姜濱，曹金寶，趙林

（臺安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）作為高血壓患者一類嚴(yán)重并發(fā)癥，在50～70歲群體中發(fā)病率較高，是指于高血壓狀態(tài)下出現(xiàn)的腦部實質(zhì)性出血，且基底節(jié)區(qū)屬于常見的出血位置[1]。患者多起病急，且病情發(fā)展速度較快，極易致殘致死。因此，疾病一經(jīng)確診后需及時開展相應(yīng)治療。臨床在HICH治療中多選擇手術(shù)，有研究[2]表明，顯微鏡手術(shù)能充分清除顱內(nèi)的血腫占位，同時手術(shù)操作與傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)相比更加方便和直觀，手術(shù)時間更短，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但對部分術(shù)前意識狀態(tài)不佳、腦疝及深部腫瘤需在術(shù)后行去骨瓣減壓者，采取該手術(shù)方式預(yù)后不佳。于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術(shù)可被應(yīng)用于整個神經(jīng)系統(tǒng)的治療中，其手術(shù)視野更廣，能充分清除深部結(jié)構(gòu)和血腫死角，迅速發(fā)揮止血作用[3]?；诖?，本研究選取2019年1—12月本院收治的78例基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對象，旨在分析兩種不同術(shù)式對該類患者圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—12月本院收治的78例基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各39例。對照組男22例，女17例；年齡54～65歲，平均（60.25±3.36）歲；病程1～10 h，平均（6.26±1.82）h；血腫量30～50ml，平均（40.10±4.26）ml。觀察組男21例，女18例；年齡55～68歲，平均（60.32±3.25）歲；病程1～11 h，平均（6.35±1.75）h；血腫量30～48 ml，平均（40.38±4.15）ml。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦出血診治指南》[4]中有關(guān)HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在高血壓病史，入院后血壓水平＞140/90 mmHg，開展頭部CT檢查確定出血位置在基底節(jié)區(qū)；均在發(fā)病12 h內(nèi)確診腦出血，并于72 h內(nèi)開展手術(shù)，具有明確手術(shù)指征；幕上腦出血的血腫體積＞30 ml；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨麻醉或手術(shù)禁忌證者；確診為小腦、丘腦、腦干或原發(fā)性的腦室出血者；入院時出血量于較快時間內(nèi)增多同時伴隨意識障礙加重或深度昏迷者；顱腦外傷、血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤等引發(fā)的腦出血者；肝、腎、心等其他重要臟器有嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法 對照組予以小骨窗開顱手術(shù)，具體操作方法如下：患者進入手術(shù)室后開展全面麻醉，并選取對側(cè)臥位，常規(guī)開展消毒和鋪巾處理，于血腫同側(cè)的額顳部位置做一弧形的手術(shù)切口，切開皮下和帽狀腱膜層，開展徹底止血處理，對帽狀腱膜行分離操作，等到皮瓣成形后翻往顱底側(cè)后方。切開骨膜和顳肌，剝離顳肌，并翻往顱底側(cè)，確保充分顯露顱骨，在顱骨上開展鉆孔處理，經(jīng)銑刀游離骨瓣，約為10 cm。觀察到硬腦膜后，在骨窗周邊懸吊硬膜，以“H”型切開硬膜，觀察到腦組織，在顯微鏡引導(dǎo)下分離側(cè)裂，切開島葉，進入血腫腔內(nèi)能觀察到暗紅色的斑塊，予以清除。暴露腦組織，對周圍腦表開展電凝止血，注意觀察是否存在活動性出血，選擇0.9%氯化鈉溶液開展沖洗處理。完成上述操作后，對硬膜開展顳肌減張縫合，人工縫補硬腦膜，清除骨瓣，放置好引流管，后予以縫合及包扎處理。

觀察組于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術(shù)，具體操作方法如下：患者進入手術(shù)室后展全面麻醉，選擇仰臥位，常規(guī)開展消毒和鋪巾處理。于血腫相同一側(cè)中線旁的2.0 cm位置，將發(fā)髻線以內(nèi)約2 cm作為中心，切開頭皮、皮下與帽狀腱膜層，予以徹底止血處理。經(jīng)牽開器牽開切口，促使顱骨充分暴露，在血腫相同一側(cè)額部開展穿孔，經(jīng)銑刀游離骨瓣，呈現(xiàn)3 cm×3 cm骨窗，充分暴露硬膜后，于骨窗周邊開展硬膜懸吊，采取十字形切開硬膜，將骨窗中心作為穿刺點，選擇導(dǎo)管擴張器的導(dǎo)向棒穿刺血腫位置，約為7 cm，拔除導(dǎo)向棒的內(nèi)芯，沿導(dǎo)向棒置入外鞘，拔除導(dǎo)向棒后，放置外鞘于血腫腔中，鞘底能觀察到暗紅色的凝血塊，于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展血腫清除，采取速即紗對血腫腔開展填塞處理，未觀察到活動性出血可推出外鞘，縫合骨膜及硬腦膜，對硬腦膜開展人工修補，還原骨瓣，并留置好皮下引流管，縫合及包扎頭皮、帽狀腱膜層，結(jié)束手術(shù)后送往神經(jīng)外科ICU開展護理觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：主要包含術(shù)中失血量、手術(shù)時長、住院時長和血腫清除率等。血腫清除率為術(shù)前與術(shù)后的血腫量差值/術(shù)前血腫量×100%，結(jié)合術(shù)前術(shù)后的頭顱CT結(jié)果計算得出。②顱內(nèi)壓水平：分別在術(shù)前與術(shù)后1、3及7 d選擇顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（美國強生Godman公司）監(jiān)測兩組顱內(nèi)壓，結(jié)合血腫的具體位置確定監(jiān)測深度，監(jiān)測管是腦室型或基本型，無需另外開展鉆孔處理，若顱內(nèi)壓＞20 mmHg，應(yīng)靜滴125 ml的20%甘露醇6～8 h。③日常生活能力：分別在術(shù)前與術(shù)后3、6個月選擇日常生活能力（activities of daily living，ADL）[5]評分評估兩組日常生活能力，總分16～100分，單項得分1分代表正常，2～4分代表功能低下，總分＞22分代表存在功能障礙。分成1級（死亡）、2級（以植物狀態(tài)生存，存在較小反應(yīng)，生活完全依靠他人，基本不存在身體知覺）、3級（無法獨立生活、平時生活需他人照料）、4級（日常生活部分恢復(fù)，語言思維依舊存在障礙）、5級（恢復(fù)較好），統(tǒng)計兩組各級人數(shù)占比。④預(yù)后：選擇格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[6]評估兩組預(yù)后。⑤并發(fā)癥：主要包括肺部感染、尿路感染、消化道出血及腎功能不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)及住院時間均短于對照組，血腫清除率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較 術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3、7 d，觀察組顱內(nèi)壓低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較（±s，mmHg）

表2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較（±s，mmHg）

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2.3 兩組ADL評分比較 術(shù)前，兩組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3、6個月，觀察組ADL評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ADL評分比較（±s，分）

表3 兩組ADL評分比較（±s，分）

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2.4 兩組術(shù)后GOS分級比較 術(shù)后，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后GOS分級比較[n（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓屬于臨床一類常見疾病，發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢發(fā)展，已逐漸成為社會公共衛(wèi)生中的一大難題?；坠?jié)HICH作為老年人群常見的腦血管病，伴隨老齡化程度加劇和生活水平提升，其患病人數(shù)也在逐年升高，患者除伴隨血腫壓迫受損外，血腫于凝結(jié)、液化分解期間會生成較多的毒性物質(zhì)，引發(fā)腦部繼發(fā)損傷和感染等一系列并發(fā)癥。因此，盡早確診疾病后予以進一步治療對改善患者預(yù)后有重要意義。手術(shù)于基底節(jié)區(qū)HICH治療中的作用已經(jīng)獲得臨床廣泛認(rèn)可，手術(shù)重點是清除局部血腫，同時降低顱內(nèi)壓，最大程度促進腦部功能恢復(fù)。開顱小骨窗顯微手術(shù)能于避開大血管和重要腦部組織功能區(qū)的同時有效清除血腫占位，并降低顱內(nèi)壓，具備創(chuàng)傷較低、療效佳及術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點，但只在淺部血腫清除中有良好適用性，對術(shù)前患者的意識情況有一定要求[7]。于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術(shù)能于內(nèi)鏡直視下操作，推開穿刺通道中腦組織，并非開展皮層造瘺腦組織切除，其對于腦部組織帶來的損傷輕于前者[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)及住院時間均短于對照組，血腫清除率高于對照組（P＜0.05），提示在神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術(shù)能改善患者的圍術(shù)期各項指標(biāo)，與楊軍等[9]研究結(jié)果一致。小骨窗顯微術(shù)式具備開顱骨瓣血腫清除、血腫穿刺引流兩種手術(shù)優(yōu)點，然而無法提供清晰的手術(shù)視野，特別是伴隨大腦深處的手術(shù)光線不斷衰減，通過肉眼難以觀察出血位置，止血效果不理想，易出現(xiàn)殘留血腫，在臨床應(yīng)用時存在一定限制；于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術(shù)能提供清晰的手術(shù)視野，可于直視的狀態(tài)下開展操作，有助于充分清除深部血腫，促進血腫清除率提升，同時能防止術(shù)中對腦部組織及血管產(chǎn)生牽拉作用，降低對正常組織的損傷，是顱內(nèi)血腫治療的新方法，此外，該項手術(shù)術(shù)中所做的切口較小，能明顯縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中失血，有助于術(shù)后患者盡早恢復(fù)。血腫擴張屬于早期神經(jīng)受損一個重要的原因，同時血腫原始大小一定程度決定神經(jīng)受損程度，腦出血后的占位效應(yīng)能引發(fā)顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，促使腦部組織出現(xiàn)移位，引發(fā)腦疝，顱內(nèi)壓過高也會影響腦部灌注壓，進而不利于腦組織血流，導(dǎo)致腦部缺氧和缺氧，因此，開展外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是為降低血腫對附近組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓均有顯著降低，同時術(shù)后3、7 d顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），說明兩種手術(shù)方式均具有一定降顱內(nèi)壓效果，于顯微鏡下開展開顱血腫清除可減輕損傷，并在直視狀態(tài)下開展操作，有效及時清除顱內(nèi)血腫，解決腦部受壓問題，但受手術(shù)視野影響，開顱小骨窗血腫清除位置較深、出血量較多患者中適用性較低，對于基底節(jié)HICH昏迷患者，雖行開顱手術(shù)無較大的技術(shù)性難題，但通常開顱手術(shù)的風(fēng)險更高，而與小骨窗顯微術(shù)相比，于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術(shù)療效更佳，能更好消除腦內(nèi)的血腫占位，采取頸皮層離血腫距離最近位置作為手術(shù)通道，通過鉆孔放置神經(jīng)內(nèi)鏡于血腫腔內(nèi)，再經(jīng)通道利用0.9%氯化鈉溶液開展血腫腔沖洗[10]。術(shù)后3、6個月，觀察組ADL評分高于對照組，GOS分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示觀察組術(shù)式能改善患者的預(yù)后，促進其日常生活能力提升。分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能加快清除血腫，起到止血作用，切口較小，給穿刺組織和細(xì)胞內(nèi)帶來的擠壓作用較小，能經(jīng)穿刺道確定有無出血，減少硬膜外的滲血返流進入血腫腔中，使患者獲取良好預(yù)后。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明觀察組術(shù)式安全性更高，分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡相比操作視野更廣泛，能充分暴露血腫位置，協(xié)助醫(yī)師較快獲取腦深部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)血腫死角后開展處理，創(chuàng)傷更低，并發(fā)癥更少。此外，本研究中仍有一定的不足之處，如選取的樣本量較小，術(shù)后隨訪時間較短，還需日后研究中增加樣本量，并對兩組開展遠(yuǎn)期深入隨訪，進一步分析兩種術(shù)式對基底節(jié)HICH的遠(yuǎn)期療效，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

綜上所述，與開顱小骨窗顯微手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能改善基底節(jié)區(qū)HICH患者圍術(shù)期各項指標(biāo)，且并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。