蘆永華 何文英（通訊作者） 李義芳

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，新疆 石河子市 832008）

呼吸機輔助通氣是臨床治療多種危重疾病最常用的措施之一。機械通氣通過建立人工氣道提升通氣質量，確保機體氣體交換所需氧氣能有效供給[1]。人工氣道對患者呼吸道及屏障會產生一定程度的損傷，使患者呼吸道更易受到外界病原菌侵襲而發(fā)生呼吸道感染，臨床將此類感染稱為呼吸機相關性感染（Ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP 是較為嚴重的院內感染性疾病，是臨床危重癥患者最常見的致死病因[2]。隨著抗生素在生物鏈中的應用范圍不斷擴大，抗生素的耐藥性問題成為臨床感染性疾病治療的難點[3]。對醫(yī)院來說，VAP 患者的病原菌種屬構成在一定時間范圍內相對穩(wěn)定，這為臨床經驗性抗生素治療方案的制定提供了可靠的基礎數(shù)據(jù)[4]。因此，定期對本院VAP 的病原菌及耐藥性總結分析，指導臨床制定VAP 抗生素方案，對VAP 實施精準治療及提升臨床療效顯得尤其重要。本方案分析我院近年來VAP 患者病原菌分布及耐藥性情況，以期為臨床經驗性抗生素治療方案制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年1 月在我院實施呼吸機治療并診斷為呼吸機相關性肺炎的患者69 例，患者均保存完善的臨床資料及病原學診斷資料，統(tǒng)計檢出病原菌種類及構成比，主要病原菌藥敏試驗結果，總結呼吸機相關性肺炎預防及經驗性抗生素治療用藥。69 例患者中，男39 例，女30 例，年齡（63.28±8.42）歲。

1.2 方法 患者進行呼吸機治療期間，加強對患者呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀體征的觀察監(jiān)護，若患者出現(xiàn)疑似VAP 相關臨床癥狀及體征，及時對患者行肺部CT 或X 線檢查，血液炎癥因子監(jiān)測、采集患者痰試液進行病原學培養(yǎng)。采用肉湯培養(yǎng)基培養(yǎng)于35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～36h，每隔12h 觀察此培養(yǎng)皿，若培養(yǎng)皿出現(xiàn)肉眼可見菌斑，將標本接種至血平板繼續(xù)培養(yǎng)。采用梅里埃生物公司生產的全自動細菌鑒定儀對病原菌進行種屬診斷。根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會相關標準，行紙片擴散法藥敏試驗并掃描判讀結果。

1.3 診斷標準 參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》對VAP 的診斷標準[5]。所有患者均由呼吸科組成的VAP診斷小組共同診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用EXCELL 電子表格處理，計數(shù)數(shù)據(jù)表示為%。

2 結果

2.1 呼吸機相關性肺炎病原菌分布 69 例患者共檢出病原菌102 株。革蘭陰性菌72 株，革蘭陽性菌27株，真菌3 株。革蘭陰性菌中以鮑曼不動桿菌27 株占26.47%、肺炎克雷伯菌22 株占21.57%、銅綠假單胞菌20 株占19.61%為主，大腸埃希菌3 株占2.94%；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主14 株占13.72%，表皮葡萄球菌11 株占10.78%，肺炎鏈球菌2 株占1.96%，真菌均為白色假絲酵母菌3 株占2.94%。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 革蘭陰性菌對頭孢哌啶、替考拉寧、亞胺培南耐藥性均為0，對頭孢呋辛、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、利奈唑胺、哌拉西林等耐藥率介于18.52 %～29.63%之間，對氯霉素、阿米卡星耐藥率均高于60%。見表1

表1 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因、克林霉素耐藥率均為0，金黃色葡萄球菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素、替加環(huán)素、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、青霉素耐藥率分別為：14.29%、21.43%、21.43、7.14%、71.43%、71.43%、92.86%、85.71%，表皮葡萄球菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素、替加環(huán)素、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、青霉素耐藥率分別為分別為：9.09% 、9.09% 、18.18% 、9.09% 、63.64% 、63.64% 、81.82%、72.73%。

3 討論

機械通氣為患者提供人工氣道，解決患者因疾病本身導致的呼吸功能障礙或意識、中樞神經系統(tǒng)等功能下降導致的呼吸功能障礙，為臨床其它救治措施提供基礎保障，是臨床最為重要的搶救危重患者的措施之一[6]。但機械通氣并發(fā)VAP 卻是臨床無法避免的問題。臨床數(shù)據(jù)顯示，VAP 在機械通氣尤其是氣管切開通氣患者的發(fā)生率可達30%，且VAP 是院內獲得性肺炎死亡的重要原因。有臨床數(shù)據(jù)顯示，行機械通氣治療后并發(fā)VAP 的患者死亡風險是未感染的機械通氣治療患者的2～7 倍。如何治療VAP 成為臨床研究的重點，VAP 的治療關鍵在于及時采用敏感抗生素進行治療，受限于病原菌培養(yǎng)、鑒別、藥敏試驗的時效性，臨床及早予以合理有效的經驗性抗生素治療方案，對保證VAP 的治療療效就顯得尤其重要，是降低VAP 患者死亡最重要的措施[7]。

醫(yī)院內的VAP 患者感染病原菌隨著外界環(huán)境中病原菌的變化而變化，在不同版本的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》均提出醫(yī)院需定期對本院內發(fā)生的醫(yī)源性感染病原菌譜及藥敏試驗進行總結，為臨床選擇經驗性抗生素治療方案所用抗生素提供參考依據(jù)，以提升臨床經驗性抗生素治療的有效性，避免已經出現(xiàn)耐藥性的病原菌因錯誤治療而延誤最佳治療時間，耽誤患者病情治療[8]。

綜上所述，本方案分析近年來我院VAP 患者的病原菌分布及耐藥性情況，結果顯示，VAP 患者的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占檢出病源的70.59%，具體病原菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌較為少見。在耐藥性方面，革蘭陰性菌普遍對氯霉素、阿米卡星耐藥性高，而革蘭陽性菌對頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、青霉素耐藥率較高。數(shù)據(jù)提示，在對VAP 患者治療時，應考慮VAP 患者感染的特性，選擇耐藥性較低的抗生素，適當考慮抗生素聯(lián)用，增強抗菌效果，提升治療療效。