蘇春志 胡自康

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

直腸癌是一種消化道道惡性腫瘤，是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸的交界處到齒狀線之間常見(jiàn)的惡性腫瘤。該病發(fā)病率較高，是直腸腫瘤發(fā)生概率七成以上，僅次于食道癌及胃癌。按病理學(xué)把直腸癌分為三個(gè)種類(lèi)，包括隆起型、潰瘍型及浸潤(rùn)型。在臨床醫(yī)學(xué)上，經(jīng)常按照患病部位分為高位直腸癌（與齒狀線的距離超過(guò)10cm）、中位直腸癌（與齒狀線距離5～10cm）及低位直腸癌（與齒狀線距離少于5cm）[1-2]。在我國(guó)，低位直腸癌最為常見(jiàn)，超過(guò)直腸癌的60%。由于低位直腸癌的腫瘤位置很低，重建消化道當(dāng)中絕大多數(shù)吻合為結(jié)腸肛管吻合或是殘余的直腸相互吻合，低位直腸癌患者在接受手術(shù)后控便及排便能力受到不同程度的影響，該類(lèi)患者術(shù)后常發(fā)生里急后重、排便次數(shù)增多及腹瀉等不良狀況[3]，大大降低術(shù)后患者的生活質(zhì)量。臨床上如何減輕術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率、恢復(fù)肛門(mén)功能及升高生活質(zhì)量始終是困擾結(jié)直腸外科醫(yī)生的問(wèn)題之一[4]。因此，為尋找更好地手術(shù)方式治療低位直腸癌，本研究對(duì)比分析了患有低位直腸癌患者接受傳統(tǒng)的手術(shù)方式與直腸拖出切除吻合術(shù)的臨床治療效果，為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年1 月我院確診低位直腸癌并手術(shù)治療的患者80 例，抽簽法分成兩組各40 例。對(duì)照組男21 例（51.22%），女19 例（48.72%）；年齡實(shí)際值域?yàn)椋?2～64）歲，均值（53.27±1.21）歲；實(shí)驗(yàn)組男20 例（48.78%），女20 例（51.28%），年齡實(shí)際值域?yàn)椋?5～68）歲，均值（54.01±1.32）歲。兩組一般資料比對(duì)后無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各項(xiàng)檢查結(jié)果與臨床上診斷低位直腸癌規(guī)范的患者；（2）手前檢查時(shí)未接受遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的患者；（3）術(shù)前檢查結(jié)果表明腫瘤沒(méi)有穿過(guò)肌層及沒(méi)有侵犯肛管的患者；（4）術(shù)前未進(jìn)行化療、放療或其他的任何對(duì)于直腸癌治療措施的患者；（5）其他部位不患有惡性腫瘤的患者；（6）隨訪資料完整的患者；（7）無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能存在較大障礙的患者；（2）合并患有其他惡性腫瘤或具有惡性腫瘤病史的患者；（3）術(shù)前進(jìn)行過(guò)抗腫瘤治療的患者；（4）臨床隨訪資料缺失的患者；（5）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)具有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移的患者；（6）具有絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者；（7）肝腎功能存在障礙的患者；（8）合并患有嚴(yán)重心肺疾病的患者；（9）患有全身感染性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)手術(shù)。（1）于臍上作弧形切口長(zhǎng)約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成13～15mmHg 氣腹；置入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下再作四個(gè)孔，即右下腹（右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點(diǎn)）置一個(gè)12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個(gè)5mm套管作為輔助操作孔，左鎖骨中線平臍處置一個(gè)10mm 套管；恥骨聯(lián)合上方偏左側(cè)約2cm 處置入5mm套管作為次輔助操作孔；（2）把乙狀結(jié)腸的兩側(cè)分開(kāi)，同時(shí)在腹膜處反折進(jìn)行會(huì)和；（3）直視下將病變結(jié)腸的淋巴結(jié)清掃及血管結(jié)扎；（4）針對(duì)在盆腔當(dāng)中游離的結(jié)腸使用直線切割器離斷腸管；（5）結(jié)合管狀吻合器及閉合器等儀器實(shí)施重建消化道。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組使用直腸拖出切除吻合術(shù)。（1）準(zhǔn)確找到患者的直腸系膜下動(dòng)脈根部組織，切斷系膜血管；（2）充分將直腸上端與乙狀結(jié)腸實(shí)施游離過(guò)后，把乙狀結(jié)腸下部腸管進(jìn)行橫斷；（3）利用腹部力量幫助患者的直腸完全游離至腫瘤的下方部位，對(duì)肛尾韌帶進(jìn)行切斷；（4）沿內(nèi)外括約肌的間隙，協(xié)助直腸游離到齒狀線位置；（5）使用止血鉗把直腸殘端的頂部位置實(shí)施固定，把腸管與系膜在患者的肛門(mén)處拖出；（6）利用溫?zé)嵘睇}水對(duì)腸管與系膜進(jìn)行沖洗，尋找恰當(dāng)位置使用閉合器在齒狀線與腫瘤部位把腫瘤所在的腸管進(jìn)行切斷及閉合的操作；（7）通過(guò)管狀吻合器經(jīng)患者近端腸管及閉合器進(jìn)行結(jié)肛吻合措施。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，治療后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后狀況，進(jìn)行對(duì)比分析。（1）臨床指標(biāo)：住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量等，依據(jù)數(shù)據(jù)對(duì)于患者手術(shù)狀況進(jìn)行評(píng)定；（2）并發(fā)癥包含：切口感染、性功能障礙、排便障礙及排尿障礙等；（3）預(yù)后狀況包括患者的生存狀況及復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0 軟件分析處理，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；若組間存在明顯差異，用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，具備突出差別，存在意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

組別/n=40 住院天數(shù)/d 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后排氣時(shí)間/h術(shù)中出血量/mL實(shí)驗(yàn)組 8.53±1.51 185.64±22.87 45.62±2.84 56.81±6.82對(duì)照組 12.31±2.55 224.59±27.93 63.52±4.71 135.89±9.23 t 值 8.0669 6.8240 20.5836 43.5807 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 治療后，與實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率相比較，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者治療后預(yù)后狀況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的復(fù)發(fā)時(shí)間、治療3 年后生存例數(shù)及治療5 年后生存例數(shù)對(duì)比不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3

表3 兩組患者治療后預(yù)后狀況對(duì)比

3 討論

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人體的健康，70%以上的直腸癌發(fā)生在低位直腸。有報(bào)道表明，我國(guó)內(nèi)直腸癌的發(fā)生概率是其他惡性腫瘤的10%左右，死亡概率約為8%，近幾年該疾病死亡率與發(fā)病率都在逐年升高。隨著醫(yī)療水平不斷提升，傳統(tǒng)的手術(shù)方式在保證低位直腸癌根治切除時(shí)，常伴隨保肛困難。如何從開(kāi)始純粹的探尋根治轉(zhuǎn)變成必須徹底治愈，同時(shí)進(jìn)一步提高患者的生活水平，已成為治療直腸惡性腫瘤的重要臨床難題之一[5-6]。治療過(guò)程中，需要對(duì)如何阻止腫瘤轉(zhuǎn)移的工作做充分準(zhǔn)備，防止腫瘤切除不到位，對(duì)于治療效果造成影響[7]。

傳統(tǒng)手術(shù)操作中，主要以會(huì)陰與腹部聯(lián)合進(jìn)行切除，不但將患者的病灶切除，而且也將患者的肛門(mén)切除，把肛門(mén)重新建立于腹部位置，這對(duì)于患者的日常生活造成極大不便，給患者心理也造成了巨大負(fù)擔(dān)，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。在手術(shù)過(guò)程中，可能由于腫瘤位置較低、侵犯粘連或盆腔狹窄等原因?qū)е聼o(wú)法完成手術(shù)。此種手術(shù)方式對(duì)于患者身體組織的損壞嚴(yán)重，患者的性功能及肛門(mén)功能都會(huì)受到影響。所有患有低位直腸癌患者接受直腸拖出切除吻合術(shù)實(shí)施治療[9]，可幫助一部分需要將肛門(mén)切除的患者實(shí)現(xiàn)保肛的心愿。在術(shù)后不用考慮排便問(wèn)題，只需進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)此方式還具有術(shù)后恢復(fù)速度較快及切口較小的優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，將腫瘤部位的腸管拖出肛外實(shí)施清洗，然后針對(duì)腫瘤位置實(shí)施切除吻合，以上所有措施不僅需要符合無(wú)瘤操作的手術(shù)準(zhǔn)則，還要主治醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中可明確的對(duì)于切緣做出準(zhǔn)確判斷，使患者對(duì)于治療效果更加滿(mǎn)意[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，充分說(shuō)明了直腸拖出切除吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)與效果。

綜上，對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行直腸拖出切除吻合術(shù)治療，能明顯減少手術(shù)所用時(shí)間，顯著升高患者生活質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)概率，減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床上推廣應(yīng)用。