郭云狀

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

我國(guó)在全球有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)量及應(yīng)用量均占第一位[1]，因此，極易導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)有機(jī)磷中毒的情況，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療環(huán)境較差，易延誤疾病的有效診治，增加搶救難度，臨床病死率較高[2]。多器官功能衰竭（MODS）是有機(jī)磷中毒患者的重要死亡原因，臨床采用抗膽堿類(lèi)無(wú)法抑制MODS進(jìn)展[3]。目前關(guān)于有機(jī)磷中毒的治療，仍是急診科的工作重點(diǎn)與熱點(diǎn)。本研究旨在探究烏司他丁聯(lián)合血液灌流對(duì)有機(jī)磷中毒患者血清AST、ICAM-1、PCT水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月本院急診科收治的有機(jī)磷中毒患者78例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各39例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女13例；年齡25～60歲，平均（42.50±4.82）歲；依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[4]中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度20例，中度11例，重度8例；藥物種類(lèi)：敵敵畏11例，氧樂(lè)果9例，倍硫磷7例，磷胺4例，樂(lè)果7例，甲胺磷1例；發(fā)病時(shí)間0.7～3.7 h，平均（1.58±0.18）h。對(duì)照組男28例，女11例；年齡23～59歲，平均（42.19±4.88）歲；分級(jí)：輕度22例，中度9例，重度8例；藥物種類(lèi)：敵敵畏13例，氧樂(lè)果8例，倍硫磷6例，磷胺5例，樂(lè)果6例，甲胺磷1例；發(fā)病時(shí)間0.5～3.9 h，平均（1.63±0.20）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者存在有機(jī)磷接觸史，入院后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)呼出氣存在大蒜味，出現(xiàn)瞳孔縮小、多汗及輕微（嚴(yán)重）意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)；患者年齡＞16歲；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期或哺乳期女性；存在惡性腫瘤等器質(zhì)性疾病者；合并心肺疾病、肝功能不全、嚴(yán)重感染及免疫缺陷等嚴(yán)重疾病者；患者年齡＜18歲；對(duì)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的藥物存在過(guò)敏史者；存在腸梗阻、腸內(nèi)大量息肉等腸道病變者；中途拒絕臨床治療或院內(nèi)治療期間再次服毒者。

1.4 方法 所有患者應(yīng)用常規(guī)治療，首先行反復(fù)洗胃，至胃內(nèi)胃液呈清亮；根據(jù)病情選擇足量解毒藥物，糾正機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂情況，合理治療心律失常、腦水腫及低鉀血癥等并發(fā)癥。對(duì)照組接受血液灌流治療，于入院后3 h內(nèi)接受血液灌流（血液灌流機(jī)，廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司），首先評(píng)估病情和重度情況，觀察患者凝血狀態(tài)，選擇股靜脈建立臨時(shí)血管通路，儀器血流量調(diào)至150～200 ml/min，總時(shí)間為2 h，根據(jù)評(píng)估選擇灌流次數(shù)，一般為1～3次。實(shí)驗(yàn)組予以血液灌流聯(lián)合烏司他丁，血液灌流技術(shù)應(yīng)用同對(duì)照組，烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180428，規(guī)格：每支10萬(wàn)IU）20萬(wàn)IU+250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每天2次，7 d為1個(gè)療程。兩組均治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、2 d后急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、阿托品用量、昏迷時(shí)間、總住院時(shí)間、治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，顯效為臨床癥狀完全消失，相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)發(fā)病前的正常水平；有效為癥狀顯著好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常水平；無(wú)效為未達(dá)上述指標(biāo)。總有效率=顯效率+有效率。②評(píng)價(jià)全部治療結(jié)束后APACHEⅡ評(píng)分，總分71分，評(píng)分越高表明病情越重。并統(tǒng)計(jì)阿托品用量、昏迷時(shí)間及總住院時(shí)間。③血清炎癥因子檢測(cè)：抽取兩組次日8：00的左肘靜脈血標(biāo)本5 ml，獲得血清后置于冰箱內(nèi)待檢。采取全自動(dòng)致病菌儀（北京百潤(rùn)伯龍有限公司）檢測(cè)血清PCT；采取全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清AST水平；采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ICAM-1水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括反跳現(xiàn)象、多器官功能障礙綜合征和心律失常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為92.31%（36/39），高于對(duì)照組的69.23%（27/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、阿托品用量、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，阿托品用量少于對(duì)照組，昏迷時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、阿托品用量、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、阿托品用量、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：APACHEⅡ，急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)

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2.3 兩組血清AST、ICAM-1、PCT水平比較 治療后，兩組血清AST、ICAM-1、PCT水平均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清AST、ICAM-1、PCT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清AST、ICAM-1、PCT水平比較（±s）

注：AST，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；PCT，降鈣素原；ICAM-1，細(xì)胞間黏附分子-1。與對(duì)照組比較，a P＜0.05

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組存在反跳現(xiàn)象1例，多器官功能障礙綜合征1例；對(duì)照組出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征2例，反跳現(xiàn)象3例，心律失常4例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39），低于對(duì)照組的23.08%（9/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.186，P=0.023）。

3 討論

有機(jī)磷中毒是國(guó)內(nèi)農(nóng)藥主要中毒類(lèi)型[5]，且發(fā)病率長(zhǎng)期居高不下，有機(jī)磷農(nóng)藥一般通過(guò)呼吸道、消化道、皮膚侵入機(jī)體，并經(jīng)血液及淋巴循環(huán)分布全身，其能與膽堿酯酶相結(jié)合，致使膽堿酯酶失活，無(wú)法水解機(jī)體內(nèi)的乙酰膽堿并堆積于機(jī)體內(nèi)，從而誘發(fā)多臟器功能不全，出現(xiàn)中毒反應(yīng)[5]。中毒后皮膚癥狀較少，患者首先出現(xiàn)頭暈頭痛、乏力、多汗及視物模糊等癥狀，服藥后幾分鐘即存在嚴(yán)重中毒反應(yīng)，救治不及時(shí)常會(huì)由于呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[6]。農(nóng)藥中毒后會(huì)誘發(fā)機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，機(jī)體免疫機(jī)制也會(huì)激活，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及大量炎癥介質(zhì)分泌，產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。上述炎癥因子會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能變化，誘發(fā)大量細(xì)胞死亡，多種臟器功能損傷，進(jìn)而誘發(fā)炎癥加重，并產(chǎn)生持續(xù)的惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭（MODS）及患者死亡[7]。中毒患者一般采取血流灌注治療，其作用機(jī)制是通過(guò)將機(jī)體內(nèi)血液引流至存在活性炭或樹(shù)脂等吸附功能較高的灌流器內(nèi)，去除血液內(nèi)有機(jī)磷毒素從而產(chǎn)生血液凈化作用。雖然其能有效緩解中毒癥狀，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損[8]。烏司他丁是一種具有抑制多種生物蛋白酶活性功效的蛋白酶抑制劑[9]，對(duì)有機(jī)磷中毒中產(chǎn)生的溶酶體酶、心肌抑制因子等產(chǎn)生抑制作用[10]，對(duì)重要內(nèi)臟器官具有保護(hù)性，此外在臨床應(yīng)用還能下調(diào)黏附分子水平，通過(guò)下調(diào)炎癥反應(yīng)，改善循環(huán)狀態(tài)，降低對(duì)肺組織的損害和肺水腫發(fā)生率，保護(hù)機(jī)體中器官[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，阿托品用量少于對(duì)照組，昏迷時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)烏司他丁聯(lián)合血液灌流應(yīng)用于有機(jī)磷中毒患者效果顯著，有利于臨床治療及患者康復(fù)。

綜上所述，烏司他丁與血液灌流的聯(lián)合治療有機(jī)磷中毒患者效果顯著，其治療機(jī)制可能與下調(diào)AST、ICAM-1及PCT水平，調(diào)節(jié)血清細(xì)胞炎性因子密切相關(guān)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。