倪英

（湖北省荊州市胸科醫(yī)院內(nèi)二科，湖北 荊州 434000）

肺癌發(fā)病率與死亡率居全球癌癥首位，其中非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌約80%，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。調(diào)查研究[1]顯示，NSCLC患者早期診斷率為12%～20%，5年內(nèi)生存率可達(dá)70%，因此，早期診斷該類(lèi)患者具有積極意義，可及時(shí)采取治療措施改善預(yù)后。X線胸片及痰細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是以往臨床診斷肺部病變最常用的方法，但診斷效能較低，不能降低NSCLC病死率，因此，尋找方便、安全、高效的診斷方式是目前的首要任務(wù)[2]。血清腫瘤標(biāo)志物由于具有可便利獲取、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷癌癥、判定預(yù)后較為可靠參考指標(biāo)，血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、糖類(lèi)抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）在NSCLC中應(yīng)用較多，但也有研究[3]認(rèn)為由于器官特異性，三者在NSCLC診斷中診斷效能差異較大，因此，單純依靠血清腫瘤標(biāo)志物診斷效能并不高。近期研究[4]顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確度高，定位準(zhǔn)確。本研究通過(guò)將穿刺活檢聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物，旨在探究聯(lián)合檢測(cè)在NSCLC中診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年7月本院收治的疑似肺癌患者92例作為研究對(duì)象，患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫物，后經(jīng)支氣管鏡檢、痰液細(xì)胞學(xué)等檢查未能確診。其中男52例，女40例；年齡45～79歲，平均年齡（58.69±7.22）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫物，支氣管鏡檢、痰液細(xì)胞學(xué)等未能明確診斷肺部病變；患者先進(jìn)行皮肺穿刺活檢及血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，隨后均進(jìn)行外科手術(shù)獲得完整病理標(biāo)本；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者自身不能控制咳嗽等原因無(wú)法繼續(xù)活檢者；接受抗凝治療或血小板凝聚障礙者；肺血管病變、肺動(dòng)脈高壓者；穿刺途中發(fā)現(xiàn)肺氣腫者；接受正壓機(jī)械通氣治療者；已進(jìn)行全肺切除者；心律失常、心肌梗死及心功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 血清CEA、NSE、CA125檢測(cè) 清晨，在空腹?fàn)顟B(tài)下采集所有研究對(duì)象3 ml靜脈血，并加入枸櫞酸鈉抗凝劑，3 000 rpm離心15 min，CEA、CA125試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附法）由羅氏（瑞士）公司提供，NSE試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附法）由美國(guó)R&D公司提供，先行不同濃度梯度標(biāo)準(zhǔn)品溶液配制，設(shè)置空白孔、待測(cè)樣品孔，其中待測(cè)樣品孔加入稀釋5倍后的樣品溶液，輕柔混勻后置37℃水浴鍋中，孵育30 min，清洗、甩干，并加入50μl酶標(biāo)試劑；空白孔中加入等量蒸餾水，封板后置37℃水浴鍋中，孵育30 min，清洗、甩干，先后加入50μl顯色劑A、B，37℃避光孵育15 min，最后加入50μl終止液終止反應(yīng)。采用酶標(biāo)儀測(cè)定待測(cè)樣品吸光度（波長(zhǎng)450nm），繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，并依據(jù)吸光度計(jì)算待測(cè)樣品濃度。

1.3.2 經(jīng)皮肺穿刺活檢 患者均于穿刺前進(jìn)行胸部CT掃描，所用設(shè)備為荷蘭飛利浦Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，掃描前禁食4～6 h，掃描時(shí)以病灶為中心上下掃描范圍增加，層厚設(shè)定為5 mm，層間隔設(shè)定為5 mm。依據(jù)CT掃描結(jié)果，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，用膠布將塑料膠管固定于進(jìn)針部位對(duì)應(yīng)胸壁，進(jìn)行再次掃描確定穿刺位點(diǎn)并用記號(hào)筆在患者皮膚作標(biāo)記。消毒鋪巾后在穿刺點(diǎn)附近注射0.2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，麻醉時(shí)注意勿將麻醉針穿透胸膜。麻醉后根據(jù)CT定位方向、角度進(jìn)針，整個(gè)過(guò)程患者摒住呼吸，當(dāng)穿刺針進(jìn)入胸壁軟組織時(shí)，再次進(jìn)行掃描，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?、角度直至正確進(jìn)病灶內(nèi)。此時(shí)用穿刺針進(jìn)行1～3次彈射穿刺肺組織，獲取標(biāo)本，將獲得組織置于甲醛溶液中進(jìn)行固定。

1.3.3 手術(shù) 患者均于本院胸外科進(jìn)行全身麻醉，在病灶部位進(jìn)行肺葉切除術(shù)或伴淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后將病灶組織送往病理科。

1.3.4 結(jié)果判定 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢及手術(shù)獲得病理標(biāo)本均置于10%甲醛溶液中進(jìn)行固定，隨后進(jìn)行石蠟包埋，制備切片4～5μm，脫蠟后進(jìn)行HE染色。所有病理標(biāo)本均由本院病理科2名資深醫(yī)師在（100～400）×顯微鏡下進(jìn)行觀察，病理組織學(xué)依據(jù)WHO肺癌分類(lèi)法進(jìn)行判定[5]。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NSCLC及不同分型患者血清中CEA、CA125、NSE水平，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析三者的臨界值，以此作為NSCLC及不同分型陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)、多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn);以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷敏感性、特異性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢穿刺與手術(shù)病理檢測(cè)NSCLC結(jié)果比較 手術(shù)病理結(jié)果顯示，肺部良性病變21例，NSCLC71例，以手術(shù)病理作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢測(cè)結(jié)果符合NSCLC有66例（90.14%），見(jiàn)表1。

表1 活檢穿刺與手術(shù)病理檢測(cè)NSCLC結(jié)果比較

2.2 活檢穿刺與手術(shù)病理檢測(cè)NSCLC病理類(lèi)型結(jié)果比較 手術(shù)病理結(jié)果顯示，腺癌41例，鱗癌30例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢測(cè)結(jié)果符合腺癌的有38例（90.24%），鱗癌28例（90.00%），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 活檢穿刺與手術(shù)病理檢測(cè)腺癌與鱗癌結(jié)果比較

2.3 血清中CEA、CA125、NSE測(cè)定結(jié)果比較 腺癌、鱗癌血清CEA、NSE及腺癌CA125水平均高于良性組，鱗癌CA125低于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腺癌組CEA、CA125水平均高于鱗癌組，NSE水平低于鱗癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 各組血清中CEA、CA125、NSE水平比較

2.4 ROC分析血清中CEA、CA125、NSE在NSCLC不同分型中的臨界值 ROC分析血清中CEA在NSCLC及其分型腺癌、鱗癌中的臨界值分別為7.56、11.07、5.86 ng/ml；CA125在NSCLC及其分型腺癌、鱗癌中的臨界值分別為26.52、24.12、25.65 U/ml；NSE在NSCLC及其分型腺癌、鱗癌中的臨界值分別為16.49、18.32、20.16 ng/ml，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC分析血清中CEA、CA125、NSE在腺癌和鱗癌中的診斷價(jià)值

2.5 不同類(lèi)型腫瘤血清CEA、CA125、NSE診斷效能比較 CEA腺癌中的靈敏性、特異性均高于鱗癌，CA125在鱗癌中的靈敏性高于腺癌，NSE在鱗癌中的特異性高于腺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4～5。

表4 腺癌中CEA、CA125、NSE診斷結(jié)果

表5 鱗癌中CEA、CA125、NSE診斷結(jié)果

2.6 不同檢測(cè)方式診斷效能比較 穿刺活檢聯(lián)合血清CEA、CA125、NSE檢測(cè)在腺癌、鱗癌的符合率、敏感性、特異性均高于血清CEA、CA125、NSE單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6～7。

表6 腺癌單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

3 討論

肺部病變僅依靠影像學(xué)檢測(cè)，較難定性，而研究[6]顯示，腫瘤標(biāo)志物多由腫瘤細(xì)胞或經(jīng)腫瘤刺激后由機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展具有一定意義。因此，其已逐漸發(fā)展為無(wú)創(chuàng)診斷和疾病監(jiān)測(cè)的重要潛在標(biāo)志物[7-8]。

表7 鱗癌單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢屬于診斷肺部病變的微創(chuàng)法，操作安全、簡(jiǎn)便、快速，目前在臨床上應(yīng)用較多，可提高穿刺準(zhǔn)確率[9]，臨床研究[10]顯示，其對(duì)于血管、心臟等特殊部位進(jìn)行穿刺時(shí)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[11]報(bào)道，在CT引導(dǎo)下對(duì)肺癌進(jìn)行診斷的靈敏度和特異度均能達(dá)到90%以上。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮肺穿刺對(duì)NSCLC診斷靈敏性為90.14%，特異性為90.48%，符合率為90.22%，與以往研究[12]結(jié)果相符，提示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在NSCLC診斷中具有一定的優(yōu)勢(shì)。為探究在不同腫瘤類(lèi)型中的診斷效能，本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在鱗癌、腺癌中穿刺檢測(cè)靈敏性約90%，符合率約95%，在鱗癌、腺癌中診斷效能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在對(duì)不同類(lèi)型NSCLC進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷效能均較高，具有較高的臨床診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖具有較高的診斷效能，但仍存在一定的假陽(yáng)性、假陰性，結(jié)合文獻(xiàn)分析原因可能為，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺容易受到病灶大小的影響，在對(duì)體積較大的病灶進(jìn)行取材時(shí)，易忽視病灶內(nèi)部非病變組織的存在，獲取液化組織、壞死組織，降低穿刺取材的準(zhǔn)確性；穿刺體積較小的病灶時(shí)，受效應(yīng)容積的影響，無(wú)法準(zhǔn)確達(dá)到病灶位，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，因此，應(yīng)進(jìn)行多次取材，以確保穿刺診斷準(zhǔn)確性[13-15]。

CEA主要存在胚胎、癌組織中，有研究[16]顯示非小細(xì)胞癌者CEA水平明顯升高，且與腫瘤產(chǎn)生、復(fù)發(fā)密切相關(guān)，因此，其CEA對(duì)評(píng)估非小細(xì)胞癌患者預(yù)后具有重要作用。NSE屬于神經(jīng)元細(xì)胞分泌的酸性蛋白酶，可用于NSCLC、甲狀腺髓質(zhì)癌等癌癥病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)，如商玉珠[17]報(bào)道，鱗癌NSE陽(yáng)性檢出率最高，超過(guò)CEA，常作為患者治療及病情監(jiān)測(cè)的分子標(biāo)志物。CA125作為卵巢癌相關(guān)抗原，在肝、胰腺、胃癌等惡性腫瘤呈高表達(dá)，且在NSCLC中也呈高表達(dá)，具有半衰期短、代謝速度快等特點(diǎn)，檢測(cè)該指標(biāo)可觀察腫瘤生長(zhǎng)變化情況[18]。本研究結(jié)果顯示，腺癌、鱗癌血清CEA、NSE及腺癌CA125水平均高于良性組，鱗癌CA125低于良性組（P＜0.05）；腺癌組CEA、CA125水平均高于鱗癌組，NSE水平低于鱗癌組（P＜0.05）。與王秋波等[19]研究結(jié)果相符，提示NSE在不同肺癌病理類(lèi)型中差異表達(dá)。進(jìn)一步研究顯示，CEA在腺癌中的靈敏性、特異性高于鱗癌，CA125在鱗癌中的靈敏性高于腺癌，NSE在鱗癌中的特異性高于腺癌，提示根據(jù)NSCLC患者血清CEA、CA125、NSE水平變化可鑒別NSCLC種類(lèi)。本研究結(jié)果顯示，血清NSE水平對(duì)于鑒別診斷腺癌和鱗癌的靈敏度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鱗癌診斷中特異性較高，分析原因?yàn)椋赡苁遣糠謽颖静杉蟛僮鞑划?dāng)存在一定溶血現(xiàn)象，造成NSE假性升高，致使鑒別診斷鱗癌特異性高，應(yīng)進(jìn)行下一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，穿刺活檢聯(lián)合血清CEA、CA125、NSE檢測(cè)在腺癌、鱗癌的符合率、敏感性、特異性均高于血清CEA、CA125、NSE單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合診斷在NSCLC病理類(lèi)型診斷中價(jià)值更高。

綜上所述，經(jīng)皮肺穿刺活檢聯(lián)合血清CEA、NSE、CA125檢查在NSCLC中具有較高的臨床診斷價(jià)值，在進(jìn)行穿刺活檢診斷時(shí)，還可結(jié)合腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行輔助診斷，避免漏診、誤診的發(fā)生，進(jìn)一步提高診斷效率。