喬 嶠 徐興國 鐘超超（通訊作者）

（南通大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226000）

近年來，隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，胸腔鏡手術在臨床得到廣泛應用，因其創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，也能被廣大患者所接受。但只要是手術，哪怕微小創(chuàng)傷也存在一定危險性。就胸科手術而言，若鎮(zhèn)痛效果不佳，則手術極可能對患者呼吸機制、肺通氣功能造成損害，影響患者預后恢復。全麻復合胸椎管旁神經阻滯因其較強的鎮(zhèn)痛效果以及能夠降低并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢逐漸取代單純全身麻醉在胸科手術中的應用，獲得良好效果。本文選取我院胸科手術治療患者實施全麻復合胸椎管旁神經阻滯并對治療效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月至2022 年3 月我院胸科手術患者80 例，所有患者均符合胸腔鏡手術指征，擇期手術；年齡＞18 周歲；無其他身體狀況異常，可耐受治療；無語言、認知以及溝通障礙；患者及家屬知情同意研究，簽署知情同意書。將符合標準患者隨機分為對照組和觀察組各40 例。對照組男28 例，女12 例；年齡39～66 歲，平均年齡（47.4±3.5）歲。觀察組男27 例，女13 例；年齡37～65 歲，平均年齡（47.5±3.9）歲。兩組一般資料比較差異不具統(tǒng)計學意義，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 麻醉前30min 給予所有患者苯巴比妥鈉0.1g 以及硫酸阿托品0.5mg 肌肉注射。進入手術室后建立外周靜脈通道，常規(guī)檢測動脈血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等各項生理指標。兩組患者均在術后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對照組 常規(guī)應用單純全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222）0.02～0.05mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20084457）2mg/kg，鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315）4μg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090070）0.6mg/kg 進行麻醉誘導，之后持續(xù)泵注丙泊酚4～6mg/kg·h，瑞芬太尼0.08～0.15mg/kg·min 進行麻醉維持，手術結束前停止藥物泵入。拔管指征[1]：確認患者呼吸頻率能夠維持在10 次/min 以上且清醒后。

1.2.2 觀察組 應用全麻復合胸椎管旁神經阻滯方式進行麻醉，在麻醉誘導前患者取側臥位，使術側向上，應用彩色對普勒超聲診斷儀8.0MHz 線陣探頭，選取T4～T5 椎間隙中點連線外2.5cm 處進行穿刺，穿刺部位應用1%利多卡因局麻，在超聲引導下將穿刺針推至椎旁間隙壁層胸膜與肋橫突韌帶間，回抽無血、氣、腦脊液后注入0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325）2mg/kg。通過溫度感覺刺激確定軀體阻滯階段產生后進行全麻。各項操作同對照組。

1.3 觀察指標（1）麻醉效果。觀察兩組患者手術時間、術中出血、術中瑞芬太尼用量以及術畢拔管時間。（2）鎮(zhèn)痛效果 觀察兩組術后2h、6h、12h、24h 時各時間點視覺模擬疼痛（ASA）評分以及術后36h 內自控鎮(zhèn)痛用藥量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數。（3）并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據納入SPSS22.0 軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數資料比較用χ2檢驗；計量資料比較采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 兩組手術時間、術中出血、術中瑞芬太尼用量以及術畢拔管時間比較觀察組均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果 兩組各時間點ASA 評分組間比較觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05），術后36h 內自控鎮(zhèn)痛用藥量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數觀察組明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組均有不同程度類型的并發(fā)癥發(fā)生，經相應處理后癥狀消失。其中對照組惡心嘔吐2 例，嗜睡1 例，皮膚瘙癢2 例，呼吸抑制1 例，總發(fā)生率為15.0%；觀察組惡心嘔吐1 例，穿刺位置血腫1 例，總發(fā)生率為5%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

胸腔鏡下的胸科手術雖然創(chuàng)傷小，但因其采用的相關器械，在手術過程中可能會對肋骨、肋間神經等產生不同程度影響，導致術中、術后疼痛，甚至誘發(fā)術后多種并發(fā)癥發(fā)生。手術直接損傷以及機體對手術損傷產生的炎性反應等一系列傷害刺激均是導致外周和中樞敏華的重要因素，且持續(xù)于整個損傷過程中。尤其是術后疼痛的發(fā)生會對患者呼吸功能造成不良影響，可導致肺泡通氣下降，干擾氣管內分泌物排出，增加呼吸頻率并降低潮氣量，因此加強胸科手術鎮(zhèn)痛管理，對緩解手術疼痛，改善呼吸功能，促進患者早期恢復意義重大[2]。但若僅通過加大麻醉藥物劑量來達到鎮(zhèn)痛目的，會增加術后并發(fā)癥發(fā)生。因此選擇一種適宜的麻醉方式，將鎮(zhèn)痛時間拓展并能持續(xù)、多模式覆蓋到手術前中后整個過程，消除因手術應激導致的疼痛，獲得長時間完全有效的鎮(zhèn)痛，一直是我們不斷探索的重點。

胸椎管旁神經阻滯是將局麻藥物注入患者胸椎旁間隙，使得注射位置同側軀體和與之相關的運動、感覺、交感神經被阻滯[3]。胸椎管旁神經阻滯操作簡單，能夠降低惡心嘔吐等不良狀況，且在超聲引導下進行麻醉操作，可直視穿刺給藥過程，穿刺準確性明顯增加，成功率及安全性明顯增加，可達到最佳麻醉效果。想較于其它阻滯技術胸椎管旁神經阻滯能夠達到的麻醉效果與之相差無幾，且將麻醉范圍局限于術側，僅對手術相關胸肋節(jié)段進行阻滯，對機體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響相對下降，同時阻滯后被阻滯節(jié)段下的神經、運動以及感覺功能能完好保持。胸椎管旁神經阻滯的鎮(zhèn)痛機制主要是麻醉藥物可直接在肋間神經以及其交通支、交感神經干發(fā)揮作用，擴散后到達腰從或是硬膜外腔，對腰部脊神經支配的感覺進行阻滯，并伴術側交感神經阻滯[4]。

本研究中兩組自控鎮(zhèn)痛用藥量及按壓次數比較觀察組均明顯少于對照組，是因為胸椎管旁神經阻滯具有超前鎮(zhèn)痛作用，能夠提前阻斷疼痛等傷害性刺激向中樞傳入，抑制中樞敏華形成，有效緩解及預防術后的急慢性疼痛，不需要通過頻繁按壓自控鎮(zhèn)痛泵額外增加給藥速率及給藥劑量。超前鎮(zhèn)痛最主要機制降低中樞神經敏華形成的過程依賴于麻醉藥物末梢神經阻滯，使脊髓能夠達到不體驗損傷，不留下?lián)p傷痕跡即達到最佳麻醉效果這一目的[5]。胸椎管旁神經阻滯完全能達到這一目的，其使麻醉藥物對神經元細胞膜上存在的鈉通道進行阻滯，降低去、復極化的速率和極化程度，延長不應期，從而預防中樞敏華，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。本研究中術中阿片類藥物瑞芬太尼的用量明顯低于對照組，但術后疼痛緩解狀況卻明顯優(yōu)于對照組，說明胸椎管旁神經阻滯可應用少量阿片類藥物既達到強效鎮(zhèn)痛作用。這一現象的發(fā)生是因為本研究胸椎管旁神經阻滯復合全麻先用0.5%羅哌卡因能夠阻滯5 個階段脊神經，部分阻斷手術區(qū)域產生的疼痛向中樞神經傳導，在中樞就對通過次要途徑傳導的刺激進行抑制，緩解圍術期各種病理、生理上的不良反應，減少為緩解這些不良反應而增加的藥量。藥物用量的減少又會減輕術中應激、免疫抑制反應，使麻醉過程更平穩(wěn)，對促進機體生理功能恢復，預防術后并發(fā)癥意義重大。兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較觀察組也明顯低于對照組，這也說明了全麻復合胸椎管旁神經阻滯的安全性。

綜上所述，隨著給藥技術的不斷發(fā)展，在開展胸科手術是選擇全麻復合胸椎管旁神經阻滯方式進行麻醉，易于操作，可發(fā)揮良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，且安全系數高，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生，利于促進患者術后康復進程，對胸科手術的順利進行有積極意義。