李志林 溫 紅（通訊作者）

（1.汕頭大學醫(yī)學院影像醫(yī)學與核醫(yī)學，廣東 汕頭 515041；2.惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東 惠州 516001）

胎盤絨毛生長并黏附或侵入子宮肌層被稱為胎盤植入，兇險性前置胎盤植入是產(chǎn)科極為嚴重的并發(fā)癥，可造成子宮破裂、難控性大出血等發(fā)生，導致周圍臟器受損、子宮切除、新生兒早產(chǎn)或窒息，甚至是母嬰死亡等不良妊娠結局[1]。隨著時代發(fā)展，剖宮產(chǎn)術及一些其它宮腔操作不斷增加，前置胎盤植入發(fā)生率也隨之逐年上升，術前的客觀評估，對我們制定科學的個體化診療方案，保障母嬰安全有積極意義。不管是前置胎盤還是胎盤植入均能在產(chǎn)前通過一定的技術手段進行診斷，相對于診斷較為簡單的前置胎盤，胎盤植入通常是以手術或組織病理檢查為金標準的。通過觀察胎盤絨毛入侵子宮肌層所到達的程度明確診斷，這一方法對于部分保守治療產(chǎn)婦來說因無法獲得組織標本，實用性明顯降低。超聲檢查是產(chǎn)科最為常用檢查方法，有研究發(fā)現(xiàn)[2]，通過產(chǎn)前超聲評分系統(tǒng)做產(chǎn)前診斷能提高胎盤植入檢出率并明確其分型，有助于指導治療，降低并發(fā)癥發(fā)生。為此，我院對收治的110 例孕婦資料進行分析，探討超聲評分系統(tǒng)預測兇險性前置胎盤植入類型的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1 月至2021 年3 月我院住院分娩的110 例孕婦以研究對象，產(chǎn)婦年齡24～44歲，平均（32.6±4.2）歲；孕周34～38w，平均（36.4±1.0）w；孕次1～5 次，平均（3.4±0.3）次；初產(chǎn)婦50 例，1 次剖宮史35 例，2 次剖宮史25 例；流產(chǎn)史68 例，兩次（包括）以上32 例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 應用Philips EPIQ7、GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率3.5～12MHz。檢查時產(chǎn)婦均仰臥位，膀胱充盈300mL 左右，對胎盤做縱、橫、斜多切面的掃查，特別注重對胎盤位置（若發(fā)現(xiàn)前置胎盤則仔細分辨前置胎盤類型）、胎盤厚度、胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙是否有血流、胎盤后間隙部分是否消失、胎盤附著處子宮肌層最薄處厚度、緊貼子宮漿膜層有無局限性胎盤樣回聲外凸、宮頸血竇情況、子宮漿膜層-膀胱交界面血流及胎心率、臍帶等情況。檢查過程中若發(fā)現(xiàn)前壁胎盤后方與子宮肌層不能清晰顯示，可讓產(chǎn)婦適度充盈膀胱或是換用高頻探頭進行檢查，必要時可聯(lián)合陰道、會陰超聲檢查。

1.2.2 預測方法 根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關于胎盤植入性疾病共識指南（2018 版）中推薦的超聲統(tǒng)一描述特征參數(shù)，結合臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)建并應用超聲評分系統(tǒng)，根據(jù)檢測項目的嚴重程度，結合患者一般資料進行評分計算，每一項檢測項目均按0～2 分計分，再根據(jù)既往子宮手術史加0～2 分。評分結果進行植入類型分型：＜3 分為粘連型，≥10 分為穿透型，≥3 分為植入型，3≤植入型＜10 分；植入型和穿透型危險程度遠高于粘連型，因此兩者又被合并稱為重度胎盤植入，≥5 分考慮為重度胎盤植入。評分越高，表示產(chǎn)后相關風險越高。見表1

1.3 統(tǒng)計學方法 使SPSS 22.0 軟件分析。計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料比較用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲評分及胎盤植入診斷率 超聲評分系統(tǒng)診斷兇險性前置胎盤植入評分平均評分（6.12±0.87）分，三種類型間評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；根據(jù)總評分檢測粘連型44 例，植入型52 例，穿透型8 例，診斷胎盤植入符合率為（104/110）94.5%。

2.2 植入分型符合率 超聲評分系統(tǒng)診斷預測符合率：粘連型90.1%，植入型89.7%，穿透型66.7%，重度胎盤植入85.7%。見表2

表2 植入組產(chǎn)前超聲評分系統(tǒng)診斷與實際手術、病理檢測結果比較

3 討論

兇險性前置胎盤是指經(jīng)剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤者，常與胎盤植入共同出現(xiàn)，是產(chǎn)科較為少見但危害嚴重的合并癥，主要是受到子宮蛻膜發(fā)育異常，致使胎盤絨毛植入子宮肌層、漿膜層，甚至累及直腸、膀胱的一種胎盤和子宮肌壁異常表現(xiàn)[3]。根據(jù)病變程度不同可分為粘連型（絨毛破壞蛻膜基底層在子宮肌層發(fā)生粘連）、植入型（絨毛植入到子宮肌層但尚未到達漿膜層）及穿透型（絨毛到達漿膜層，甚至突破漿膜層累及宮旁器官組織）。其發(fā)生與受精卵在子宮內(nèi)膜損傷部位著床有關，在妊娠初期，胎盤絨毛需要植入到發(fā)生蛻膜化的子宮內(nèi)膜中，形成完整的子宮-胎盤正常血液循環(huán)；當蛻膜受到剖宮產(chǎn)術等外界損傷，受精卵再在此處進行著床后會與損傷部位發(fā)生粘連并向子宮肌層生長植入，誘發(fā)兇險性前置胎盤植入[4]。

既往剖宮產(chǎn)及此前前置胎盤是導致兇險性前置胎盤植入發(fā)生的重要危險因素準確地術前診斷，科學有效地產(chǎn)前兇險程度評估，能對植入分型進行準確預測，并根據(jù)具體分型預先制定全面合理診療方案，對手術時機和手術方式選擇、多學科救治團隊組建、有序地后續(xù)治療做到有備無患。另一方面能更好地獲得產(chǎn)婦及家屬理解配合，最大程度避免醫(yī)患矛盾隱患，同時還能降低盲目的醫(yī)療資源浪費[5-6]。

兇險性前置胎盤植入的產(chǎn)前診斷一直是國內(nèi)外研究的重要領域，一直以來相關的報道不少，但尚無靈敏性及特異性良好的實驗室檢查方法，缺乏對其分型的準確判斷以及客觀評估指標。超聲多普勒是臨床產(chǎn)科常用檢查手段，因其安全、簡便、可重復性強的優(yōu)點被廣大患者所接受。但受到讀圖醫(yī)師經(jīng)驗差異、超聲主要征象靈敏度差等影響，我們對產(chǎn)前胎盤植入類型的預測往往不能為臨床工作進行有效指導。超聲評分系統(tǒng)是多位學者通過對大樣本量的臨床資料和超聲征象分析并結合特異性及敏感性研究，將兇險性前置胎盤植入類型進行量化評分，根據(jù)評分結果制定后續(xù)治療方案，最大程度降低母嬰并發(fā)癥，改善母嬰結局。該評分系統(tǒng)以兇險性前置胎盤植入重要超聲征象為預測標準，結合產(chǎn)婦臨床一般資料及既往子宮手術史，通過具體分數(shù)劃分兇險性前置胎盤植入類型的分數(shù)值，有效避免了因主觀因素影響評判結果。研究結果顯示，超聲評分系統(tǒng)在診斷前置胎盤植入方面有極高準確率，超聲評分診斷預測符合率粘連型90.1%，重度胎盤植入85.7%，說明超聲評分系統(tǒng)對前置胎盤植入類型的診斷同樣有良好的靈敏度，能作為臨床治療的參考依據(jù)。

綜上，超聲檢查能通過對胎盤的全面細致檢查，獲得完整信息圖像，結合含有多種參數(shù)的超聲評分系統(tǒng)，可在預測兇險性前置胎盤植入類型方面具有較高的準確性和客觀性，使臨床醫(yī)師更有效地進行風險等級評定，制定科學、規(guī)范且具有針對性的診療方案及護理措施，最大程度降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，保障母嬰安全。