胡長(zhǎng)芳，王彥軍，張雙武，梁燕

（江西省兒童醫(yī)院康復(fù)中心，江西 南昌 330001）

痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見(jiàn)的類型，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷綜合征[1]。痙攣型腦癱患兒的語(yǔ)言障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙較為明顯，且伴隨一定程度的腦血流灌注異常[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是痙攣型腦癱患兒常用的康復(fù)方案，可在一定程度上改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言障礙及腦血流灌注，但仍存在不足。游戲療法通過(guò)多種類型的探索性游戲刺激患兒的腦部發(fā)育，便于增強(qiáng)患兒的腦力活動(dòng)，逐漸廣泛應(yīng)用于腦癱患兒治療中。為更好地提升痙攣型腦癱患兒的康復(fù)效果，本研究分析游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒語(yǔ)言障礙改善及腦血流灌注狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月本院收治的實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的30例痙攣型腦癱患兒作為A組，另選取2018年7月至2019年6月實(shí)施游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的30例痙攣型腦癱患兒作為B組。A組男11例，女19例；年齡2～13歲，平均年齡（6.52±1.17）歲；病程2～11年，平均病程（5.69±0.14）年。B組男16例，女14例；年齡3～12歲，平均年齡（6.50±1.14）歲；病程1～10年，平均病程（5.70±0.13）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；入組前未接受相關(guān)治療；肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神疾?。缓喜d癇及運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重缺損；合并生理性小兒暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)遲緩。

1.3 方法

1.3.1 A組 實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，①活動(dòng)關(guān)節(jié)及放松訓(xùn)練：使用滑輪系統(tǒng)，在訓(xùn)練期間保持仰臥、俯臥位，于雙踝關(guān)節(jié)下部放置硬性懸吊帶，固定一滑輪，變換另一滑輪位置調(diào)節(jié)方向；改變沙袋的重量進(jìn)行力量調(diào)節(jié)，達(dá)到活動(dòng)及放松雙下肢關(guān)節(jié)的目的。②肌力、肌群訓(xùn)練：鍛煉腹肌及髖肌群力量，分別協(xié)助患兒取俯臥位，利用前臂支撐身體；變換姿勢(shì)，取仰臥位，鍛煉，于胸前緊抱雙臂，均于膝關(guān)節(jié)下放置鋼性懸吊帶，伸屈膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、抬高臀部，保持身體處于直線狀態(tài)；協(xié)助患兒緊握懸吊繩，固定雙側(cè)踝部于懸吊帶中，進(jìn)行屈膝、伸膝運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)力量。③控制姿勢(shì)訓(xùn)練：采取針對(duì)性坐、跪、立等體位訓(xùn)練，于腰間佩戴掛鉤腰帶，兩側(cè)分別與彈力繩、網(wǎng)架相連，借助彈力繩的阻力或助力調(diào)控坐、跪、立等體位姿勢(shì)。④控制感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：保持側(cè)臥位，在下肢膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)處套入吊帶，固定下肢并緩緩升高懸吊點(diǎn)，提升其分腿能力；保持仰臥位，在一側(cè)膝關(guān)節(jié)下方放置懸吊帶，于腰部增加支持帶，要求患兒抬高臀部、伸屈膝、髖關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)骨盆；要求患兒直立于懸吊鞋上，伸展軀干，雙手緊握懸吊繩，下肢交替做分腿、并腿姿勢(shì)，伸展膝關(guān)節(jié)，禁止屈髖或屈膝。每組5次，做3組，每組休息間隔30 s，每天1次，每周5次。⑤語(yǔ)言訓(xùn)練：實(shí)施構(gòu)音器官檢查，幫助患兒進(jìn)行下頜、唇舌的訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒正確進(jìn)行下頜閉合、雙唇閉合、圓唇、咧嘴、噘嘴、鼓腮等動(dòng)作，及前伸、后縮、左右移動(dòng)、上抬、下降舌頭等動(dòng)作。然后進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的單元音、雙唇音逐漸過(guò)渡到較難的齒音、軟腭音，要將中元音結(jié)合輔音進(jìn)行訓(xùn)練，從單音節(jié)到單詞、句子和短文，訓(xùn)練期間幫助患兒固定口舌位置，保持良好的發(fā)音姿勢(shì)，每天2次，每次20 min，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3.2 B組 游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練與A組相同。需選取簡(jiǎn)單直接且豐富多樣的游戲方式。①臥位踢鈴鐺游戲：患兒在床上取仰臥位，于床下合適位置放適當(dāng)大小的鈴鐺，指導(dǎo)患兒患肢伸髖及屈膝觸碰鈴鐺并發(fā)出聲音。②坐位踢球游戲：囑患兒端坐在床沿，并踢出放在正前方的球。③跪位平衡及跪走比賽游戲：在不同柔軟度的運(yùn)動(dòng)墊上設(shè)置不同的路線，鼓勵(lì)患兒在運(yùn)動(dòng)墊上以平衡跪位進(jìn)行跪走比賽。④娃娃蹲游戲：要求所有患兒均站立，然后點(diǎn)其中1名，左右兩邊的患兒需與被點(diǎn)患兒一樣從站立變?yōu)榘攵鬃藙?shì)，再點(diǎn)1次變?yōu)槿?；然后要求患兒們蹲走交換位置。⑤站立接球游戲：要求患兒雙手拿一接球袋，醫(yī)師向內(nèi)拋不同色彩的球，爭(zhēng)取接住。在游戲療法期間，醫(yī)師需從旁與患兒交流，引導(dǎo)患兒主動(dòng)用字、詞或句子表達(dá)當(dāng)前心理感受。在游戲療法期間可依據(jù)患兒意愿選擇游戲模式，禁止醫(yī)師自行選擇游戲模式，并嚴(yán)格遵守從易到難、速度從慢到快、強(qiáng)度從低到高的原則，每天2次，每次30 min，連續(xù)5 d后休息2 d，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo) ①語(yǔ)言障礙：分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后使用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[4]評(píng)估語(yǔ)言障礙改善情況，將評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)改為計(jì)分制，共計(jì)28個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目中a、b、c、d、e級(jí)分別對(duì)應(yīng)4、3、2、1、0分，總分112分，分?jǐn)?shù)越低表示構(gòu)音障礙越明顯。②腦血流灌注：使用頭顱多普勒超聲（南京澳思泰生物科技有限公司，型號(hào)：KJ-2V6M）檢查，比較干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈血流指標(biāo)，其中有平均血流速度（mean velocity，Vm）、收縮期血流度（peak systolic velocity，PSV）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility Index，PI）。③粗大運(yùn)動(dòng)功能：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88（Gross Motor Function Test Scale-88，GMFM-88）[5]評(píng)價(jià)患兒干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后的粗大運(yùn)動(dòng)功能，各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得出總分264分，分?jǐn)?shù)越高表明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，比較采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組語(yǔ)言障礙比較 干預(yù)前，兩組Frenchay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，兩組Frenchay評(píng)分均高于干預(yù)前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組Frenchay評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組Frenchay評(píng)分比較（±s，分）

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2.2 兩組腦血流灌注情況比較 干預(yù)前，兩組PSV、Vm、PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，兩組PSV、Vm、PI均低于干預(yù)前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血流灌注情況比較（±s）

表2 兩組腦血流灌注情況比較（±s）

注：PSV，收縮期血流速度；Vm，平均血流速度；PI，搏動(dòng)指數(shù)

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2.3 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組GMFM-88評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，兩組GMFM-88評(píng)分均高于干預(yù)前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

表3 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

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3 討論

目前的醫(yī)療技術(shù)尚不能完全治愈腦癱患兒，且該病高發(fā)病率、高致殘率特點(diǎn)使其成為醫(yī)學(xué)攻克的難題。痙攣型腦癱是常見(jiàn)的腦癱類型，患兒肌肉痙攣明顯，運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重。痙攣型腦癱患兒通常伴隨語(yǔ)言障礙，主要是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，還將造成腦血流灌注異常，影響言語(yǔ)輸入、輸出系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患兒難以正常溝通，無(wú)法適應(yīng)社會(huì)生活。

康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)痙攣型腦癱患兒的有效干預(yù)方案，本研究中首先實(shí)施活動(dòng)關(guān)節(jié)及放松訓(xùn)練，肌力、肌群訓(xùn)練，控制姿勢(shì)訓(xùn)練，控制感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能起到恢復(fù)患兒平衡能力的作用，繼而保持患兒上下肢正常的協(xié)調(diào)能力，避免出現(xiàn)畸形及肌肉萎縮情況，改善患兒的運(yùn)動(dòng)能力[6]。然后對(duì)痙攣性腦癱患兒進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，明確語(yǔ)言障礙主要由發(fā)音器官和周?chē)∪獠粎f(xié)調(diào)所引起，故本研究中有效結(jié)合構(gòu)音器官訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，由易至難，不斷改善患兒的語(yǔ)言障礙。而患兒的語(yǔ)言障礙及運(yùn)動(dòng)障礙得到改善，可反作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦血流灌注狀態(tài)的改善。但單一進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練較為枯燥，且通常需醫(yī)師強(qiáng)制患者進(jìn)行訓(xùn)練，患兒參與訓(xùn)練的積極性不高，無(wú)法保證充足的訓(xùn)練量，臨床干預(yù)仍具有一定的局限性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組GMFM-88評(píng)分均高于干預(yù)前，且B組高于A組（P＜0.05），表明游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于痙攣型腦癱患兒中，利于改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能。分析原因?yàn)?，游戲療法中的臥位踢鈴鐺游戲、坐位踢球游戲、跪位平衡及跪走比賽游戲、娃娃蹲游戲、站立接球游戲具有生動(dòng)活潑的音效、動(dòng)人有趣的情節(jié)，較常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練而言?shī)蕵?lè)性較大，可引起腦癱患兒的興趣，更好地激發(fā)患兒康復(fù)訓(xùn)練積極性，使患兒可主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練配合度更好。游戲療法具有較高的樂(lè)趣性及可重復(fù)性，利于反復(fù)進(jìn)行，有效刺激患兒的上下肢運(yùn)動(dòng)功能，聯(lián)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，臨床干預(yù)效果更好，更利于提升患兒運(yùn)動(dòng)功能[7-8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組Frenchay評(píng)分均高于干預(yù)前，且B組高于A組（P＜0.05），表明游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善痙攣型腦癱患兒語(yǔ)言障礙。因游戲可調(diào)動(dòng)患兒的多種感官共同參與，刺激患兒的表達(dá)欲，利于改善患兒的語(yǔ)言障礙。游戲介于單純訓(xùn)練和真實(shí)生活間，利于將治療延伸到家庭及現(xiàn)實(shí)生活中，利于提升患兒與家長(zhǎng)的交流能力；且游戲也可作為患兒和醫(yī)師實(shí)時(shí)互動(dòng)的平臺(tái)，在不斷的互動(dòng)中有效提升患兒的社會(huì)交流能力，利于語(yǔ)言功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組PSV、Vm、PI均低于干預(yù)前，且B組低于A組（P＜0.05），表明在痙攣型腦癱患兒中進(jìn)行游戲療法及康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)方案的效果更好，便于改善患兒的腦血流灌注狀態(tài)。分析可能的原因?yàn)椋趯?shí)施康復(fù)訓(xùn)練及游戲療法的過(guò)程中，患兒的運(yùn)動(dòng)功能及語(yǔ)言功能均不斷提升，均能起到刺激患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，利于改善患兒神經(jīng)受損程度，使腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷下降，形成良性循環(huán)，利于患兒預(yù)后的改善。

綜上所述，將游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于痙攣型腦癱患兒中的臨床干預(yù)中，利于改善患兒的語(yǔ)言障礙及腦血流灌注狀態(tài)，并能提升運(yùn)動(dòng)功能，干預(yù)效果更好。