隋欣桐，馬晶茹，金霞

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

急性心肌梗死（AMI）若治療不及時(shí)，可累及心血管、消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，并發(fā)心臟破裂、心律失常、心源性休克、附壁血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為AMI的有效治療方式。既往多采用阿司匹林、肝素聯(lián)合氯吡格雷治療，但部分患者術(shù)后血小板聚集及心血管不良事件的發(fā)生率較高，臨床將其稱為氯吡格雷抵抗[2]。替格瑞洛與氯吡格雷同為抗血小板聚集藥物，進(jìn)入機(jī)體后，經(jīng)變構(gòu)調(diào)節(jié)發(fā)揮藥理作用。本研究旨在探究替格瑞洛抗血小板治療氯吡格雷抵抗AMI PCI術(shù)后患者的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年8月至2019年12月收治的54例氯吡格雷抵抗AMI患者，按照入院順序尾數(shù)的奇偶數(shù)分為研究組和對(duì)照組，每組27例。對(duì)照組男13例，女14例；年齡55～76歲，平均（63.51±2.91）歲；合并癥：高血壓11例，糖尿病13例，高脂血癥3例；植入支架數(shù)1～6個(gè)，平均（2.86±0.87）個(gè)。研究組男13例，女14例；年齡52～79歲，平均（65.02±3.11）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病12例，高脂血癥6例；植入支架數(shù)1～5個(gè)，平均（2.15±0.95）個(gè)。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氯吡格雷抵抗AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床資料完整；有手術(shù)適應(yīng)證者；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性障礙者；合并藥物過(guò)敏者；合并免疫功能障礙或其他器官功能嚴(yán)重衰竭，不能耐受治療者。

1.2 方法 所有患者均給予氯吡格雷（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg×28片），口服，術(shù)前，每次600 mg；術(shù)后維持劑量為每次150 mg，每天1次。對(duì)照組于術(shù)前給予阿司匹林（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023636，規(guī)格：50 mg×100片），口服，每次300 mg；同時(shí)給予肝素（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025473，規(guī)格：2 ml∶12 500 U），靜脈推注，每千克100 U。術(shù)后給予阿司匹林，每次100 mg，每天1次，并靜脈推注肝素每千克100 U，每天1次。連續(xù)用藥7 d。

研究組術(shù)前給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg×56片），口服，單次劑量為每次180 mg。術(shù)后維持劑量為每次90 mg，每天2次。連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前，術(shù)后2 h、24 h、7 d血小板聚集率。②分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心分離血清，使用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀BS240，測(cè)定患者谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（SCr）水平。③比較兩組心血管不良事件發(fā)生情況，包括不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、腦血管意外、非ST段抬高型心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段血小板聚集率比較 術(shù)前，兩組血小板聚集率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2 h、24 h、7 d，研究組血小板聚集率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段血小板聚集率比較（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

表1 兩組不同時(shí)間段血小板聚集率比較（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

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2.2 兩組手術(shù)前后AST、SCr水平比較 術(shù)后，兩組AST、SCr水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后AST、SCr水平比較（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

表2 兩組手術(shù)前后AST、SCr水平比較（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

注：AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶；SCr，血肌酐

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2.3 兩組術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況比較 術(shù)后，研究組不穩(wěn)定型心絞痛1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，心血管不良事件發(fā)生率為7.4%（2/27）；術(shù)后，對(duì)照組不穩(wěn)定型心絞痛3例，腦血管意外2例，非ST段抬高型心肌梗死2例，心力衰竭1例，心血管不良事件發(fā)生率為29.6%（8/27）。術(shù)后，研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=8.611，P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病后及時(shí)實(shí)施PCI術(shù)，可迅速暢通梗死動(dòng)脈，加大心肌血流量，改善心功能，降低心肌損傷，預(yù)防不良心血管事件發(fā)生，降低病死率，改善預(yù)后[4-6]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)已存在血栓的AMI患者實(shí)施PCI，術(shù)后血栓脫落、微循環(huán)栓塞等風(fēng)險(xiǎn)較高。而在圍術(shù)期給予有效的干預(yù)手段，抑制血小板聚集，對(duì)改善PCI預(yù)后效果，降低心肌血缺血、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外等心血管不良事件發(fā)生率具有積極意義。有報(bào)道[7]指出，血小板活化的主要刺激因素為二磷酸腺苷與血小板表面的P2Y12受體結(jié)合，因此，臨床抗血小板聚集治療應(yīng)以阻斷P2Y12受體結(jié)合為主。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，抑制繼發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，發(fā)揮抗血小板聚集作用[8]。但氯吡格雷進(jìn)入機(jī)體后，需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，且氯吡格雷對(duì)血小板ADP受體的作用不可逆，可影響暴露于氯吡格雷的血小板的整個(gè)生命周期，停藥后，可延長(zhǎng)血小板功能恢復(fù)時(shí)間。長(zhǎng)期用藥后，機(jī)體易形成藥物抵抗，臨床應(yīng)用有一定局限性。替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物[9]。用藥后，替格瑞洛及活性代謝產(chǎn)物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化，抑制血小板聚集[10]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛用藥后2 h可達(dá)到血藥濃度峰值，且持續(xù)時(shí)間可達(dá)8 h，具有起效快、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。同時(shí)，替格瑞洛用藥后主要經(jīng)肝臟代謝，在體內(nèi)殘留率低，安全性高。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h、24 h、7 d，研究組血小板聚集率均低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示替格瑞洛片對(duì)氯吡格雷抵抗AMI患者PCI術(shù)后有較確切的抗血小板聚集效果。替格瑞洛屬P2Y12受體拮抗劑，用藥后可直接作用于P2Y12受體，抑制血小板聚集，同時(shí)，替格瑞洛為活性化合物，進(jìn)入機(jī)體后可不經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，藥物效應(yīng)更高。在肝、腎功能方面，術(shù)后，研究組AST、SCr水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示替格瑞洛可影響肝腎功能。因此，患者用藥后，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。在對(duì)心血管的影響方面，研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示替格瑞洛對(duì)心血管影響較小，用藥安全性較高，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益突出。

綜上所述，替格瑞洛片在氯吡格雷抵抗AMI患者PCI術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用效果確切，可有效抑制血小板聚集，改善肝腎功能，且用藥安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。