 h及72 h時，研究組外周血免疫功能指標CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較對照組高，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯的應用對全麻胸腔鏡肺部手術患者機體免疫功能有著顯著改善作用。

綜上所述，全麻胸腔鏡肺部手術患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕術后疼痛、應激反應，改善免疫功能。