黃萍萍

（江蘇徐州民政醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后序貫出現(xiàn)或同時出現(xiàn)的器官功能衰竭的臨床綜合征即為多臟器功能障礙綜合征，病情進(jìn)展迅速，病死率較高，若患者同時合并腎功能衰竭則死亡風(fēng)險顯著升高[1]。由于腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征患者普遍存在水鈉潴留、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，單純的內(nèi)科補(bǔ)液等治療手段無法糾正水、電解質(zhì)失衡，還會導(dǎo)致水鈉潴留等病癥加重，影響治療效果及患者預(yù)后改善?；颊邇?nèi)皮功能受損并影響凝血纖溶系統(tǒng)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CRRT）能有效清除機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征炎性介質(zhì)，有效改善免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，可糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，利于改善內(nèi)環(huán)境及器官功能，有助于穩(wěn)定患者病情并加快預(yù)后改善，具有較高的臨床應(yīng)用價值[2]。本研究旨在探究CRRT治療腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年1月本院收治的腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征患者35例，男19例，女16例；年齡25～87歲，平均年齡（53.45±5.09）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬均知情同意本研究并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整且能全程配合完成本研究；臟器衰竭數(shù)量≥2個。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病史者；研究過程中接受其他可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響的治療措施者；中途脫落者[3]。

1.2 方法 患者入院后為其提供營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇及解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持酸堿平衡及降糖、降壓等基礎(chǔ)治療及常規(guī)治療[4]。在此基礎(chǔ)上所有患者均接受CRRT治療，為患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管，將專用管路與血濾機(jī)（ACH-10，日本旭化成）相連，建立體外循環(huán)，以稀釋方式輸入置換液，置換液成分包括鎂離子0.50 mmol/L、氯離子103 mmol/L、鈉離子140mmol/L、碳酸氫離子34 mmol/L、鈣離子1.25 mmol/L、鉀離子2.50 mmol/L。血流量：200～300 ml/min，置換量：20～35 ml/（kg·h），超濾量：500～4000ml，于治療開始時將低分子肝素鈣抗凝劑注入靜脈端，首次注射劑量為50～100 U/kg，維持劑量為10～15 U/（kg·h）。監(jiān)測APTT并調(diào)整肝素應(yīng)用劑量，觀察患者用藥后生命體征及臨床表現(xiàn)改善情況，若患者有嚴(yán)重出血傾向則無需應(yīng)用抗凝劑，15 d為1個療程，治療1個療程后評價和分析臨床治療效果[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①檢測并比較治療前后患者生化指標(biāo)及腎功能指標(biāo)，包括動脈血氧飽和度（SaO2）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、乳酸水平及氧合指數(shù)（PO2/FiO2）；②檢測并比較治療前后患者白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）指標(biāo)水平；③治療前后應(yīng)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分評估患者病情危重程度，主要由慢性健康狀況評分、年齡評分及急性生理學(xué)評分組成，總分為71分，病情嚴(yán)重程度與分值呈正相關(guān)。應(yīng)用改良Marshall評分評估患者呼吸情況、神志狀態(tài)、血液系統(tǒng)、心血管及肝腎功能，總分4分，器官衰竭：評分≥2分，評分越高表明健康狀況越差；④統(tǒng)計(jì)患者存活及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血生化指標(biāo)及腎功能指標(biāo)變化比較 治療前后，患者Na+、Cl-水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，患者SaO2、MAP、PO2/FiO2水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HR、CVP、K+、BUN、SCr及乳酸水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后血生化指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及乳酸、氧合指數(shù)變化比較（±s）Table1 Comparison of changes in blood biochemical indexes,renal function indexes,lactic acid and oxygenation indexesof patients beforeand after treatment(±s)

表1 患者治療前后血生化指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及乳酸、氧合指數(shù)變化比較（±s）Table1 Comparison of changes in blood biochemical indexes,renal function indexes,lactic acid and oxygenation indexesof patients beforeand after treatment(±s)

注：SaO2，動脈血氧飽和度；MAP，平均動脈壓；HR，心率；CVP，中心靜脈壓；K+，鉀離子；Na+，鈉離子；Cl-，氯離子；BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐；PO2/FiO2，氧合指數(shù)

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2.2 患者治療前后IL-6、IL-8及TNF-α指標(biāo)變化比較治療后，患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in IL-6, IL-8, TNF-α and CRP indexes of patients before and after treatmentt(±s)

表2 患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in IL-6, IL-8, TNF-α and CRP indexes of patients before and after treatmentt(±s)

注：IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；CRP，C反應(yīng)蛋白

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2.3 患者治療前后APACHEⅡ評分及Marshall評分比較 治療后，患者APACHEⅡ評分及Marshall評分分別為（7.09±5.45）分、（3.24±2.39）分，均低于治療前的（19.67±3.02）分、（9.45±3.27）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸分析 治療后存活患者25例，存活率為71.43%，死亡患者10例，死亡率為28.57%。

3 討論

腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征臨床死亡率＞65%，Kramer于1977年首次將持續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）應(yīng)用于臨床治療中，目前，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步，CRRT適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大[6-7]。CAVH能有效清除溶質(zhì)及水分，CRRT則能有效調(diào)節(jié)液體平衡，與傳統(tǒng)血液透析技術(shù)相比，CRRT液體清除量更多，可等滲、緩慢地清除患者機(jī)體內(nèi)水及溶質(zhì)，具有容量波動低及凈超濾低等特點(diǎn)，更符合機(jī)體生理狀況，可隨時調(diào)節(jié)液體平衡；能清除間質(zhì)間水腫，可促進(jìn)微循環(huán)改善并能增強(qiáng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，從而改善組織氧利用，有效降低患者死亡風(fēng)險；可對水電酸堿失衡以及氮質(zhì)血癥發(fā)揮持續(xù)性的調(diào)控作用；為機(jī)體代謝創(chuàng)造必須的營養(yǎng)條件，改善患者體質(zhì)狀況[8]。

腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征無論多器官功能障礙為初始損傷或繼發(fā)損傷，由于患者存在無尿、少尿或電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等異常，單純?yōu)榛颊邔?shí)施抗生素、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療手段難以取得確切療效，易導(dǎo)致患者失去原發(fā)病治療時機(jī)。傳統(tǒng)腎臟替代治療能滿足單純腎功能衰竭所引發(fā)的氮質(zhì)代謝清除、內(nèi)環(huán)境問題及容量的清除，但無法滿足患者合并多器官功能障礙綜合征的治療需求。在內(nèi)毒素、炎癥等刺激下導(dǎo)致免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，機(jī)體無法準(zhǔn)確識別致病因子并喪失抵御能力，易破壞器官間正常功能協(xié)調(diào)作用并導(dǎo)致多器官功能障礙病情加重，可直接威脅患者生命安全。

腎功能衰竭合并多臟器功能衰竭生命體征及血流動力學(xué)波動較大，僅清除體內(nèi)代謝物無法有效控制病情，治療的同時還需確保體內(nèi)體液狀態(tài)的穩(wěn)定性，有效抑制心血管等全身重要臟器合并癥。CRRT等滲超濾等特點(diǎn)有助于促進(jìn)血漿再充盈，可保持細(xì)胞外液滲透壓及血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，保障患者生命安全[9-10]。此外，CRRT還可為靜脈營養(yǎng)提供重要條件，還可根據(jù)患者體質(zhì)狀況及病情要求補(bǔ)充碳酸氫鈉及電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，有助于糾正酸堿失衡。為患者補(bǔ)充大量體液后能滿足機(jī)體對白蛋白、血漿、血球及氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的需求，可有效控制病情進(jìn)展[11-12]。

本研究中，患者存活率為71.43%，治療前后，患者Na+、Cl-水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，患者SaO2、MAP、PO2/FiO2水平均高于治療前（P＜0.05）；HR、K+、BUN及SCr水平均低于治療前（P＜0.05）。治療后，患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后，患者APACHEⅡ及Marshall評分均低于治療前（P＜0.05）。賀靜等[12]研究中，采用間歇性血液透析的患者治療后28 d存活率為53.37%，采用連續(xù)性血液凈化治療的患者存活率為64.71%，表明連續(xù)性血液凈化治療有助于提高患者生存率。CRRT治療療效確切，有助于糾正電解質(zhì)紊亂并可降低炎癥因子水平，為進(jìn)一步提高臨床療效，早期需積極治療原發(fā)病，確保有效祛除炎性介質(zhì)，阻斷器官或系統(tǒng)序貫性衰竭，減少組織損傷，有助于增強(qiáng)病情控制效果，最大限度地降低患者死亡風(fēng)險[13]。

合并多臟器功能衰竭患者多存在嚴(yán)重感染，患者病情復(fù)雜，控制難度較大，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，炎癥細(xì)胞損傷因子被過度激活后，釋放大量炎癥介質(zhì)并導(dǎo)致等級放大連鎖反應(yīng)形成、造成機(jī)體對炎癥狀態(tài)反應(yīng)失控，患者存在水鈉潴留、水電解質(zhì)失衡，常規(guī)治療難以糾正水電酸堿失衡，還會加重水鈉潴留。CRRT能為患者補(bǔ)充大量體液，充分輸入血漿、氨基酸、白蛋白等各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到氮及熱量的正平衡，改善患者體質(zhì)狀況[14]。

綜上所述，CRRT治療腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征患者能降低炎癥因子水平，治療過程中能保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，有助于改善器官組織功能，提高患者存活率。超早期或早期為患者提供治療有助于進(jìn)一步增強(qiáng)病情控制效果，顯著減少重要系統(tǒng)或臟器并發(fā)癥，有助于提高患者存活率并改善生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。