郭云狀

（沈陽市第四人民醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110000）

我國在全球有機磷農藥的生產量及應用量均占第一位[1]，因此，極易導致農村地區(qū)出現有機磷中毒的情況，農村地區(qū)的醫(yī)療設備和醫(yī)療環(huán)境較差，易延誤疾病的有效診治，增加搶救難度，臨床病死率較高[2]。多器官功能衰竭（MODS）是有機磷中毒患者的重要死亡原因，臨床采用抗膽堿類無法抑制MODS進展[3]。目前關于有機磷中毒的治療，仍是急診科的工作重點與熱點。本研究旨在探究烏司他丁聯合血液灌流對有機磷中毒患者血清AST、ICAM-1、PCT水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月本院急診科收治的有機磷中毒患者78例，根據隨機對照法分為實驗組和對照組，各39例。實驗組男26例，女13例；年齡25～60歲，平均（42.50±4.82）歲；依據《內科學》[4]中分級標準：輕度20例，中度11例，重度8例；藥物種類：敵敵畏11例，氧樂果9例，倍硫磷7例，磷胺4例，樂果7例，甲胺磷1例；發(fā)病時間0.7～3.7 h，平均（1.58±0.18）h。對照組男28例，女11例；年齡23～59歲，平均（42.19±4.88）歲；分級：輕度22例，中度9例，重度8例；藥物種類：敵敵畏13例，氧樂果8例，倍硫磷6例，磷胺5例，樂果6例，甲胺磷1例；發(fā)病時間0.5～3.9 h，平均（1.63±0.20）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 患者存在有機磷接觸史，入院后檢測發(fā)現呼出氣存在大蒜味，出現瞳孔縮小、多汗及輕微（嚴重）意識障礙等臨床表現；患者年齡＞16歲；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 妊娠期或哺乳期女性；存在惡性腫瘤等器質性疾病者；合并心肺疾病、肝功能不全、嚴重感染及免疫缺陷等嚴重疾病者；患者年齡＜18歲；對實驗中應用的藥物存在過敏史者；存在腸梗阻、腸內大量息肉等腸道病變者；中途拒絕臨床治療或院內治療期間再次服毒者。

1.4 方法 所有患者應用常規(guī)治療，首先行反復洗胃，至胃內胃液呈清亮；根據病情選擇足量解毒藥物，糾正機體內水電解質紊亂情況，合理治療心律失常、腦水腫及低鉀血癥等并發(fā)癥。對照組接受血液灌流治療，于入院后3 h內接受血液灌流（血液灌流機，廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司），首先評估病情和重度情況，觀察患者凝血狀態(tài)，選擇股靜脈建立臨時血管通路，儀器血流量調至150～200 ml/min，總時間為2 h，根據評估選擇灌流次數，一般為1～3次。實驗組予以血液灌流聯合烏司他丁，血液灌流技術應用同對照組，烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產批號20180428，規(guī)格：每支10萬IU）20萬IU+250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每天2次，7 d為1個療程。兩組均治療14 d。

1.5 觀察指標 比較兩組臨床療效、實驗室檢查結果、2 d后急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、阿托品用量、昏迷時間、總住院時間、治療期間出現的并發(fā)癥。①療效評定標準：根據癥狀和實驗室指標評價療效，顯效為臨床癥狀完全消失，相關指標恢復發(fā)病前的正常水平；有效為癥狀顯著好轉，實驗室指標趨于正常水平；無效為未達上述指標。總有效率=顯效率+有效率。②評價全部治療結束后APACHEⅡ評分，總分71分，評分越高表明病情越重。并統(tǒng)計阿托品用量、昏迷時間及總住院時間。③血清炎癥因子檢測：抽取兩組次日8：00的左肘靜脈血標本5 ml，獲得血清后置于冰箱內待檢。采取全自動致病菌儀（北京百潤伯龍有限公司）檢測血清PCT；采取全自動生化儀檢測血清AST水平；采取酶聯免疫吸附法檢測ICAM-1水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括反跳現象、多器官功能障礙綜合征和心律失常。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8.1統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 實驗組治療總有效率為92.31%（36/39），高于對照組的69.23%（27/39），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組APACHEⅡ評分、阿托品用量、昏迷時間及住院時間比較 治療后，實驗組APACHEⅡ評分低于對照組，阿托品用量少于對照組，昏迷時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分、阿托品用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組APACHEⅡ評分、阿托品用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

注：APACHEⅡ，急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)

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2.3 兩組血清AST、ICAM-1、PCT水平比較 治療后，兩組血清AST、ICAM-1、PCT水平均低于治療前，且實驗組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血清AST、ICAM-1、PCT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清AST、ICAM-1、PCT水平比較（±s）

注：AST，天門冬氨酸氨基轉移酶；PCT，降鈣素原；ICAM-1，細胞間黏附分子-1。與對照組比較，a P＜0.05

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組存在反跳現象1例，多器官功能障礙綜合征1例；對照組出現多器官功能障礙綜合征2例，反跳現象3例，心律失常4例。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39），低于對照組的23.08%（9/39），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.186，P=0.023）。

3 討論

有機磷中毒是國內農藥主要中毒類型[5]，且發(fā)病率長期居高不下，有機磷農藥一般通過呼吸道、消化道、皮膚侵入機體，并經血液及淋巴循環(huán)分布全身，其能與膽堿酯酶相結合，致使膽堿酯酶失活，無法水解機體內的乙酰膽堿并堆積于機體內，從而誘發(fā)多臟器功能不全，出現中毒反應[5]。中毒后皮膚癥狀較少，患者首先出現頭暈頭痛、乏力、多汗及視物模糊等癥狀，服藥后幾分鐘即存在嚴重中毒反應，救治不及時常會由于呼吸衰竭導致死亡[6]。農藥中毒后會誘發(fā)機體內產生一系列中樞神經系統(tǒng)癥狀，機體免疫機制也會激活，導致機體內中性粒細胞、巨噬細胞及大量炎癥介質分泌，產生嚴重炎癥反應。上述炎癥因子會導致細胞結構及功能變化，誘發(fā)大量細胞死亡，多種臟器功能損傷，進而誘發(fā)炎癥加重，并產生持續(xù)的惡性循環(huán)，最終出現多器官功能衰竭（MODS）及患者死亡[7]。中毒患者一般采取血流灌注治療，其作用機制是通過將機體內血液引流至存在活性炭或樹脂等吸附功能較高的灌流器內，去除血液內有機磷毒素從而產生血液凈化作用。雖然其能有效緩解中毒癥狀，但同時也會導致肝腎功能受損[8]。烏司他丁是一種具有抑制多種生物蛋白酶活性功效的蛋白酶抑制劑[9]，對有機磷中毒中產生的溶酶體酶、心肌抑制因子等產生抑制作用[10]，對重要內臟器官具有保護性，此外在臨床應用還能下調黏附分子水平，通過下調炎癥反應，改善循環(huán)狀態(tài)，降低對肺組織的損害和肺水腫發(fā)生率，保護機體中器官[11-12]。本研究結果顯示，治療后，實驗組治療總有效率高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，阿托品用量少于對照組，昏迷時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），證實烏司他丁聯合血液灌流應用于有機磷中毒患者效果顯著，有利于臨床治療及患者康復。

綜上所述，烏司他丁與血液灌流的聯合治療有機磷中毒患者效果顯著，其治療機制可能與下調AST、ICAM-1及PCT水平，調節(jié)血清細胞炎性因子密切相關，安全性較高，值得臨床推廣應用。