吳小穎

（江西省南昌縣人民醫(yī)院 南昌 330200）

手外傷為臨床手外科常見損傷，可累及皮膚、肌腱肌肉、皮下軟組織、指甲及骨關(guān)節(jié)等部位。若不及時(shí)對(duì)軟組織缺損進(jìn)行有效修復(fù)，會(huì)影響手部外形恢復(fù)及手部功能，甚至導(dǎo)致永久性運(yùn)動(dòng)功能障礙[1～2]。臨床當(dāng)前對(duì)于手外傷組織缺損多以手術(shù)治療作為首選，如胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)等，能對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效清潔，促使傷口閉合，并對(duì)畸形實(shí)施矯正，修復(fù)受損組織，皮瓣成活率較高。有研究指出[3～4]給予手外傷組織缺損患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，能加速創(chuàng)傷愈合，但修復(fù)面積較大，術(shù)后患肢長時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)，不利于微循環(huán)恢復(fù)，甚至導(dǎo)致生皮瓣組織腫脹及壞死等不良現(xiàn)象，影響整體療效與預(yù)后。穿支皮瓣是以管徑較小且較細(xì)皮膚穿支血管實(shí)施供血的島狀皮瓣，開展穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療可加速患者手部感知功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、設(shè)計(jì)靈活等特點(diǎn)，為當(dāng)前顯微外科和皮瓣外科新發(fā)展[5～6]。本研究就股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)手外傷組織缺損患者修復(fù)效果及炎癥反應(yīng)的影響展開探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年12月于南昌縣人民醫(yī)院接受診治的手外傷組織缺損患者72例為觀察對(duì)象，按隨機(jī)原則分成兩組，各36例。對(duì)照組男20例，女16例；年齡22～60歲，平均年齡（45.39±4.72）歲；身高154～181 cm，平均身高（171.33±4.59）cm；體質(zhì)量44.3～88.7 kg，平均體質(zhì)量（69.78±8.65）kg；受傷原因：壓砸傷12例，切割傷8例，撕脫傷6例，絞傷10例；皮膚軟組織缺損面積41～89 cm2，平均面積（69.94±9.56）cm2。研究組男21例，女15例；年齡21～60歲，平均年齡（45.63±7.58）歲；身高156～180 cm，平均身高（170.95±4.88）cm；體質(zhì)量44.9～88.1 kg，平均體質(zhì)量（69.94±8.17）kg；受傷原因：壓砸傷14例，切割傷7例，撕脫傷7例，絞傷8例；皮膚軟組織缺損面積39～90 cm2，平均面積（69.27±10.13）cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床檢查明確為手外傷組織缺損，存在皮瓣修復(fù)術(shù)治療指征；精神狀態(tài)較好，無惡心嘔吐及口渴癥狀，認(rèn)知及意識(shí)正常；無上肢或手部骨折；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前篩查凝血功能異常者；合并感染性疾病、精神疾患、血液疾病、傳染性疾病和其他創(chuàng)傷者；伴有惡性腫瘤、肝腎疾病者；伴有肢體或關(guān)節(jié)病理性疾病者。對(duì)比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：K202006）。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前均接受基礎(chǔ)清創(chuàng)治療，即清除缺損處壞死組織和污染組織，后游離創(chuàng)面血管，并給予止血干預(yù)，對(duì)患者手部組織缺損的面積及形態(tài)進(jìn)行分析，后對(duì)供區(qū)皮瓣實(shí)施準(zhǔn)確設(shè)計(jì)。（1）對(duì)照組接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療。首先按手部組織缺損所處位置，評(píng)估傷損嚴(yán)重程度，決定腹部皮瓣具體切除部位，參考創(chuàng)傷面積，要求皮瓣面積應(yīng)擴(kuò)大10%左右，于修復(fù)期間需保證皮瓣組織面朝上，通過坡形法對(duì)皮瓣邊緣及遠(yuǎn)端實(shí)施有效修剪，并對(duì)2～3 mm皮下脂肪及分布的血管網(wǎng)予以保留，直到修復(fù)手術(shù)結(jié)束，提供負(fù)壓引流。（2）研究組采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療。術(shù)前通過彩超篩查仔細(xì)觀察患者手部組織缺損面積及位置，評(píng)估病情程度，選取髕骨外上緣與髂前上棘中間內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)切口，完整外翻皮膚筋膜，于股前外側(cè)合理選取一處標(biāo)準(zhǔn)血管，待深筋膜淺層適當(dāng)切開后，完整分離皮瓣，后將切取的皮瓣完全覆蓋于手部組織缺損處，于顯微鏡下對(duì)缺損的皮瓣組織實(shí)施縫合與修復(fù)，術(shù)后予以抗凝、止痛、抗炎或抗痙攣等基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)皮瓣血循環(huán)實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。兩組患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）皮瓣修復(fù)效果：術(shù)后3個(gè)月參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]實(shí)施評(píng)估。優(yōu)：術(shù)后手部外觀及功能恢復(fù)至正常，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，皮瓣與正常皮膚之間相比無明顯差異；良：術(shù)后手部外觀及功能改善顯著，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯示正常，但皮瓣輕度臃腫；中：術(shù)后手部外觀和功能有所改善，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)雖能自理但受限，皮瓣相比周圍皮膚存在較大差異；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）炎癥介質(zhì)：在術(shù)前及術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血4 ml，10 min離心處理（轉(zhuǎn)速2 500r/min），留取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）等水平，嚴(yán)格參照試劑盒說明書相關(guān)要求執(zhí)行操作。（3）手功能：在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月通過Michigan手功能評(píng)價(jià)量表（MHQ）[8]評(píng)估，涉及疼痛、整體手部功能、外觀、活動(dòng)、自我滿意度5項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，評(píng)分越高代表手功能恢復(fù)越好。（4）臨床指標(biāo)：涉及抗菌藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組皮瓣撕脫、感染、皮瓣腫脹及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣修復(fù)效果對(duì)比 研究組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組皮瓣修復(fù)效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、IL-8及IL-6水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平均降低，且研究組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

?

2.3 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前MHQ評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月MHQ評(píng)分均升高，且研究組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

?

2.4 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 研究組術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

表4 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

?

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）較對(duì)照組（22.22%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

手外傷組織缺損屬創(chuàng)傷性疾病，臨床發(fā)病率較高，若不及早診治，可導(dǎo)致傷口感染等不良事件，加重病情，影響患者手部活動(dòng)及日常生活。既往臨床治療手外傷組織缺損多選擇直接植皮方式，雖能改善病情，但治療后易發(fā)生皮片攣縮等情況，不利于手功能恢復(fù)及預(yù)后。隨著臨床深入手外傷組織缺損研究發(fā)現(xiàn)，給予患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，均能對(duì)缺損皮膚軟組織進(jìn)行有效修復(fù)，促進(jìn)手功能康復(fù)，減少術(shù)后手畸形發(fā)生，從而維持良好的手部外觀與功能。

有研究指出[9～11]隨著臨床不斷普及胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，胸腹部皮膚的延展性和細(xì)膩程度較差，并存在無掌指橫紋、色素沉著等問題，修復(fù)后易產(chǎn)生皮瓣臃腫、外觀性能差和機(jī)體無感覺等不良現(xiàn)象，再次整形風(fēng)險(xiǎn)較高，在手外傷組織缺損治療中存在一定局限性。而股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)選擇的皮瓣管徑較粗，血管或蒂長相關(guān)解剖變異可能小，且皮瓣所支配的血管方便定位和精準(zhǔn)分型，加之可攜帶2條及以上穿支，確保皮瓣血供充足[12～13]。同時(shí)，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療的可切取面積相對(duì)較大，便于修復(fù)較大創(chuàng)面，加之供區(qū)位置較為隱匿，能改善手術(shù)操作對(duì)皮膚外表美觀性產(chǎn)生的影響，并于切取皮瓣時(shí)能對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行切取，參照患者具體情況對(duì)配有股外側(cè)皮神經(jīng)相關(guān)感覺皮瓣進(jìn)行準(zhǔn)確制備，加速手感覺功能恢復(fù)[14～15]。本研究給予手外傷組織缺損患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)研究組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率[83.33%（30/36）]較對(duì)照組[61.11%（22/36）]更高，提示與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)比，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)在手外傷組織缺損中起到的修復(fù)效果更佳。本研究結(jié)果顯示，對(duì)比于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平均降低，且研究組較對(duì)照組更低；對(duì)比于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月兩組MHQ評(píng)分均升高，且研究組較對(duì)照組更高；研究組術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短。這提示相比較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能夠更好地減輕手外傷組織缺損患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少抗菌藥物的使用，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)手功能康復(fù)。其原因可能是由于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，能在一定程度上阻止炎癥反應(yīng)，并可降低創(chuàng)面周圍的水腫程度，使創(chuàng)面間物質(zhì)交換增強(qiáng)，便于創(chuàng)面分泌物及時(shí)排出，破壞細(xì)菌的生存環(huán)境，從而減少感染發(fā)生，縮短抗菌藥物的使用時(shí)間，加速創(chuàng)面愈合，有利于手部外形、功能等盡早恢復(fù)。由于穿支皮瓣的血管蒂較長，直徑較粗，便于缺損區(qū)域血管吻合，加之解剖股外側(cè)皮神經(jīng)，修剪筋膜下分布的脂肪組織，促使薄皮瓣形成，能直接縫合和閉合處理供區(qū)，從而無須植皮治療，能縮短患者康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.56%（2/36）]較對(duì)照組[22.22%（8/36）]更低，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷組織缺損的安全性更高，患者易接受。但本研究選取樣本較少，術(shù)后未開展長期隨訪，可能對(duì)研究結(jié)果存在一定影響，后期仍需完善研究設(shè)計(jì)，進(jìn)行更深層次的研究。

綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷組織缺損效果確切，可有效緩解炎癥反應(yīng)，減少抗菌藥物的使用，加速創(chuàng)面愈合，促進(jìn)患者手功能改善，且并發(fā)癥更少，安全性更高，可于臨床推廣。