李慧玲(綜述)，李彩英，宋登浩(審校)

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院影像科，河北省 石家莊 050000)

肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)是指肺動脈主干或其分支被栓子堵塞而引起肺循環(huán)障礙的一種臨床病理生理綜合征，深靜脈血栓是引起PE的主要血栓來源，深靜脈血栓多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈。PE是臨床上常見的胸痛病因之一，其臨床癥狀常見為呼吸急促、胸痛等，沒有特異度，因此誤診率超過70%[1]。據研究顯示，PE是心血管疾病中僅次于心肌梗死和中風的第三大常見死因，急性肺栓塞中有10%的患者會突然死亡[2]。因此對疑似PE的患者進行及時、準確的檢查與診斷是非常重要的。在過去，PE患者常常由于檢查手段的局限性而不能及時被診斷，甚至誤診。隨著CT設備以及后處理功能的不斷發(fā)展，多層螺旋CT的應用將肺栓塞的早期診斷帶入了一個新階段。目前CTPA在肺動脈的檢測、風險分層、預后評估及隨訪中發(fā)揮非常重要的作用，已成為PE的首選影像學檢查方法。根據有關PE診斷的前瞻性調查研究顯示,在對PE患者進行臨床診斷時，CTPA的敏感度為83%～90%，且特異度超過96%[3]。由此可見，CTPA檢查因其檢查準確率高、掃描速度快等優(yōu)勢，成為診斷PE的主要方式。CTPA檢查主要通過外周靜脈注入對比劑后CT三維重建使肺動脈顯影，從而診斷是否存在栓子。但是，行CTPA檢查時常規(guī)劑量的對比劑會給人體帶來不同程度的不良反應。因此，如何既能滿足臨床診斷的要求，又能夠盡量減少含碘對比劑的用量成為CTPA的研究熱點。同時，對比劑用量過多會給人體帶來怎樣的危害已受到了許多國內外研究者的重視。羅立峰等[4]認為，隨著碘對比劑用量的增加，其毒性更大，使用不當會導致患者出現對比劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)。同時，若對比劑用量多，也可誘發(fā)全身性不良反應。因此，在保證能夠獲取較高質量的圖像的同時，減少對比劑的用量從而降低對比劑誘發(fā)機體產生不良反應的概率成為了CTPA的研究熱點與重點。經查閱多篇文獻后總結[2,5-8]，常規(guī)對比劑用量一般為60～80 mL，小劑量對比劑用量一般為30～40 mL，最終2者均可獲得較高的圖像質量。由此可見，使用小劑量對比劑同樣可以達到預期的圖像效果，滿足臨床診斷要求。主要原因在于肺部本身是含氣的空腔器官，具有良好的天然對比度，理論上來講使用較低劑量的對比劑即可達到良好的掃描效果，獲取較優(yōu)質的圖像。另外，多層螺旋CT相對于普通CT掃描速率快、掃描范圍大，在肺動脈干及其分支較短的充盈時間內完成對數據的采集，因此使用小劑量對比劑便可以達到獲取符合診斷要求的圖像的目的。

1 小劑量對比劑對圖像質量的影響

栓子的檢出情況，取決于CTPA的圖像質量。圖像質量下降可能是由于肺動脈對比度增強欠佳、呼吸運動或心臟運動以及高圖像噪聲等因素而導致的圖像質量下降。此外，不正確的肺靜脈識別，以及上腔靜脈內對比劑過多造成線束硬化偽影均可影響栓子的識別。近年來，隨著多層螺旋CT設備的不斷進步與發(fā)展，全身CT血管成像的圖像質量日漸提高，CTPA的圖像質量完全可以滿足PE的臨床診斷要求。根據多名研究者證實，使用小劑量對比劑得到的圖像完全符合診斷標準，其圖像質量甚至優(yōu)于常規(guī)對比劑用量所得到的圖像質量[5,8]。

1.1圖像質量的主觀評價 經查閱文獻，最常用的圖像質量的主觀評價標準為“肺動脈的清晰顯現”[5]。同時，肺靜脈、上腔靜脈的強化效果也是判斷CTPA圖像質量的標準之一。李傳等[5]研究者將60例PE患者隨機分為對照組與實驗組，分別注射60 mL、30 mL碘普羅胺，隨后2組均注射25～35 mL生理鹽水，采用手動觸發(fā)掃描，圖像經最大密度投影、多平面重建及容積再現等后處理技術處理后，再對圖像進行測量分析，比較2組的肺動脈、肺靜脈及上腔靜脈的CT值，結果表明2組均可得到滿意的圖像，均能滿足PE的診斷要求。有學者認為當主肺動脈及肺動脈干的CT值>300 HU則認為圖像滿足診斷要求[6]，夏恩偉等[6]研究表明，使用小劑量對比劑獲得的圖像經測量，肺動脈干及其主要亞段肺動脈顯示清晰且CT值均>300 HU。但并不是CT值越大，代表圖像質量就越好，因為肺靜脈、上腔靜脈的對比劑增強程度對肺動脈的觀察影響較大，因此還要結合相應肺靜脈顯影的程度、上腔靜脈顯影的輕重進行綜合分析。從肺靜脈的角度來看，肺動脈栓塞患者行CTPA檢查，目的是觀察圖像中肺動脈內的栓子情況，因此理論上應該最大限度的降低其相應肺靜脈的強化程度。小劑量對比劑較常規(guī)劑量對比劑而言，肺靜脈的強化程度及CT值明顯低于肺動脈，不顯影或者只輕微顯影，并不影響肺動脈的觀察。同時，上腔靜脈的強化濃度也不應影響肺動脈的觀察。一般認為，肘正中靜脈至肺動脈的循環(huán)需要一定的時間，該過程耗時較短，8～12 s。流速相同時，若使用過多的對比劑則會導致在啟動掃描時，仍有較多的對比劑滯留于上腔靜脈中，因此造成了上腔靜脈的CT值非常高，容易產生線束硬化偽影，從而導致右肺動脈出現線狀充盈缺損或者放射狀偽影，容易與栓子混淆，影響診斷。相反，使用小劑量對比劑在掃描開始時，上腔靜脈內的對比劑基本排空，因此由上腔靜脈造成的線束硬化偽影消失或減輕，明顯減少了偽影對肺動脈觀察的影響，提高栓子的檢出率。以上可知，使用小劑量對比劑得到的肺動脈強化效果基本與常規(guī)劑量無差別，而且從肺靜脈與上腔靜脈方面來看，小劑量對比劑獲得的圖像質量明顯優(yōu)于常規(guī)劑量。

1.2圖像質量的客觀評價 客觀評估臨床圖像質量的參數有很多，主要包括：圖像噪聲(spatial noisy,SD)、圖像信噪比(signal to noise ratio,SNR)、對比信噪比(contrast to noise ratio,CNR)。Suntharalingam等[7]在研究中表明，小劑量對比劑組的SNR和CNR值較常規(guī)劑量對比劑組均略低，然而，由于結果發(fā)現2種CTPA方案栓子檢出率相似，而且2種CTPA方案都能滿足主觀圖像質量要求，因此略低的客觀圖像質量在臨床實踐中的影響似乎較小。馬德容等[8]對102例PE的研究顯示，病例組(30 mL碘海醇)與對照組(50 mL碘海醇)的SD、SNR、CNR比較差異均無統(tǒng)計學意義，且2組方案得到的圖像均表現為SD均較小、SNR及CNR較大，可以滿足診斷要求。因此，經多數研究表明，就SD、SNR、CNR方面而言，使用小劑量對比劑得到的圖像質量與常規(guī)劑量對比劑所得到的圖像質量無明顯差異[7-8]。

1.3圖像后處理技術 CTPA成像后，圖像可通過后處理技術進行多角度、多方位的分析，有助于提升圖像質量以及提高臨床診斷的準確率。常用的后處理技術包括：多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、最大強度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現技術(volume reprodution,VR)等。MPR可行橫斷位、冠狀位及任意角度的圖像重建，所得到的圖像能夠多方位、多角度顯示肺血管解剖形態(tài)及病灶位置、形態(tài)、大小。MIP的優(yōu)勢則是可以將血管的狹窄、擴張顯示的較為清晰，同時還可以清楚顯示血管內對比劑的充盈缺損，從而較易檢出栓子。VR可以較清晰的顯示各組織結構間的關系。由于常規(guī)劑量對比劑肺靜脈強化較明顯，很難分辨肺動脈與肺靜脈，因此在VR圖像上醫(yī)師需要花費大量的時間剔除肺靜脈。因此從VR方面來講，小劑量對比劑得到的圖像要優(yōu)于常規(guī)劑量。劉玲等[9]通過對51例PE患者圖像處理后顯示，VR顯示肺動脈栓子直觀性最強，圖像中栓子位置、大小、形態(tài)及周圍解剖空間較為清晰，MIP影像直觀性位居其次，能夠顯示血管的連續(xù)性，并可清楚地觀察到栓塞以后管腔的充盈情況，進而有效避免出現假陽性情況，而對于栓子斷面局部而言，MPR效果最佳，尤其當栓子與其所在血管平行時，顯示尤為清晰。因此，CTPA使用小劑量對比劑不僅可以滿足臨床診斷要求，且圖像顯示更好，更加有利于PE的鑒別診斷[10]。

2 機體不良反應的發(fā)生

對比劑的主要成分為碘，因此在臨床上也可稱作含碘對比劑。目前，對比劑的過量使用在臨床應用中所誘發(fā)的不良反應受到了廣大醫(yī)學工作者的重視，主要為CIN和全身性不同程度的過敏反應[11]。

2.1CIN CIN主要是指靜脈注射碘對比劑24～48 h后腎功能的急性惡化。CIN是醫(yī)源性腎功能損害的主要原因之一，也是碘對比劑應用過程中的重要并發(fā)癥。這種損傷表現為液體平衡異常、酸堿紊亂和電解質失衡，且急性腎功能衰竭與40%～90%的高病死率相關，這是由于注射碘對比劑后因腎小球血管及髓質血管床持續(xù)性收縮，腎臟血流重新分布而導致髓質血流減少和氧自由基增加、腎小管上皮細胞過度凋亡等急性腎損傷而導致的，因此病死率較高[12]。雖然CIN是一種可逆的情況，但在重癥監(jiān)護病房中，1/6的患者出現腎功能下降、住院時間延長或需要透析的情況。CIN的發(fā)病與患者的自身因素(如慢性腎病、糖尿病、高齡、肥胖等)和檢查過程(如給藥劑量大、濃度高、滲透壓高、給藥途徑等)有關。通常慢性腎病與糖尿病被認為是發(fā)生CIN的重要危險因素。高血壓被認為是獨立于糖尿病的CIN發(fā)病的危險因素，高血壓患者與非高血壓患者的CIN發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[13]。然而，PE多是老年患者，因此伴有更高的CIN發(fā)病風險。若行CTPA檢查時使用劑量較大的碘對比劑，那會大大增加CIN的發(fā)病概率。據文獻報道,CIN的發(fā)生概率和使用對比劑用量密切相關[14]。也有研究者認為，通過減少患者攝取的碘總量，從而可以降低CIN的發(fā)病概率[15]。楊曉靜等[2]通過對疑似PE的患者60例進行CTPA檢查，為對照組與病例組分別注入90 mL與35 mL碘對比劑，結果表明2組圖像質量差異無統(tǒng)計學意義，證實了小劑量對比劑進行CTPA具有可行性，同時減少了對比劑劑量從而降低了發(fā)生CIN的概率。夏恩偉等[6]通過研究15例對照組(70 mL碘佛醇)與15例病例組(35 mL碘佛醇)顯示，2組肺動脈顯示均能滿足臨床診斷要求，且小劑量對比劑相對于常規(guī)劑量減少近一半，造成的腎損害大大降低，CIN的發(fā)病率也會降低。陳智慧等[16]認為，碘對比劑會損傷患者的腎臟，如果大量使用則可能引起CIN，因此減少對比劑用量對降低患者腎臟的傷害是極為重要的。

2.2全身性不良反應 行CTPA檢查時根據檢查者全身性不良反應的發(fā)生時間分為急性不良反應和遲發(fā)性不良反應2種類型。急性不良反應是指患者在行CTPA過程中經靜脈注射碘對比劑1 h內產生的不良反應，而遲發(fā)性不良反應主要是指患者在檢查過程中注射碘對比劑時沒有立即發(fā)生不良反應，而是在注射后1 h～1周內逐漸產生的不良反應。參照2018年美國放射學會對比劑指南及中華醫(yī)學會放射學分會碘對比劑使用指南(第2版)[17-18],根據患者的發(fā)生癥狀、系統(tǒng)反應程度以及是否需要治療將全身性不良反應分為Ⅰ～Ⅲ級。其中Ⅰ級為輕度不良反應，Ⅱ級為中度不良反應，Ⅲ級為重度不良反應。對比劑發(fā)生不良反應的程度、治療方式及日后康復與不良反應分級密切相關。輕度不良反應主要表現為頭暈、惡心，通常在臨床中，因其持續(xù)的時間較短，產生的癥狀較不明顯，因此不需要進行特殊治療。中度不良反應在臨床上具有較為明顯的表現，常為嘔吐、面部潮紅、蕁麻疹，因此要做好相關治療措施。而重度不良反應主要包括低血壓、意識喪失、潛在的支氣管痙攣和氣道阻塞，甚至威脅生命，因此要立刻停止注射碘對比劑，同時及時進行心、肺、腦復蘇，并給予抗過敏、抗休克治療[19]。由此可見，碘對比劑發(fā)生不良反應的危害性及嚴重性。因此降低全身性不良反應的發(fā)生概率和減輕不良反應的程度是極為重要的。在進行CT增強檢查的患者中，有超過30%的患者在使用碘對比劑后均會出現不同程度的過敏反應[20]。目前有學者認為，在滿足圖像質量基礎上，盡可能地降低碘對比劑的用量，進而有助于減少碘對比劑不良反應的發(fā)生及減輕過敏程度[21]。

3 總結與展望

CTPA是臨床診斷PE的一項重要檢查，為臨床診斷PE提供非常重要的依據。而對比劑在行CTPA檢查過程中是檢出栓子的關鍵。在降低對比劑用量可以在保證圖像質量的基礎上，盡可能降低了患者發(fā)生不良反應的概率。然而，雖然目前關于CTPA應用小劑量對比劑的研究數量較多，但在臨床研究樣本有限、實施條件受限等因素的影響下，目前尚難以確定對比劑使用劑量的最低限度，未來仍需要大樣本的臨床研究、循證醫(yī)學證據以及CT新技術為小劑量對比劑在CTPA檢查中的應用研究提供更為具體精確的數值。同時，對比劑的注射時間、注射速率、對比劑濃度均會影響CTPA的圖像效果，因此以上因素的潛在影響有待進一步探討。