張永年，申治國，李燦

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518105）

腹股溝疝為普外科常見病，多見于中老年群體，發(fā)病病因主要與腹壁薄弱、腹內(nèi)壓升高相關(guān)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)突出可復(fù)性腫塊，可伴疼痛癥狀[1]。腹股溝疝修補術(shù)為治療腹股溝疝的有效手段，具有創(chuàng)傷較小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術(shù)后疼痛仍不可忽視，術(shù)中選擇安全有效的麻醉方式對降低麻醉風(fēng)險、減輕術(shù)后疼痛具有重要意義[2]。豎脊肌平面阻滯（ESP）為一種新穎的區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，近年來逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，通過注射局麻藥至豎脊肌筋膜深面平面，有效阻斷走行在深面的神經(jīng)支配，進(jìn)而阻斷切口處疼痛[3]。本研究旨在探究豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對腹股溝疝修補術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的68例腹股溝疝修補術(shù)患者，采用數(shù)字隨機表法分為觀察組及對照組，各34例。觀察組男30例，女4例；年齡48～73歲，平均（60.53±2.79）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例。對照組男29例，女5例；年齡49～75歲，平均（60.59±2.83）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期于全麻下行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物濫用史者；術(shù)前高血壓、糖尿病控制不佳者；穿刺皮膚存在感染、破損者；凝血功能異常者；精神、視聽、言語等方面障礙者；有麻醉禁忌證者。

1.3 方法 對照組行全身麻醉，術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、平均動脈壓等，建立靜脈通道并靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，滴速8～10 ml/（kg·h）。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上于超聲引導(dǎo)下行ESP，患者取側(cè)臥位，從第7頸椎棘突開始向下數(shù)至第9胸椎棘突，逆時針旋轉(zhuǎn)超聲探頭90°，于超聲引導(dǎo)下于豎脊肌筋膜旁注射0.9%氯化鈉溶液3～5 ml。觀察豎脊肌漂浮無腫脹現(xiàn)象后以水分離技術(shù)確定針尖于豎脊肌筋膜深面，注射0.2%羅哌卡因注射液20 ml，B超下觀察到豎脊肌完全抬離橫突為局麻藥擴散滿意。右側(cè)以同樣方法行ESP。

神經(jīng)阻滯完成后兩組均行全身麻醉，靜脈注射維庫溴銨0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼3μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚65 mg/（kg·h）、芬太尼0.1μg（kg·min），吸入七氟烷2.5%～4.0%行麻醉維持，根據(jù)患者血流動力學(xué)變化調(diào)整用量及吸入濃度，追加0.05 mg/kg維庫溴銨維持肌松，于縫皮時停用七氟烷及丙泊酚。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、縫皮時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）差異，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評估兩組術(shù)后2、8、12、24 h疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，＞6分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越低提示疼痛越輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時，兩組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1～T3時，觀察組HR、MAP水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

表1 兩組不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

注：HR，心率；MAP，平均動脈壓；T0，麻醉前；T1，切皮時；T2，縫皮時；T3，手術(shù)結(jié)束時。與T0比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

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2.2 兩組不同時段VAS評分比較 術(shù)后2、8、12、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

表2 兩組不同時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

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3 討論

腹股溝疝修補術(shù)為外科常見的一種手術(shù)，術(shù)后疼痛無法避免，術(shù)中選擇安全有效的麻醉方式對減輕術(shù)后疼痛、減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義[4]。腹股溝疝修補術(shù)常應(yīng)用全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉雖然效果理想，但操作過程中易引起心血管反應(yīng)，部分老年患者術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降等并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉穿刺難度較大，對醫(yī)師操作要求較高，患者易出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致血流動力學(xué)大幅波動。

ESP為一種新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來在麻醉界引起廣泛關(guān)注，逐漸用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中，效果較好。ESP阻滯主要將局麻藥注射于豎脊肌深面橫突上，可對同側(cè)多個節(jié)段脊神經(jīng)支配發(fā)揮阻滯作用。目前臨床關(guān)于ESP作用原理仍存在一定爭議，有學(xué)者[5]認(rèn)為藥物可透過肋間內(nèi)肌及外肌，經(jīng)過肋間橫突阻滯胸脊神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。也有學(xué)者[6]認(rèn)為局麻藥為達(dá)到椎旁區(qū)域發(fā)揮麻醉阻滯作用，可有效抑制內(nèi)臟疼痛。腹部感覺神經(jīng)主要源自T7～L1神經(jīng)前支，這些神經(jīng)均經(jīng)過豎脊肌筋膜深面，將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面平面，可有效阻斷經(jīng)過此平面的腹壁傳入神經(jīng)纖維，進(jìn)而抑制腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜的傷害性刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕軀體疼痛，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。

有研究[8]表示，ESP復(fù)合全身麻醉可有效減少術(shù)中麻醉藥用量，利于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其在高齡無法耐受全身麻醉的危重患者中，麻醉影響機體呼吸系統(tǒng)及血流動力學(xué)，提高麻醉安全性。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時，觀察組HR、MAP水平均明顯高于對照組（P＜0.05），提示ESP+全身麻醉可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，分析原因可能為，ESP復(fù)合全身麻醉可減少麻醉藥用量，進(jìn)而降低心血管反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，從而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。術(shù)后2、8、12、24 h，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），與魏會霞等[10]研究結(jié)果基本一致，提示ESP聯(lián)合全身麻醉可增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛程度，利于促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹股溝疝修補術(shù)患者中應(yīng)用價值較高，可減輕術(shù)后疼痛，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用。