何 芳 宋偉瓊 杜玲芳（通訊作者）

（郴州市第一人民醫(yī)院南院眼視光，湖南 郴州 423000）

角膜屈光手術(shù)（Corneal refractive surgery）為臨床治療矯正近視、遠(yuǎn)視、散光的方法[1]。按國際標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)部位差異，可分為角膜手術(shù)、晶體手術(shù)和鞏膜手術(shù)3 大類13 種。因屈光性手術(shù)是一種改變眼球原形態(tài)的手術(shù)，且出現(xiàn)時間較短，需不斷發(fā)展、改善，術(shù)前篩查作為改善預(yù)后的關(guān)鍵。角膜營養(yǎng)不良，是一種原發(fā)性、遺傳性、雙眼性具有病理組織特征改變的眼科疾病。由于正常角膜組織中的細(xì)胞在某種基因異常的作用下，使其結(jié)構(gòu)或功能受到進(jìn)行性損害所致，病理特征改變?yōu)殡p眼角膜有異常物質(zhì)沉淀。因而Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查作為防范角膜營養(yǎng)不良癥的可行性方法，對患者至關(guān)重要[2]。為研究Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查在角膜屈光術(shù)前的臨床應(yīng)用價值，特將我院60 例患者臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2021 年12 月郴州市眼視光中心擬行角膜屈光手術(shù)患者60 例納入研究?；颊吣挲g＞18 周歲；近視1～2 年內(nèi)，近視度數(shù)每年增加750～1000；綜合考慮角膜厚度、形態(tài)等，適合手術(shù)；排除眼部其他眼病，存在有活動性炎癥等影響手術(shù)效果的眼病；患者心態(tài)良好和本人愿意做手術(shù)者[3]。包括：有角膜營養(yǎng)不良家族史、家族史敘述不詳、有角膜移植家族史及有角膜營養(yǎng)不良臨床體征的患者為重點研究對象。

1.2 方法 （1）病史采集：詢問患者有無角膜營養(yǎng)不良家族史及角膜移植家族史；（2）臨床檢查：對患者進(jìn)行視力、眼壓、驗光、角膜地形圖、A 超測厚、淚膜功能、裂隙燈、眼底等檢查，裂隙燈檢查仔細(xì)觀察角膜有無角膜營養(yǎng)不良臨床體征并記錄。（3）角膜營養(yǎng)不良基因篩查：①填寫測試申請表，包括：患者信息，醫(yī)院信息，樣本收集信息，儲存條件，樣本標(biāo)簽，測試項目（包括阿韋里諾角膜營養(yǎng)不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜營養(yǎng)不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜營養(yǎng)不良（RBCD），顆粒狀角膜營養(yǎng)不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜營養(yǎng)不良（TBCD）；②貼標(biāo)簽到空心管：確認(rèn)棉棒空心管上條碼號與測試申請表號碼一致，空心管在有效期內(nèi)；③采集樣本：病人用清水漱口（不能殘留食物，剛吃過巧克力，軟飲料需要等待1h），用棉簽在口腔內(nèi)壁兩側(cè)頰粘膜刮上皮細(xì)胞，每側(cè)各刮20次；④把采樣棉棒放回空心管內(nèi)，與測試申請表一起裝入運輸袋，標(biāo)本室溫可保存7d，冷藏可保存2w，-20°以下可保存1 年。⑤將標(biāo)本及時快遞運輸?shù)缴虾０㈨f利諾實驗室，收到標(biāo)本后48h 內(nèi)有電子版報告發(fā)給醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后中央角膜厚度（CCT）、眼內(nèi)壓（IOP）結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 60 例患者角膜屈光術(shù)前Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查結(jié)果 60 例患者手術(shù)前后中央角膜厚度（CCT）、眼內(nèi)壓（IOP）結(jié)果對比差異突出，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 60 例患者角膜屈光術(shù)前Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查結(jié)果

3 討論

在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅捷發(fā)展下，角膜屈光手術(shù)因其安全性、精確性和有效性而被患者所接受。角膜屈光手術(shù)多為美容手術(shù)，適用于年輕群體，無眼部器質(zhì)性病變者。因該手術(shù)的精密性，故對臨床醫(yī)師的要求較高[4]。術(shù)前嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，對避免術(shù)后不良事件的發(fā)生，確保手術(shù)的安全性和有效性、提高患者的滿意度等，具有重要意義[5]。Avellino 角膜營養(yǎng)不良是顆粒狀角膜營養(yǎng)不良，具有發(fā)病早、進(jìn)展快及手術(shù)后復(fù)發(fā)快、致盲性等特點。同時，角膜屈光手術(shù)會引起角膜營養(yǎng)不良患者的角膜混濁加速進(jìn)展，早期Avellino角膜營養(yǎng)不良患者無明顯陽性癥狀，臨床檢查無法達(dá)到篩查目的，角膜營養(yǎng)不良基因檢測（阿韋里諾基因檢測），可協(xié)助角膜營養(yǎng)不良的診斷及各亞型的分類，做到癥狀前診斷以避免出現(xiàn)漏診和誤診。

據(jù)文獻(xiàn)資料佐證，接受激光角膜屈光手術(shù)后，在激光角膜屈光手術(shù)圍手術(shù)期要進(jìn)行更嚴(yán)格的術(shù)前篩查，為臨床規(guī)范開展激光角膜屈光手術(shù)矯正伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足人群的屈光不正[6]。為降低術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生率，強(qiáng)化對角膜屈光手術(shù)術(shù)前篩查圓錐角膜的檢查設(shè)備和檢查方法[7]。在學(xué)齡前兒童群體開展眼底病變篩查過程中，實施免散瞳眼底照相法完成工作，兒童更樂于接受，此法不需利用藥物散瞳，結(jié)果可馬上展現(xiàn)；挖掘視網(wǎng)膜存在髓鞘神經(jīng)纖維、牽牛花綜合癥、視網(wǎng)膜色素變性原因，降低了合并視力異常、屈光異常及斜視等情況的發(fā)生[8]。民航飛行員屈光不正患病率較過去明顯增加，屈光不正飛行員中CRS 術(shù)后比例較低，年齡相對集中[9]。為預(yù)防角膜屈光手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥特別是角膜擴(kuò)張的發(fā)生，應(yīng)重視圍手術(shù)期的管控要點，強(qiáng)化術(shù)前篩查、手術(shù)設(shè)計及術(shù)后合理護(hù)理等環(huán)節(jié)；結(jié)合角膜生物力學(xué)變化及角膜形態(tài)學(xué)檢測，協(xié)助角膜屈光手術(shù)前圓錐角膜的篩查；角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇、個性化設(shè)計及規(guī)范化處理，是有效防范角膜擴(kuò)張并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[10]?？傊悄I養(yǎng)不良（Corneal Dystrophy，CD）是一種與遺傳有關(guān)的原發(fā)性、具有病理學(xué)組織特性的疾病，以雙眼對稱性緩慢進(jìn)行的角膜透明度喪失為典型臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性角膜糜爛和視覺損傷。隨著分子遺傳學(xué)研究技術(shù)的發(fā)展，更多類型的角膜營養(yǎng)不良致病基因及相關(guān)突變已經(jīng)被確定。常染色體顯性遺傳是角膜營養(yǎng)不良的主要遺傳方式。為保證角膜屈光手術(shù)的安全性，臨床上接診角膜營養(yǎng)不良的患者，首先要明確疾病的分型，再選擇是否進(jìn)行手術(shù)。角膜營養(yǎng)不良具有遺傳異質(zhì)性，發(fā)病與TGFBI、GSN、K12、K13、M1S1、CHST6、COL8A2、SLC4A11 等基因表達(dá)異常有關(guān)，其中轉(zhuǎn)化生長因子β 誘導(dǎo)基因（Transforminggrowth factor-β-induced gene，TGFBI）變異引起者較為常見。國際角膜營養(yǎng)不良分類委員會（IC3D）區(qū)分了22 種不同形式的角膜營養(yǎng)不良，主要為常染色體顯性遺傳，盡管確實存在常染色體隱性遺傳和X染色體顯性模式。在進(jìn)行任何基因檢查前，應(yīng)有盡可能多的受影響和未受影響家庭成員角膜檢查的詳細(xì)文檔，這對準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

總之，角膜營養(yǎng)不良基因檢測是眼科真正用于臨床基因篩查的第一個基因檢測，其篩查快速方便、無創(chuàng)無痛、安全精準(zhǔn)；通過基因檢測，精準(zhǔn)篩查LASIK 術(shù)后高風(fēng)險的8 種與角膜營養(yǎng)不良癥相關(guān)的5 個基因19 個位點多態(tài)性，可將角膜營養(yǎng)不良癥的基因攜帶者用無痛、準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實惠的方式鑒定出來；應(yīng)用后，避免對高風(fēng)險角膜營養(yǎng)癥患者進(jìn)行飛秒激光角膜屈光術(shù)?；驕y試是針對5 種角膜營養(yǎng)不良的基因突變的測試，分別為阿韋里諾角膜營養(yǎng)不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜營養(yǎng)不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜營養(yǎng)不良（RBCD），顆粒狀角膜營養(yǎng)不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜營養(yǎng)不良（TBCD）。目前，國內(nèi)外多家醫(yī)院已將Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查作為角膜屈光術(shù)前的常規(guī)檢查，有接近70 萬的屈光不正患者在角膜屈光術(shù)前做了篩查，一千多名患者篩查出Avellino 角膜營養(yǎng)不良而停止角膜屈光手術(shù)免于視力損失。我科每年有上萬名患者接受角膜屈光手術(shù)，此項工作的開展可將角膜屈光手術(shù)的風(fēng)險降到最低。在角膜營養(yǎng)不良臨床篩查中融入基因篩查，實施聯(lián)合篩查的新理念和新模式，完善整體實施流程與技術(shù)操作系統(tǒng)，使角膜營養(yǎng)不良發(fā)現(xiàn)率顯著提高；在郴州地區(qū)對角膜屈光術(shù)前患者實行Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查的研究，降低了手術(shù)風(fēng)險。且可以了解角膜營養(yǎng)不良的基因突變情況，對角膜營養(yǎng)不良患者的基因進(jìn)行分型鑒別，做到家族篩查，明確病因，提供早期預(yù)防信息，具有臨床推廣意義和價值。通過基因檢測，精準(zhǔn)篩查LASIK 術(shù)后高風(fēng)險的8 種與角膜營養(yǎng)不良癥相關(guān)的5 個基因19 個位點多態(tài)性，可將角膜營養(yǎng)不良癥的基因攜帶者用無痛、準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實惠的方式鑒定出來，為LASIK 近視手術(shù)保駕護(hù)航。檢測意義為提高臨床診斷準(zhǔn)確性，協(xié)助個體角膜營養(yǎng)不良癥的診斷及各亞型的分類，以避免出現(xiàn)漏診和誤診。

綜上，在角膜屈光術(shù)前應(yīng)用Avellino 角膜營養(yǎng)不良基因篩查方法的應(yīng)用價值突出，可在臨床上推廣。