姜濱,曹金寶,趙林
(臺安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 鞍山 114100)
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)作為高血壓患者一類嚴重并發(fā)癥,在50~70歲群體中發(fā)病率較高,是指于高血壓狀態(tài)下出現(xiàn)的腦部實質性出血,且基底節(jié)區(qū)屬于常見的出血位置[1]。患者多起病急,且病情發(fā)展速度較快,極易致殘致死。因此,疾病一經(jīng)確診后需及時開展相應治療。臨床在HICH治療中多選擇手術,有研究[2]表明,顯微鏡手術能充分清除顱內(nèi)的血腫占位,同時手術操作與傳統(tǒng)顱內(nèi)手術相比更加方便和直觀,手術時間更短,已被廣泛應用于臨床,但對部分術前意識狀態(tài)不佳、腦疝及深部腫瘤需在術后行去骨瓣減壓者,采取該手術方式預后不佳。于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術可被應用于整個神經(jīng)系統(tǒng)的治療中,其手術視野更廣,能充分清除深部結構和血腫死角,迅速發(fā)揮止血作用[3]?;诖耍狙芯窟x取2019年1—12月本院收治的78例基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對象,旨在分析兩種不同術式對該類患者圍術期指標和術后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取2019年1—12月本院收治的78例基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組,各39例。對照組男22例,女17例;年齡54~65歲,平均(60.25±3.36)歲;病程1~10 h,平均(6.26±1.82)h;血腫量30~50ml,平均(40.10±4.26)ml。觀察組男21例,女18例;年齡55~68歲,平均(60.32±3.25)歲;病程1~11 h,平均(6.35±1.75)h;血腫量30~48 ml,平均(40.38±4.15)ml。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準,患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。
納入標準:均符合《中國腦出血診治指南》[4]中有關HICH的診斷標準,存在高血壓病史,入院后血壓水平>140/90 mmHg,開展頭部CT檢查確定出血位置在基底節(jié)區(qū);均在發(fā)病12 h內(nèi)確診腦出血,并于72 h內(nèi)開展手術,具有明確手術指征;幕上腦出血的血腫體積>30 ml;臨床資料完整。排除標準:伴隨麻醉或手術禁忌證者;確診為小腦、丘腦、腦干或原發(fā)性的腦室出血者;入院時出血量于較快時間內(nèi)增多同時伴隨意識障礙加重或深度昏迷者;顱腦外傷、血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤等引發(fā)的腦出血者;肝、腎、心等其他重要臟器有嚴重疾病者。
1.2 方法 對照組予以小骨窗開顱手術,具體操作方法如下:患者進入手術室后開展全面麻醉,并選取對側臥位,常規(guī)開展消毒和鋪巾處理,于血腫同側的額顳部位置做一弧形的手術切口,切開皮下和帽狀腱膜層,開展徹底止血處理,對帽狀腱膜行分離操作,等到皮瓣成形后翻往顱底側后方。切開骨膜和顳肌,剝離顳肌,并翻往顱底側,確保充分顯露顱骨,在顱骨上開展鉆孔處理,經(jīng)銑刀游離骨瓣,約為10 cm。觀察到硬腦膜后,在骨窗周邊懸吊硬膜,以“H”型切開硬膜,觀察到腦組織,在顯微鏡引導下分離側裂,切開島葉,進入血腫腔內(nèi)能觀察到暗紅色的斑塊,予以清除。暴露腦組織,對周圍腦表開展電凝止血,注意觀察是否存在活動性出血,選擇0.9%氯化鈉溶液開展沖洗處理。完成上述操作后,對硬膜開展顳肌減張縫合,人工縫補硬腦膜,清除骨瓣,放置好引流管,后予以縫合及包扎處理。
觀察組于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術,具體操作方法如下:患者進入手術室后展全面麻醉,選擇仰臥位,常規(guī)開展消毒和鋪巾處理。于血腫相同一側中線旁的2.0 cm位置,將發(fā)髻線以內(nèi)約2 cm作為中心,切開頭皮、皮下與帽狀腱膜層,予以徹底止血處理。經(jīng)牽開器牽開切口,促使顱骨充分暴露,在血腫相同一側額部開展穿孔,經(jīng)銑刀游離骨瓣,呈現(xiàn)3 cm×3 cm骨窗,充分暴露硬膜后,于骨窗周邊開展硬膜懸吊,采取十字形切開硬膜,將骨窗中心作為穿刺點,選擇導管擴張器的導向棒穿刺血腫位置,約為7 cm,拔除導向棒的內(nèi)芯,沿導向棒置入外鞘,拔除導向棒后,放置外鞘于血腫腔中,鞘底能觀察到暗紅色的凝血塊,于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展血腫清除,采取速即紗對血腫腔開展填塞處理,未觀察到活動性出血可推出外鞘,縫合骨膜及硬腦膜,對硬腦膜開展人工修補,還原骨瓣,并留置好皮下引流管,縫合及包扎頭皮、帽狀腱膜層,結束手術后送往神經(jīng)外科ICU開展護理觀察。
1.3 觀察指標 ①圍術期指標:主要包含術中失血量、手術時長、住院時長和血腫清除率等。血腫清除率為術前與術后的血腫量差值/術前血腫量×100%,結合術前術后的頭顱CT結果計算得出。②顱內(nèi)壓水平:分別在術前與術后1、3及7 d選擇顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(美國強生Godman公司)監(jiān)測兩組顱內(nèi)壓,結合血腫的具體位置確定監(jiān)測深度,監(jiān)測管是腦室型或基本型,無需另外開展鉆孔處理,若顱內(nèi)壓>20 mmHg,應靜滴125 ml的20%甘露醇6~8 h。③日常生活能力:分別在術前與術后3、6個月選擇日常生活能力(activities of daily living,ADL)[5]評分評估兩組日常生活能力,總分16~100分,單項得分1分代表正常,2~4分代表功能低下,總分>22分代表存在功能障礙。分成1級(死亡)、2級(以植物狀態(tài)生存,存在較小反應,生活完全依靠他人,基本不存在身體知覺)、3級(無法獨立生活、平時生活需他人照料)、4級(日常生活部分恢復,語言思維依舊存在障礙)、5級(恢復較好),統(tǒng)計兩組各級人數(shù)占比。④預后:選擇格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[6]評估兩組預后。⑤并發(fā)癥:主要包括肺部感染、尿路感染、消化道出血及腎功能不全。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組,手術及住院時間均短于對照組,血腫清除率高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組圍術期指標比較(±s)
表1 兩組圍術期指標比較(±s)
?
2.2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較 術前及術后1 d,兩組顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義;術后3、7 d,觀察組顱內(nèi)壓低于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較(±s,mmHg)
表2 兩組顱內(nèi)壓改變情況比較(±s,mmHg)
?
2.3 兩組ADL評分比較 術前,兩組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義;術后3、6個月,觀察組ADL評分高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組ADL評分比較(±s,分)
表3 兩組ADL評分比較(±s,分)
?
2.4 兩組術后GOS分級比較 術后,觀察組GOS分級優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。
表4 兩組術后GOS分級比較[n(%)]
2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表5。
表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]
高血壓屬于臨床一類常見疾病,發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢發(fā)展,已逐漸成為社會公共衛(wèi)生中的一大難題?;坠?jié)HICH作為老年人群常見的腦血管病,伴隨老齡化程度加劇和生活水平提升,其患病人數(shù)也在逐年升高,患者除伴隨血腫壓迫受損外,血腫于凝結、液化分解期間會生成較多的毒性物質,引發(fā)腦部繼發(fā)損傷和感染等一系列并發(fā)癥。因此,盡早確診疾病后予以進一步治療對改善患者預后有重要意義。手術于基底節(jié)區(qū)HICH治療中的作用已經(jīng)獲得臨床廣泛認可,手術重點是清除局部血腫,同時降低顱內(nèi)壓,最大程度促進腦部功能恢復。開顱小骨窗顯微手術能于避開大血管和重要腦部組織功能區(qū)的同時有效清除血腫占位,并降低顱內(nèi)壓,具備創(chuàng)傷較低、療效佳及術后易恢復等優(yōu)點,但只在淺部血腫清除中有良好適用性,對術前患者的意識情況有一定要求[7]。于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術能于內(nèi)鏡直視下操作,推開穿刺通道中腦組織,并非開展皮層造瘺腦組織切除,其對于腦部組織帶來的損傷輕于前者[8]。
本研究結果顯示,觀察組術中出血量少于對照組,手術及住院時間均短于對照組,血腫清除率高于對照組(P<0.05),提示在神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術能改善患者的圍術期各項指標,與楊軍等[9]研究結果一致。小骨窗顯微術式具備開顱骨瓣血腫清除、血腫穿刺引流兩種手術優(yōu)點,然而無法提供清晰的手術視野,特別是伴隨大腦深處的手術光線不斷衰減,通過肉眼難以觀察出血位置,止血效果不理想,易出現(xiàn)殘留血腫,在臨床應用時存在一定限制;于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術能提供清晰的手術視野,可于直視的狀態(tài)下開展操作,有助于充分清除深部血腫,促進血腫清除率提升,同時能防止術中對腦部組織及血管產(chǎn)生牽拉作用,降低對正常組織的損傷,是顱內(nèi)血腫治療的新方法,此外,該項手術術中所做的切口較小,能明顯縮短手術時間及減少術中失血,有助于術后患者盡早恢復。血腫擴張屬于早期神經(jīng)受損一個重要的原因,同時血腫原始大小一定程度決定神經(jīng)受損程度,腦出血后的占位效應能引發(fā)顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象,促使腦部組織出現(xiàn)移位,引發(fā)腦疝,顱內(nèi)壓過高也會影響腦部灌注壓,進而不利于腦組織血流,導致腦部缺氧和缺氧,因此,開展外科手術清除顱內(nèi)血腫是為降低血腫對附近組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓。本研究結果顯示,術后,兩組顱內(nèi)壓均有顯著降低,同時術后3、7 d顱內(nèi)壓均低于對照組(P<0.05),說明兩種手術方式均具有一定降顱內(nèi)壓效果,于顯微鏡下開展開顱血腫清除可減輕損傷,并在直視狀態(tài)下開展操作,有效及時清除顱內(nèi)血腫,解決腦部受壓問題,但受手術視野影響,開顱小骨窗血腫清除位置較深、出血量較多患者中適用性較低,對于基底節(jié)HICH昏迷患者,雖行開顱手術無較大的技術性難題,但通常開顱手術的風險更高,而與小骨窗顯微術相比,于神經(jīng)內(nèi)鏡下開展手術療效更佳,能更好消除腦內(nèi)的血腫占位,采取頸皮層離血腫距離最近位置作為手術通道,通過鉆孔放置神經(jīng)內(nèi)鏡于血腫腔內(nèi),再經(jīng)通道利用0.9%氯化鈉溶液開展血腫腔沖洗[10]。術后3、6個月,觀察組ADL評分高于對照組,GOS分級優(yōu)于對照組(P<0.05),提示觀察組術式能改善患者的預后,促進其日常生活能力提升。分析原因為,神經(jīng)內(nèi)鏡手術能加快清除血腫,起到止血作用,切口較小,給穿刺組織和細胞內(nèi)帶來的擠壓作用較小,能經(jīng)穿刺道確定有無出血,減少硬膜外的滲血返流進入血腫腔中,使患者獲取良好預后。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明觀察組術式安全性更高,分析原因為,神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡相比操作視野更廣泛,能充分暴露血腫位置,協(xié)助醫(yī)師較快獲取腦深部結構,發(fā)現(xiàn)血腫死角后開展處理,創(chuàng)傷更低,并發(fā)癥更少。此外,本研究中仍有一定的不足之處,如選取的樣本量較小,術后隨訪時間較短,還需日后研究中增加樣本量,并對兩組開展遠期深入隨訪,進一步分析兩種術式對基底節(jié)HICH的遠期療效,更好地指導臨床實踐。
綜上所述,與開顱小骨窗顯微手術相比,神經(jīng)內(nèi)鏡手術能改善基底節(jié)區(qū)HICH患者圍術期各項指標,且并發(fā)癥更少,值得臨床推廣應用。