閆立輝，徐野，彭曉梅，高成全，李姣媛，趙南

（1.撫順市第四醫(yī)院放療科，遼寧 撫順 113123；2.撫順市第四醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113123）

宮頸癌是婦科臨床中較為常見的一種惡性腫瘤，近年來，該病患者的遠期生存率伴隨著醫(yī)療水平提升而逐漸提高，甚至有部分早期患者的疾病在系統(tǒng)治療以后根治[1]。但是宮頸癌于早期缺乏典型的癥狀表現(xiàn)，臨床中部分患者在確診時病情已發(fā)展至中晚期階段，具有病死率高、預后差等特征。臨床相關研究[2]表明，我國宮頸癌每年新發(fā)例數(shù)約13萬，占全球總患病人數(shù)的28%。手術治療與同步放化療為目前臨床治療宮頸癌的常用手段，其中放療占據(jù)重要地位。目前臨床治療宮頸癌的經典放射治療措施為體外放射治療聯(lián)合腔內后裝放射治療，為治療該病的金標準方案。近年來，CT引導三維腔內后裝治療隨著放療技術發(fā)展而逐漸廣泛應用于宮頸癌的臨床治療中。臨床相關研究[3]表明，三維后裝相比較于二維后裝治療，在宮頸癌的臨床治療中可準確勾畫周圍正常組織靶區(qū)及腫瘤等，有利于腫瘤靶區(qū)放射劑量的控制，對盆腔正常器官照射劑量具有良好的控制作用。本研究分析VMAT外照射聯(lián)合三維腔內后裝治療宮頸癌的近期療效及不良反應發(fā)生情況，旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年4月本院收治的宮頸癌患者70例作為研究對象，采用隨機數(shù)字分組法分為對照組和觀察組，各35例。對照組年齡34～70歲，平均年齡（53.49±3.76）歲；依據(jù)FIGO分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例；腫瘤最大徑3～8 cm，平均腫瘤最大徑（5.04±0.11）cm；腺癌2例，鱗狀細胞癌33例。觀察組年齡36～73歲，平均年齡（53.56±3.84）歲；依據(jù)FIGO分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期20例，Ⅲa期9例；腫瘤最大徑2～9 cm，平均腫瘤最大徑（5.13±0.08）cm；腺癌3例，鱗狀細胞癌32例。兩組宮頸癌患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經臨床系列檢查確診為宮頸癌且為原發(fā)病灶者；Karnofsky評分＞70分且基本的生命體征正常者；預計生存時間≥3個月者；無法接受手術治療或拒絕手術治療者；無手術治療史、放療史以及化療史者。排除標準：出現(xiàn)遠處轉移者；臨床資料不完整者；隨訪時間＜2年者；合并心血管或腦血管疾病者；病灶無法經影像學檢查測量者。

1.3 方法 對照組患者均接受VMAT外照射聯(lián)合二維腔內后裝治療。實施體外照射工作前，通知患者完善照射治療前的相關準備工作，患者在放療前排空膀胱與直腸后攝入800 ml純凈水，待1 h后開展CT定位工作，醫(yī)生開展靶區(qū)與正常器官勾畫工作。采用二弧容積旋轉調強放療（VMAT）調強技術開展體外照射工作，將患者的體位調整為仰臥位，在腹盆部固定體膜，利用增強CT開展定位掃描工作，向MONACO計劃系統(tǒng)傳輸CT圖像，由主治醫(yī)生或更高級別醫(yī)生開展靶區(qū)勾畫工作，給予宮頸腫瘤病灶、供體以及宮旁組織D95%處方劑量50.4 Gy/28次照射，對于PET/CT檢查陽性和＞1 cm的淋巴結局部加量10.8 Gy/6。以CBCT對擺位誤差實施圖像引導修正，完成體外放療治療以后為患者開展二維腔內后裝治療工作。選擇銥192開展后裝治療，通常在患者照射治療次數(shù)達15次后，開始實施加后裝治療。后裝前患者需要維持膀胱處于充盈狀態(tài)，排空直腸，每次A點劑量控制為5～6 Gy，每周治療1次，共開展6次治療，總劑量為30～36 Gy。為患者放置好施源器宮頸管，將腸道與膀胱標記好，開展CT模擬機定位工作，采集±45°的圖像并向TPS中傳輸，物理師將放射源走的路徑以及直腸、膀胱等于計劃系統(tǒng)中標記好，選擇A點位置，依據(jù)處方開展計劃設計工作，由臨床醫(yī)生對設計的計劃進行評估，在技師連接好通道后開展治療工作。

觀察組患者給予VMAT外照射聯(lián)合三維腔內后裝治療。VMAT外照射治療措施與對照組相同，三維腔內后裝治療方法為，將患者體位調整為仰臥位，于臀部墊置真空墊，完成尿道口和外陰消毒工作后，實施導尿管置入操作，開展常規(guī)的消毒鋪巾工作，在表面麻醉起效后使用探針對宮腔深度進行探測，隨后取施源管經陰道放置，完成后用紗布填塞患者的陰道，并在治療床上固定好施源管，取60～100 ml 0.9%氯化鈉溶液（陜西省康樂制藥廠，國藥準字H20123029）經導尿管注入至患者的膀胱中，以充盈膀胱，利用CT定位機開展掃描工作，向ONCENTRA近距離治療計劃系統(tǒng)中傳輸圖像，由物理師和醫(yī)生共同參與制定治療計劃，靶體積劑量為D90%，每次5～6 Gy，每周治療1次，共治療6次，總劑量30～36 GY。

兩組患者均使用順鉑（貴州漢方制藥有限公司，國藥準字H20020272）進行化療，75 mg/m2，于放療第1天開始分3 d使用，靜脈點滴，每3周重復用藥1次，重復用藥2～3次。

1.4 觀察指標 ①比較兩組宮頸癌患者治療后2個月的近期療效。原病灶在治療后基本消失，治療結束后1個月之內未有新病灶出現(xiàn)為完全緩解；治療后病灶最大直徑較治療前減小≥50%為部分緩解；病灶直徑較治療前減?。?0%為穩(wěn)定；治療后病灶最大直徑增加或者有新病灶出現(xiàn)為進展[4]。臨床好轉率=完全緩解率+部分緩解率。②比較兩組患者不良反應發(fā)生情況，包括骨髓抑制、急性放射性腸胃炎，依據(jù)嚴重程度分為1～4級，級別越高表明越嚴重。③隨訪1年，比較兩組宮頸癌患者局部復發(fā)率和遠處轉移率。④比較兩組患者放化療相關指標情況，在治療2個月后實施PETCT復查，包含轉移淋巴結（GTVnd）、臨床靶區(qū)（CTV）、計劃靶區(qū)（PTV）計劃淋巴結靶區(qū)（PGTVnd）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，有序分類變量（等級資料）比較采用Z檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組臨床好轉率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table1 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups[n(%)]

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組骨髓抑制發(fā)生率為11.43%（4/35），明顯低于對照組的40.00%（14/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者直腸抑制發(fā)生率為11.43%（4/35），明顯低于對照組的42.86%（15/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組膀胱不良反應發(fā)生率為17.14%（6/35），明顯低于對照組57.14%（20/35），見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組局部復發(fā)率和遠處轉移率比較 觀察組局部復發(fā)率和遠處轉移率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組局部復發(fā)率和遠處轉移率比較[n（%）]Table3 Comparison of local recurrence rateand distant metastasisrate between thetwo groups[n(%)]

2.4 兩組放化療相關指標比較 觀察組GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組放化療相關指標比較（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

表4 兩組放化療相關指標比較（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

注：GTVnd，轉移淋巴結；CTV，臨床靶區(qū)；PTV，計劃靶區(qū)；PGTVnd，計劃淋巴結靶區(qū)

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3 討論

宮頸癌是女性人群中較為常見的惡性腫瘤之一，是導致女性死亡的一項重要因素。手術、同步放化療為目前臨床治療宮頸癌的常用手段，其中放療對病情控制、預后改善具有重要意義[5]。體外放射治療加腔內后裝放射治療為治療宮頸癌的經典放射治療方式[5]。

以往臨床中常用的VMAT外照射聯(lián)合二維腔內后裝治療存在劑量分布評價不準確的不足，不僅對臨床治療效果存在不良影響，且不良反應發(fā)生率較高[7]。

VMAT外照射技術為三維立體調強放療最新技術，不僅可提升疾病臨床治療效果，且有利于縮短疾病治療時間，減小放療治療對患者身心舒適感產生的影響，且可有效減少靶區(qū)移位情況，提升機器使用效率，且可提高靶區(qū)生物效應及改善輻射防護[8]。聯(lián)合三維腔內后裝治療可提升腫瘤區(qū)域的劑量學分布，提升腫瘤局部控制率及患者的遠期生存率[9]。

本研究結果表明，觀察組患者近期療效顯著高于對照組，局部復發(fā)以及遠處轉移率均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示VMAT外照射聯(lián)合三維腔內后裝治療宮頸癌患者臨床療效顯著，可能由于三維腔內后裝治療的處方劑量可依據(jù)靶體積給定，且可以個體化調整靶區(qū)劑量分布，在靶區(qū)適形度、局部高劑量分布方面具有明顯優(yōu)勢[10-11]。觀察組GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明顯高于對照組，不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示VMAT外照射聯(lián)合三維腔內后裝治療宮頸癌可提升癌灶區(qū)域藥物劑量，保證近期療效的同時，提升治療安全性，分析原因為，可能由于三維腔內后裝的照射劑量和計劃更為準確和滿意，提升靶區(qū)療效的同時有利于減小放療對周圍組織產生的影響。

綜上所述，VMAT外照射聯(lián)合三維腔內后裝治療宮頸癌具有療效可靠、安全性高等優(yōu)勢，值得推廣和應用。