盧 鵬，王宏光

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院肝膽外科，海南 三亞 572011；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科，北京 100021)

解剖性肝切除術(shù)(anatomical hepatectomy, AH)是外科治療肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的重要方式[1]。目前腹腔鏡AH(laparoscopic AH, LAH)已用于臨床[2]。肝臟為實質(zhì)臟器，其內(nèi)管道結(jié)構(gòu)交叉排列，實施AH要求醫(yī)師更為精細(xì)地掌握肝內(nèi)管道解剖。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound, LUS)有助于實時觀察肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，已廣泛用于腹腔鏡肝臟手術(shù)；其作用和地位已獲得2008年于美國路易斯維爾舉辦的第一屆、2014年日本盛岡舉辦的第二屆國際腹腔鏡肝切除專家會議的肯定[3-4]。筆者于2017年牽頭成立了“中國肝膽外科術(shù)中超聲學(xué)院”，旨在幫助廣大肝膽外科醫(yī)師精準(zhǔn)開展腹腔鏡肝臟手術(shù)；本團(tuán)隊亦已利用LUS開展LAH[5-6]。本文結(jié)合自身經(jīng)驗探討LUS用于LAH的相關(guān)技巧。

1 確認(rèn)目標(biāo)病灶

隨著影像學(xué)設(shè)備的更新及新型對比劑的應(yīng)用，術(shù)前診斷肝臟病變、尤其原發(fā)性HCC的準(zhǔn)確率逐漸增高[7-8]，LUS檢查目的亦隨之相應(yīng)發(fā)生變化，目前主要用于術(shù)中定位并確認(rèn)目標(biāo)病灶。為達(dá)此目的，外科醫(yī)師主要應(yīng)掌握2種技巧：①根據(jù)LUS表現(xiàn)鑒別肝臟不同病變[9]，其中特別需要注意的是，相同性質(zhì)肝臟病變可存在不同超聲表現(xiàn)，如原發(fā)性HCC超聲可表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，且不同回聲結(jié)節(jié)病灶可同時出現(xiàn)于同一患者；②于LUS下辨識肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)[9]，為避免單純根據(jù)LUS表現(xiàn)辨認(rèn)目標(biāo)病灶而導(dǎo)致漏、誤診，外科醫(yī)師應(yīng)基于肝臟解剖結(jié)構(gòu)，參照術(shù)前影像學(xué)檢查所示目標(biāo)病灶所處具體肝段/亞段縮小掃查范圍，并根據(jù)周圍標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)一步確認(rèn)目標(biāo)病灶。

初期接觸LUS的外科醫(yī)師可能對采用LUS準(zhǔn)確定位目標(biāo)病灶及關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)感到困難，核心問題可能在于其此時尚未能真正理解LUS“追蹤”的含義。LUS探頭工作面較小，呈現(xiàn)范圍有限，往往僅能顯示肝內(nèi)管道系統(tǒng)的局部結(jié)構(gòu)甚至是橫截面，此時準(zhǔn)確區(qū)分肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，尤其三、四級Glisson管道結(jié)構(gòu)，并明確其歸屬肝段甚至亞段非常困難；應(yīng)基于肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)連續(xù)性的特點，采用LUS“追蹤”技術(shù)，自一、二級管道結(jié)構(gòu)逐步向末梢延伸，進(jìn)而判斷各末梢分支所供應(yīng)的肝段，據(jù)此找到目標(biāo)病灶；期間需以軸向旋轉(zhuǎn)探頭作為“追蹤”的主要手段，探頭移動幅度要小、節(jié)奏要緩。部分情況下，外科醫(yī)師可基于肝臟解剖分段判斷目標(biāo)病灶的大致位置，在此區(qū)域行LUS掃查發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，可繼續(xù)掃查其鄰近管道系統(tǒng)，通過“追蹤”技術(shù)向其上級或主干逐步探查，進(jìn)一步確認(rèn)其是否為目標(biāo)病灶。

2 辨識肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)并與術(shù)前影像學(xué)對照

一般而言，肝靜脈、尤其主干相對較易辨識，明確周圍肝靜脈后，可根據(jù)位置關(guān)系辨識Glisson系統(tǒng)。本團(tuán)隊所用LAH術(shù)前方案如下：結(jié)合三維重建，根據(jù)門靜脈流域制定切除方案，明確每支擬離斷肝蒂及其毗鄰的擬保留肝蒂，以及切面上擬保留靜脈及擬離斷肝靜脈分支；術(shù)中操作時采用LUS實時掃查，以辨識肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，并確認(rèn)術(shù)前規(guī)劃的所有擬切除和保留的結(jié)構(gòu)。上述術(shù)中操作過程中，LUS探頭位置非常關(guān)鍵：推薦將探頭由劍突下Trocar置入以掃查肝臟第Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段，或由右側(cè)鎖骨中線肋緣下Trocar置入掃查第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅶ段。隨探頭置入位置及角度不同，其軸向旋轉(zhuǎn)過程中所呈現(xiàn)的肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)延伸方向亦不同，故辨識具體某支肝內(nèi)管道時，應(yīng)考慮上述因素的影響，視具體情況而定。

目前已有多家公司的相關(guān)產(chǎn)品配備了四向調(diào)節(jié)LUS探頭，但為避免混淆方位，并不推薦常規(guī)使用其左右調(diào)節(jié)功能。此外，超聲探頭價格昂貴且相對易損，故應(yīng)避免選擇金屬Trocar。

3 辨認(rèn)、解剖目標(biāo)肝蒂，穿刺、染色目標(biāo)門靜脈

AH的核心是完整切除荷瘤肝段(葉)的門靜脈灌注區(qū)域，而該過程的關(guān)鍵是辨認(rèn)并處理(穿刺染色和解剖離斷)目標(biāo)肝蒂。明確目標(biāo)肝蒂后，一般有2種方式可用于確認(rèn)門靜脈灌注范圍：①根據(jù)解剖肝蒂并結(jié)扎、離斷后形成的肝臟表面缺血線進(jìn)行確認(rèn)，解剖肝蒂前通過超聲掃查確認(rèn)目標(biāo)肝蒂，解剖并游離肝蒂后，需再次行超聲掃查加以確認(rèn)，具體操作要點為采用金屬鉗頭觸碰或夾閉肝蒂后予以小范圍牽拉移動，對于較粗大肝蒂則可直接通過觀察是否出現(xiàn)入肝血流阻斷進(jìn)行判斷；②穿刺目標(biāo)肝蒂中的門靜脈(或鄰近保留肝段肝蒂中的門靜脈)屬支，并向其內(nèi)注射染料以幫助確認(rèn)，此法多用于解剖性肝段、亞段及聯(lián)合肝段切除術(shù)，對LUS引導(dǎo)下穿刺門靜脈技術(shù)要求較高。結(jié)合自身經(jīng)驗，筆者推薦初學(xué)者可通過LUS引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融布針獲得技術(shù)儲備，并逐步熟悉相關(guān)操作。

本團(tuán)隊進(jìn)行上述操作時，一般采用18G經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)穿刺針，若目標(biāo)門靜脈較細(xì)，則采用21G PTCD穿刺針，但后者針體過細(xì)，易發(fā)生彎曲變形；一般來說穿刺過程中接觸Glisson蒂時可出現(xiàn)彈性阻力，而穿刺針進(jìn)入門靜脈后則有突破感。筆者推薦于稍用力突破Glisson蒂彈性纖維層后繼續(xù)向前，直至再次遇到彈性阻力時稍回撤穿刺針；此時軸向旋轉(zhuǎn)超聲探頭一般可見針尖位于門靜脈管腔內(nèi)部；需注意的是，穿刺門靜脈過程中需避免穿過肝靜脈，因肝靜脈壓力較低而門靜脈壓力較高，如誤穿肝靜脈，加壓注射染色劑過程中易造成門靜脈內(nèi)染色劑進(jìn)入肝靜脈系統(tǒng)而導(dǎo)致染色失敗。此外，注藥前需回抽以觀察注藥通道通暢性，注藥時應(yīng)緩慢推注以避免反流，此時超聲可見血管腔內(nèi)“煙霧狀”表現(xiàn)。

4 確認(rèn)肝實質(zhì)離斷面

AH的主要技術(shù)難點在于如何界定段/亞段之間的離斷面。段偉東[10]總結(jié)界定肝段(葉)界面方法如下：①以術(shù)中超聲基于肝臟解剖標(biāo)志進(jìn)行定位；②選擇性阻斷目標(biāo)肝蒂；③穿刺目標(biāo)肝段(葉)門靜脈屬支行美藍(lán)染色；④穿刺目標(biāo)肝段(葉)門靜脈屬支行吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)熒光染色。

AH中，阻斷目標(biāo)肝段(葉)入肝血流可形成缺血線，醫(yī)師可沿此缺血線進(jìn)行肝切除；但以“一線”定位存在可見于“多面”的弊端，外科醫(yī)師常需要同時解剖顯露肝靜脈，通過“兩線”定“一面”的方式實現(xiàn)肝實質(zhì)離斷面的“唯一化”，此時主動顯露肝靜脈實為無奈選擇。采用LUS標(biāo)記肝靜脈的肝臟表面投影線非常重要。筆者推薦采用線陣探頭縱切或橫切靜脈長軸，建議在橫切模式下將靜脈置于圖像中央，以提高標(biāo)記的準(zhǔn)確性；若已預(yù)先標(biāo)記肝臟表面缺血線，LUS探頭掃查經(jīng)過其上方時可見近場強(qiáng)回聲，亦可據(jù)此判斷表面缺血線與肝實質(zhì)內(nèi)靜脈的位置關(guān)系。術(shù)中對于術(shù)前規(guī)劃中擬離斷和保留的肝靜脈分支均需行LUS掃查，掃查過程中不可對探頭施加過大壓力，以防將靜脈壓癟導(dǎo)致尋找困難。

穿刺目標(biāo)肝段(葉)門靜脈屬支并染色后，將形成擬保留與擬切除肝段(葉)間的分界面，基于該分界進(jìn)行肝切除可實現(xiàn)最接近真實意義上的AH。以往采用的美蘭染色存在洗脫效應(yīng)，而ICG熒光染色技術(shù)更持久、穩(wěn)定，且沿該熒光邊界進(jìn)行肝切除時，肝靜脈多可被動顯露于其離斷面上?，F(xiàn)有技術(shù)條件下，采用ICG熒光染色確認(rèn)肝臟離斷面可能是實現(xiàn)真正意義上的LAH的唯一有效手段。

5 保持及糾正肝實質(zhì)離斷面

實施肝切除過程中，實際離斷面與術(shù)前規(guī)劃可能存在一定偏差，導(dǎo)致醫(yī)師術(shù)中需處理原本不應(yīng)遇到的肝內(nèi)管道，或面臨意外切破腫瘤而帶來種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險；因此，離斷肝實質(zhì)時，及時糾正離斷面偏離非常重要。在未行肝實質(zhì)染色的情況下，LUS實時引導(dǎo)為保持及糾正肝實質(zhì)離斷面的唯一可靠手段。本團(tuán)隊將LUS引導(dǎo)貫穿肝實質(zhì)離斷全程，以15 min+5 min模式進(jìn)行間歇性pringle阻斷，并常規(guī)于松開第一肝門阻斷的5 min間歇期內(nèi)行LUS掃查，同時進(jìn)行局部注水，以有效避免切面上氣體的影響；此時超聲可見肝臟離斷面表現(xiàn)為強(qiáng)回聲條帶，據(jù)此可判斷離斷面與擬離斷肝蒂根部的距離、至腫瘤邊緣的距離及斷面位置，便于在LUS引導(dǎo)下及時加以糾正。LAH切除范圍常為“錐形單元”，故多將超聲探頭置于擬切除側(cè)肝臟表面，此時一般可完整顯露已離斷的肝實質(zhì)切面；而行規(guī)則的解剖性肝葉切除時，可將超聲探頭置于任意側(cè)肝臟表面。

6 小結(jié)與展望

LAH本質(zhì)上是完整切除單支或多支門靜脈屬支供應(yīng)的肝實質(zhì)，多數(shù)情況下并無可依據(jù)的天然解剖界限。作為重要的術(shù)中實時影像學(xué)引導(dǎo)手段，LUS已成下功應(yīng)用于LAH[11-14]。相信在不久的將來，LUS的廣泛普及及應(yīng)用必將反哺腹腔鏡肝臟外科技術(shù)，使其更好地為廣大患者服務(wù)。