閆立輝，徐野，彭曉梅，高成全，李姣媛，趙南

（1.撫順市第四醫(yī)院放療科，遼寧 撫順 113123；2.撫順市第四醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113123）

宮頸癌是婦科臨床中較為常見的一種惡性腫瘤，近年來，該病患者的遠(yuǎn)期生存率伴隨著醫(yī)療水平提升而逐漸提高，甚至有部分早期患者的疾病在系統(tǒng)治療以后根治[1]。但是宮頸癌于早期缺乏典型的癥狀表現(xiàn)，臨床中部分患者在確診時病情已發(fā)展至中晚期階段，具有病死率高、預(yù)后差等特征。臨床相關(guān)研究[2]表明，我國宮頸癌每年新發(fā)例數(shù)約13萬，占全球總患病人數(shù)的28%。手術(shù)治療與同步放化療為目前臨床治療宮頸癌的常用手段，其中放療占據(jù)重要地位。目前臨床治療宮頸癌的經(jīng)典放射治療措施為體外放射治療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放射治療，為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)方案。近年來，CT引導(dǎo)三維腔內(nèi)后裝治療隨著放療技術(shù)發(fā)展而逐漸廣泛應(yīng)用于宮頸癌的臨床治療中。臨床相關(guān)研究[3]表明，三維后裝相比較于二維后裝治療，在宮頸癌的臨床治療中可準(zhǔn)確勾畫周圍正常組織靶區(qū)及腫瘤等，有利于腫瘤靶區(qū)放射劑量的控制，對盆腔正常器官照射劑量具有良好的控制作用。本研究分析VMAT外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌的近期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年4月本院收治的宮頸癌患者70例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組和觀察組，各35例。對照組年齡34～70歲，平均年齡（53.49±3.76）歲；依據(jù)FIGO分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例；腫瘤最大徑3～8 cm，平均腫瘤最大徑（5.04±0.11）cm；腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌33例。觀察組年齡36～73歲，平均年齡（53.56±3.84）歲；依據(jù)FIGO分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期20例，Ⅲa期9例；腫瘤最大徑2～9 cm，平均腫瘤最大徑（5.13±0.08）cm；腺癌3例，鱗狀細(xì)胞癌32例。兩組宮頸癌患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床系列檢查確診為宮頸癌且為原發(fā)病灶者；Karnofsky評分＞70分且基本的生命體征正常者；預(yù)計生存時間≥3個月者；無法接受手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療者；無手術(shù)治療史、放療史以及化療史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；臨床資料不完整者；隨訪時間＜2年者；合并心血管或腦血管疾病者；病灶無法經(jīng)影像學(xué)檢查測量者。

1.3 方法 對照組患者均接受VMAT外照射聯(lián)合二維腔內(nèi)后裝治療。實施體外照射工作前，通知患者完善照射治療前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，患者在放療前排空膀胱與直腸后攝入800 ml純凈水，待1 h后開展CT定位工作，醫(yī)生開展靶區(qū)與正常器官勾畫工作。采用二弧容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）調(diào)強(qiáng)技術(shù)開展體外照射工作，將患者的體位調(diào)整為仰臥位，在腹盆部固定體膜，利用增強(qiáng)CT開展定位掃描工作，向MONACO計劃系統(tǒng)傳輸CT圖像，由主治醫(yī)生或更高級別醫(yī)生開展靶區(qū)勾畫工作，給予宮頸腫瘤病灶、供體以及宮旁組織D95%處方劑量50.4 Gy/28次照射，對于PET/CT檢查陽性和＞1 cm的淋巴結(jié)局部加量10.8 Gy/6。以CBCT對擺位誤差實施圖像引導(dǎo)修正，完成體外放療治療以后為患者開展二維腔內(nèi)后裝治療工作。選擇銥192開展后裝治療，通常在患者照射治療次數(shù)達(dá)15次后，開始實施加后裝治療。后裝前患者需要維持膀胱處于充盈狀態(tài)，排空直腸，每次A點劑量控制為5～6 Gy，每周治療1次，共開展6次治療，總劑量為30～36 Gy。為患者放置好施源器宮頸管，將腸道與膀胱標(biāo)記好，開展CT模擬機(jī)定位工作，采集±45°的圖像并向TPS中傳輸，物理師將放射源走的路徑以及直腸、膀胱等于計劃系統(tǒng)中標(biāo)記好，選擇A點位置，依據(jù)處方開展計劃設(shè)計工作，由臨床醫(yī)生對設(shè)計的計劃進(jìn)行評估，在技師連接好通道后開展治療工作。

觀察組患者給予VMAT外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療。VMAT外照射治療措施與對照組相同，三維腔內(nèi)后裝治療方法為，將患者體位調(diào)整為仰臥位，于臀部墊置真空墊，完成尿道口和外陰消毒工作后，實施導(dǎo)尿管置入操作，開展常規(guī)的消毒鋪巾工作，在表面麻醉起效后使用探針對宮腔深度進(jìn)行探測，隨后取施源管經(jīng)陰道放置，完成后用紗布填塞患者的陰道，并在治療床上固定好施源管，取60～100 ml 0.9%氯化鈉溶液（陜西省康樂制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20123029）經(jīng)導(dǎo)尿管注入至患者的膀胱中，以充盈膀胱，利用CT定位機(jī)開展掃描工作，向ONCENTRA近距離治療計劃系統(tǒng)中傳輸圖像，由物理師和醫(yī)生共同參與制定治療計劃，靶體積劑量為D90%，每次5～6 Gy，每周治療1次，共治療6次，總劑量30～36 GY。

兩組患者均使用順鉑（貴州漢方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020272）進(jìn)行化療，75 mg/m2，于放療第1天開始分3 d使用，靜脈點滴，每3周重復(fù)用藥1次，重復(fù)用藥2～3次。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組宮頸癌患者治療后2個月的近期療效。原病灶在治療后基本消失，治療結(jié)束后1個月之內(nèi)未有新病灶出現(xiàn)為完全緩解；治療后病灶最大直徑較治療前減小≥50%為部分緩解；病灶直徑較治療前減小＜50%為穩(wěn)定；治療后病灶最大直徑增加或者有新病灶出現(xiàn)為進(jìn)展[4]。臨床好轉(zhuǎn)率=完全緩解率+部分緩解率。②比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨髓抑制、急性放射性腸胃炎，依據(jù)嚴(yán)重程度分為1～4級，級別越高表明越嚴(yán)重。③隨訪1年，比較兩組宮頸癌患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。④比較兩組患者放化療相關(guān)指標(biāo)情況，在治療2個月后實施PETCT復(fù)查，包含轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）、臨床靶區(qū)（CTV）、計劃靶區(qū)（PTV）計劃淋巴結(jié)靶區(qū)（PGTVnd）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，有序分類變量（等級資料）比較采用Z檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組臨床好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table1 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組骨髓抑制發(fā)生率為11.43%（4/35），明顯低于對照組的40.00%（14/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者直腸抑制發(fā)生率為11.43%（4/35），明顯低于對照組的42.86%（15/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組膀胱不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%（6/35），明顯低于對照組57.14%（20/35），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 觀察組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]Table3 Comparison of local recurrence rateand distant metastasisrate between thetwo groups[n(%)]

2.4 兩組放化療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組放化療相關(guān)指標(biāo)比較（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

表4 兩組放化療相關(guān)指標(biāo)比較（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

注：GTVnd，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV，臨床靶區(qū)；PTV，計劃靶區(qū)；PGTVnd，計劃淋巴結(jié)靶區(qū)

?

3 討論

宮頸癌是女性人群中較為常見的惡性腫瘤之一，是導(dǎo)致女性死亡的一項重要因素。手術(shù)、同步放化療為目前臨床治療宮頸癌的常用手段，其中放療對病情控制、預(yù)后改善具有重要意義[5]。體外放射治療加腔內(nèi)后裝放射治療為治療宮頸癌的經(jīng)典放射治療方式[5]。

以往臨床中常用的VMAT外照射聯(lián)合二維腔內(nèi)后裝治療存在劑量分布評價不準(zhǔn)確的不足，不僅對臨床治療效果存在不良影響，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高[7]。

VMAT外照射技術(shù)為三維立體調(diào)強(qiáng)放療最新技術(shù)，不僅可提升疾病臨床治療效果，且有利于縮短疾病治療時間，減小放療治療對患者身心舒適感產(chǎn)生的影響，且可有效減少靶區(qū)移位情況，提升機(jī)器使用效率，且可提高靶區(qū)生物效應(yīng)及改善輻射防護(hù)[8]。聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療可提升腫瘤區(qū)域的劑量學(xué)分布，提升腫瘤局部控制率及患者的遠(yuǎn)期生存率[9]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者近期療效顯著高于對照組，局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示VMAT外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌患者臨床療效顯著，可能由于三維腔內(nèi)后裝治療的處方劑量可依據(jù)靶體積給定，且可以個體化調(diào)整靶區(qū)劑量分布，在靶區(qū)適形度、局部高劑量分布方面具有明顯優(yōu)勢[10-11]。觀察組GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示VMAT外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌可提升癌灶區(qū)域藥物劑量，保證近期療效的同時，提升治療安全性，分析原因為，可能由于三維腔內(nèi)后裝的照射劑量和計劃更為準(zhǔn)確和滿意，提升靶區(qū)療效的同時有利于減小放療對周圍組織產(chǎn)生的影響。

綜上所述，VMAT外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌具有療效可靠、安全性高等優(yōu)勢，值得推廣和應(yīng)用。