廖 威，張必翔，朱 鵬

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)獲得長足進步[1-4]，其治療腫瘤效果與傳統(tǒng)外科手術(shù)相當[5-6]。腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection, LLR)在術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時長等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)(open liver resection, OLR)[7-9]，但亦存在其固有缺陷，如自由度有限、二維視野、杠桿效應及長學習曲線等[10-11]，制約其用于復雜手術(shù)。手術(shù)機器人(達芬奇)被引入LLR后，其獨有的Endowrist技術(shù)及裸眼3D視覺效果為開展復雜手術(shù)提供了技術(shù)保障。

肝臟是實質(zhì)性器官，規(guī)劃和實施肝切除術(shù)應以肝內(nèi)血管及腫瘤數(shù)目、大小、性質(zhì)等為依據(jù)。醫(yī)師在OLR中可根據(jù)肝臟解剖標志、術(shù)前影像學資料和觸覺反饋實施手術(shù)，亦可在術(shù)中超聲(intraoperative ultrasonography, IOUS)指引下完成手術(shù)[12]；而在機器人輔助肝切除術(shù)(robot-assisted liver resection, RALR)中，由于完全缺失觸覺反饋[13-14]，僅依靠解剖標志和視覺反饋定位肝內(nèi)血管及腫瘤存在一定困難，此時可采用IOUS進行引導。

1 選擇體位與布置套管針Trocar

應根據(jù)擬切除肝段/肝葉選擇患者體位。需切除左右半肝、S1～S5段及S8段時，宜選擇仰臥位；切除S6、S7段或右后葉時，推薦采用左側(cè)60°旋轉(zhuǎn)臥位。布置腹腔鏡套管針Trocar的基本原則是使之圍繞斷肝平面或腫瘤呈扇形分布，各Trocar間距以8 cm為宜，約同手掌寬度。布置觀察孔時可不局限于臍周，尤其對于肝右后葉腫瘤，拘泥于臍周布孔可能導致觀察孔位置過低而影響視覺效果，建議將觀察孔設在臍右上方3～5 cm。首先建立12 mm觀察孔，隨后在直視下建立3個8 mm機械臂孔，最后建立12 mm輔助操作孔。輔助操作孔是唯一置管通道，而腹腔鏡超聲探頭較長。為減少器械間相互碰撞及方便操作，建議該孔與周圍各孔的距離>10 cm。

2 手術(shù)配合與設備連接

RALR中，超聲探頭由床旁醫(yī)師操作，控制臺醫(yī)師可借助器械的側(cè)面對探頭適當加壓，輔以牽拉肝臟，以獲得滿意的探查圖像[15]。任何情況下均不可直接使用器械鉗夾、掰折超聲探頭，特別是其可彎曲部分。腹腔鏡系統(tǒng)主機缺少超聲設備視頻信號輸入接口，超聲探查圖像和手術(shù)操作圖像只能在不同顯示設備上呈現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)師需反復切換視野，易造成視覺疲勞和定位偏差。為此可在RALR中使用機器人系統(tǒng)的Tilepro功能，以1條S-video線將超聲設備的視頻信號輸送至機器人控制臺[1]，實現(xiàn)同屏共顯2種圖像，可供控制臺醫(yī)師與床旁醫(yī)師隨時溝通，實現(xiàn)同步探查、同步標記、同步引導及同步確認等，提高操作效率，減少標記偏差。

3 探查

探查的目的是明確腫瘤大小、數(shù)目、位置，并盡可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學未檢出病灶。探查前根據(jù)需要適當游離肝臟。LLR可選擇適當位置布置Trocar套管針進行超聲探查，而RALR只能經(jīng)由唯一的12 mm輔助操作孔置入超聲探頭，其探測有效性及可操作性均不及LLR。肝左葉較為扁平，探查時需從膈面、臟面兩個方向配合操作，適當調(diào)節(jié)探頭方向，以獲得滿意的探查結(jié)果；而肝右葉較為肥厚，尤其位于S7、S8段等穹頂部的病灶，即使充分彎曲探頭，亦難以完全貼合肝臟表面進行充分探查，故需充分游離肝右葉以便達到探查滿意。IOUS使用高頻超聲探頭緊貼肝臟表面進行掃查，能避免腹壁、腸管及肺氣等的干擾而獲得高清圖像，敏感檢出3 mm以上病灶[13,16]。既往文獻[17]報道，利用IOUS可提高對于肝癌小瘤灶的檢出率、減少漏診及誤診，并能在術(shù)中對無法觸及和不宜手術(shù)切除的瘤灶行術(shù)中超聲引導下腫瘤切除及射頻消融等治療。術(shù)前高分辨率影像學檢查使小病灶檢出率明顯提高[18]。筆者所在課題組前期[1]研究結(jié)果顯示，10% 患者RALR術(shù)中可發(fā)現(xiàn)意外病灶，原手術(shù)計劃在6.36%患者需加修改。隨著普美顯對比劑和人工智能輔助診斷技術(shù)的應用，未來RALR術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外病灶的概率可能進一步降低[19-20]。

4 辨認結(jié)構(gòu)

結(jié)合肝臟表面解剖標志和IOUS圖像，可辨認標識并定位門靜脈左支、右前支、右后支及肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈等肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，由此確認所需切除肝段/肝葉，并擬定合適的斷肝平面。肝細胞癌易侵犯門靜脈而形成癌栓。細致的超聲掃查可能發(fā)現(xiàn)意外的門靜脈癌栓而變更手術(shù)策略及疾病分期。

IOUS可用于引導預先結(jié)扎門靜脈的肝實質(zhì)離斷操作，降低腫瘤肝內(nèi)播散風險。離斷肝左靜脈是左肝外葉切除術(shù)的最后一步，如斷肝平面過于偏右側(cè)，可能損傷肝中靜脈。肝中靜脈是劃分左、右半肝的解剖標志，施行半肝切除術(shù)時常通過結(jié)扎病變側(cè)的入肝血流而人為制造缺血線，然后沿缺血線離斷肝實質(zhì)；但有時缺血線、肝中靜脈及Cantlie線(CT所示肝臟左、右葉分界線，即膽囊窩與下腔靜脈窩的連線)并不完全重合，缺血線可能與解剖學意義上的半肝分界線存在偏差，據(jù)此離斷肝實質(zhì)或?qū)p傷肝中靜脈及其分支而發(fā)生大出血[16,21]。肝右靜脈是區(qū)分肝右前葉與右后葉的分界線，可由此確定垂直方向上的斷肝平面；門靜脈右支是S5/6段與S7/8段的分界線，可據(jù)此確認水平方向上的斷肝平面。

5 導航

完成上述步驟后即可開始離斷肝實質(zhì)。IOUS在此階段的主要作用如下：①實時引導離斷肝實質(zhì)并沿預定平面推進，確保切緣足夠及完整切除病灶；②預判肝離斷面管道結(jié)構(gòu)，提前采取避讓或結(jié)扎、縫合等措施，以減少意外損傷或大出血可能。筆者所在課題組前期研究[1]結(jié)果表明，110例接受IOUS引導下RALR患者中，17例(17/110，15.45%)術(shù)中失血量超過1 000 ml，但均非術(shù)中損傷大血管所致，僅1例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，表明IOUS術(shù)中引導安全性較好。

6 確認

完成肝實質(zhì)離斷及有效止血后，應以IOUS確認如下各項：①有無腫瘤殘留，如發(fā)現(xiàn)切緣殘留，需及時擴大切緣，而對實質(zhì)內(nèi)殘留的其他病灶則可行切除或消融治療；②殘余肝臟的入肝、出肝血流情況，有無明顯缺血、淤血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常時應及時處理。

7 對于不宜切除肝腫瘤的處理策略

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)多個分散性肝腫瘤、嚴重肝硬化、殘余肝臟體積遠小于術(shù)前評估等不宜行肝切除的情況時，可考慮行超聲引導下微波或射頻消融治療[22]，短期治療效果較好[17]；對最大徑>2 cm的腫瘤可考慮行多點消融。相比經(jīng)皮肝腫瘤消融，機器人輔助術(shù)中消融治療腫瘤具有如下優(yōu)勢：①無熱傳導所致胃腸道、膽囊等空腔臟器穿孔的危險；②直視下消融腫瘤更為徹底、術(shù)后復發(fā)率更低[23-24]；③對位于尾狀葉、緊鄰膈肌等特殊部位腫瘤，可先游離并適當牽拉肝臟，以利于安全消融；④對于鄰近重要血管且最大徑<4 cm的腫瘤，直視下消融具有明顯優(yōu)勢。

8 展望

以上步驟均為在手術(shù)機器人操作場景下使用傳統(tǒng)IOUS設備完成，存在角度限制、探頭自由度小、需要控制臺醫(yī)師與床旁醫(yī)師高度默契配合等不足。除具有常規(guī)IOUS的優(yōu)勢外，超聲機器人設備還可根據(jù)需要進行單控制臺或雙控制臺操作，且其畫中畫圖像融合、虛擬標記技術(shù)和屏幕測量標尺等功能有助于提高探測效果，但可能延長手術(shù)時間。未來若能將虛擬現(xiàn)實(virtual reality, VR)、三維成像、超聲引導等技術(shù)與手術(shù)機器人相結(jié)合，或可明顯縮短醫(yī)師學習周期、降低手術(shù)風險[25]。另一方面，機器人手術(shù)器械屬于消耗品，使用次數(shù)受限，應結(jié)合臨床實際合理選用，以免額外增加患者及社會的經(jīng)濟負擔。

IOUS聯(lián)合術(shù)中超聲造影是另一項新興技術(shù)。超聲系依據(jù)病灶的聲學特點進行顯像，如病灶回聲特點與周圍組織類似，則可能無法判斷甚至遺漏病灶。IOUS聯(lián)合術(shù)中超聲造影可根據(jù)病灶血供特點采取相應處理策略，既可避免遺漏而致二次手術(shù)，亦能免于盲目處理造成非必要損傷。已有研究[26]表明，IOUS聯(lián)合術(shù)中超聲造影可提高小肝癌(最大徑≤3 cm)檢出率。

9 結(jié)語

RALR克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的瓶頸，具備完成更大型、更復雜手術(shù)的能力；在RALR過程中應用IOUS可能延長手術(shù)時間，且需醫(yī)師間默契配合，但擴展了RALR適應證，有助于提高腫瘤完整切除率及手術(shù)安全性，將有助于肝臟外科微創(chuàng)手術(shù)進一步發(fā)展。