王桂芝

（鄆城縣程屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 菏澤 274700）

隨著人類社會(huì)發(fā)展，各種慢性腎臟疾病（CKD）發(fā)病率不斷增加，現(xiàn)已達(dá)到10%左右。在多種慢性腎臟疾病中，大部分為腎病綜合征，其中難治性腎病綜合征（RNS）所占比例最大、治療難度最大、預(yù)后最差的病變類型[1]。大量蛋白尿是引起腎功能病變的獨(dú)立、重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于難治性腎病綜合征來說，若大量蛋白尿不能得到及時(shí)、有效控制，會(huì)引起腎組織、腎間質(zhì)進(jìn)行性纖維化，使腎功能發(fā)生進(jìn)行性減退，最終發(fā)展至終末期腎功能衰竭，為患者甚至是整個(gè)家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床對(duì)于難治性腎病綜合征多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等治療，效果尚不能達(dá)到滿意，仍需尋找更為安全、有效的治療方法。我院將小柴胡湯加味聯(lián)合小劑量激素應(yīng)用于難治性腎病綜合征治療中，收到較好臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2022 年2 月我院60例難治性腎病綜合征患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡32～56 歲，平均（43.4±2.7）歲；病程8 個(gè)月～7 年，平均（3.2±0.4）年。觀察組男18 例，女12 例；年齡31～58 歲，平均（43.2±2.9）歲；病程10 個(gè)月～6 年，平均（3.0±0.2）年。符合以下選項(xiàng)之一，可明確診斷為難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）按常規(guī)1mg/（kg·d）潑尼松治療，初治8w 無效；（2）按常規(guī)潑尼松治療，初治8w 有效果，復(fù)發(fā)后再治療無效；（3）按常規(guī)潑尼松治療后出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)（病情緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)＞2 次或1 年內(nèi)復(fù)發(fā)＞3 次）或依賴；（4）經(jīng)細(xì)胞毒性藥物治療無效或反應(yīng)遲緩。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比。

1.2 方法 兩組均給予控制血壓、血糖、血脂，低鹽飲食，抗感染，控制并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療，治療期間避免應(yīng)用其它免疫抑制劑。

1.2.1 對(duì)照組 給予小劑量激素治療：將10 萬U 尿激酶溶于100mL 生理鹽水中靜滴，1 次/d，連用2w，隨后改尿激酶治療劑量5 萬U 溶于100mL 生理鹽水中靜滴，2 次/w，維持治療劑量及次數(shù)，連用12 個(gè)月；按患者體重（體重大于50kg，起始藥物劑量1.5g/d；體重小于50kg，起始藥物劑量1.0g/d）給予霉酚酸酯治療，連用6 個(gè)月后減量0.5g/d，維持至12 個(gè)月。給予患者鹽酸貝那普利片10mg/d 及纈沙坦80mg/d 控制血壓穩(wěn)定，控制目標(biāo)為收縮壓11.97kpa90～17.29kpa，舒張壓7.98kPa～10.64kPa，用藥后若不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則增加藥物劑量至鹽酸貝那普利片20mg/d 或纈沙坦160mg/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合給予小柴胡湯加味治療：黨參30g、制半夏10g、黃芩15g、柴胡15g、當(dāng)歸15g、白術(shù)10g、澤瀉10g、茯苓15g、豬苓20g、丹參25g、甘草6g、三七粉（沖服）5g、蟲草（沖服）3g。濕熱蘊(yùn)結(jié)者加薏苡仁30g、黃柏15g、蒼術(shù)10g；腎氣虛者加桑寄生30g、菟絲子15g、杜仲15g；腎陽虛者加制附子（先煎）10g、肉桂（后下）10g；腎陰虛者加枸杞、黃柏、知母各15g。上述藥物冷水浸泡后加水煎兩次，取兩次藥汁200mL 早晚兩次溫服，連用12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行評(píng)估[4]。完全緩解：各項(xiàng)臨床癥狀消失，水腫消退，尿蛋白定量＜0.3g/24h，血清蛋白＞30g/L；部分緩解：各項(xiàng)臨床癥狀明顯緩解，水腫明顯改善，24h 尿蛋白定量降低50%或以上，血清蛋白較治療前有所上升；無效：各項(xiàng)臨床癥狀及局部水腫無明顯變化，24h 尿蛋白定量降低不足50%或是腎功能持續(xù)惡化。統(tǒng)計(jì)（完全緩解+部分緩解）總數(shù)/總例數(shù)×100%=治療總有效率。（2）不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）復(fù)發(fā)：癥狀及肝腎功能緩解后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者治療總有效率比較（n，%）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

難治性腎病綜合征可占原發(fā)性腎病30%～50%左右，其病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)對(duì)腎功能損害嚴(yán)重，目前臨床尚無特效治療方法[5]。此前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療，長(zhǎng)期大劑量藥物應(yīng)用可加重肝腎功能損害。多靶點(diǎn)療法是將不同作用機(jī)制的藥物配伍應(yīng)用，對(duì)疾病不同靶點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，在一定程度上降低藥物使用劑量，治療效果大于單一藥物治療之和，能降低藥物毒副反應(yīng)[6]。本研究，中小劑量尿激酶可對(duì)纖溶酶原直接作用使其向纖溶酶進(jìn)行轉(zhuǎn)化，可促進(jìn)纖維蛋白和纖維蛋白原分解，抑制血栓形成，緩解機(jī)體內(nèi)因難治性腎病綜合征所誘發(fā)的高凝狀態(tài)；霉酚酸酯屬于細(xì)胞毒性制劑，延緩細(xì)胞增殖過程及炎性因子活化，抑制免疫球蛋白水平；貝那普利和纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用可通過不同靶點(diǎn)對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性產(chǎn)生抑制作用，RAS 在腎臟疾病發(fā)展過程中占據(jù)重要作用，RAS 活化可誘發(fā)腎小球內(nèi)高壓，對(duì)腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生作用致使腎小球與間質(zhì)纖維化[7-9]。小劑量激素多靶點(diǎn)治療是目前治療難治性腎病綜合征療效較為確切的方法，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，降低患者的治療依從性。

中醫(yī)學(xué)將難治性腎病綜合征歸于“水腫”范疇，其發(fā)生主要由肺脾腎功能紊亂，水液代謝平衡喪失所致。小柴胡湯源于《傷寒論》，可作為治療少陽病代表方劑之一，腎病綜合征初期多是因脾腎功能失調(diào)，水濕泛濫所致，小柴胡湯可疏利三焦、宣通內(nèi)外并調(diào)達(dá)上下，疏解少陽郁結(jié)，升發(fā)少陽經(jīng)氣，少陽經(jīng)氣溫潤(rùn)調(diào)和則氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，對(duì)腎脾之氣升騰運(yùn)轉(zhuǎn)有積極作用，達(dá)到化濕利尿、驅(qū)邪除病的目的。方中柴胡、黃芩具有清泄少陽邪熱、舒散郁滯氣機(jī)作用，兩者配伍應(yīng)用可內(nèi)清熱毒、外透少陽，針對(duì)腎病綜合征的主要病機(jī)發(fā)揮作用；制半夏有補(bǔ)益中氣、和健脾胃作用；茯苓、豬苓及澤瀉有滲濕利水作用，對(duì)水腫脹滿效果顯著；黨參、蟲草等可補(bǔ)脾腎；三七則可化瘀血；甘草調(diào)和諸藥，共奏疏利三焦、化瘀利濕、補(bǔ)益脾腎功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[10]，三七、丹參能降低膽固醇及血小板聚集，擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血流量，改善機(jī)體血液粘稠度及持續(xù)存在的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，達(dá)到調(diào)節(jié)穩(wěn)定腎組織氧供應(yīng)狀態(tài)的目的；黨參、當(dāng)歸和黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)干擾素形成，激活自然殺傷細(xì)胞活性，升高機(jī)體非特異性免疫功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者臨床癥狀；蟲草能降低血肌酐、蛋白尿水平，延緩腎臟組織的病理進(jìn)程，促進(jìn)腎小管細(xì)胞生成，保護(hù)受損腎小管；茯苓、豬苓、澤瀉等可對(duì)腎小球再吸收進(jìn)行抑制，加強(qiáng)腎小球過濾，增加腎血流量，大量排出鈉鹽，緩解水腫。小柴胡湯可改善高脂血癥、降低尿蛋白含量，保護(hù)受損腎小球，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，緩解藥物所致不良反應(yīng)。

結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組下降；治療前兩組BUN、CR、Cer 及24h尿蛋白水平比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組BUN、CR、24h 尿蛋白水平均明顯下降，Cer 明顯升高，觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯高于對(duì)照組，其中BUN 是蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，是臨床常用檢測(cè)腎功能變化重要指標(biāo)；CR 則是機(jī)體的肌肉代謝產(chǎn)物，通過檢測(cè)可了解腎功能狀態(tài)，兩者聯(lián)合測(cè)定若均有異常升高，說明腎臟組織嚴(yán)重?fù)p害。治療后兩組總膽固醇、AST 及ALT 水平較治療前明顯下降，白蛋白水平則明顯升高（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)變化幅度高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說明在應(yīng)用小劑量激素治療難治性腎病綜合征的同時(shí)，聯(lián)合給予小柴胡湯加味在提高治療效果方面顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，可有效保護(hù)肝腎功能，抑制病變發(fā)展，降低復(fù)發(fā)，安全性高，緩解治療中的不良反應(yīng)，無高血鉀、肝腎功能惡化等嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生，可推廣。