陳金明，羅軍，王海濱，楊少春，婁建云

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

高血壓腦出血是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常發(fā)生于腦部基底節(jié)區(qū)，具有極高的致殘率和致死率，既往臨床常采用開顱血腫清除術(shù)、穿刺抽吸配合纖溶療法、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)等進(jìn)行治療，如果創(chuàng)面較大時則可能累及患者顱腦內(nèi)的重要組織，引發(fā)嚴(yán)重的腦組織損傷，增大手術(shù)風(fēng)險[1-2]。因此，微創(chuàng)手術(shù)成為臨床醫(yī)師高度推崇的術(shù)式。常規(guī)的開顱手術(shù)通常從皮質(zhì)造瘺入路，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后。超早期骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)是通過腦部自然解剖裂隙入路，進(jìn)入血腫腔，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，且能盡早清除血腫，整體療效顯著[3]。本研究旨在分析超早期骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年7月至2020年5月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血需手術(shù)治療的患者46例作為研究對象，根據(jù)患者及家屬的意愿分為對照組和觀察組，各23例。對照組男13例，女10例；年齡44～78歲，平均年齡（61.62±12.21）歲；左側(cè)病變11例，右側(cè)病變12例。觀察組男14例，女9例；年齡45～78歲，平均年齡（62.28±11.87）歲；左側(cè)病變12例，右側(cè)病變11例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 觀察組采用超早期骨瓣開顱（腦出血發(fā)生6 h內(nèi)）經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療?；颊呷椋x擇血腫側(cè)改良翼點入路切口，骨瓣開顱，骨窗大小約為4 cm×5 cm，以弧形剪開硬腦膜，隨后將其懸吊于骨窗緣，于顯微鏡下解剖側(cè)裂血管，從側(cè)裂離開顱底約2 cm處開始，于側(cè)裂靜脈較少處進(jìn)行解剖，長度3 cm左右，從側(cè)裂間隙逐漸分離至島葉表面，使用棉片保護(hù)好中動脈分支，暴露島葉，切開島葉皮層約1.5 cm，進(jìn)入血腔，于顯微鏡下從淺到深，緩慢清除血腫，注意清除過程中動作輕柔，避免損傷血管，并不斷調(diào)整顯微鏡的角度，直至手術(shù)視野中無血腫為止。如手術(shù)過程中豆紋動脈破裂，則使用電凝止血，若有少量滲血，可使用棉片壓迫止血。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)硬腦膜修補術(shù)，如果術(shù)前存在腦疝，進(jìn)行去骨瓣減壓。

對照組采用經(jīng)皮層造瘺清除血腫治療，患者全麻，翼點開顱，應(yīng)用顳筋膜間翼點入路，骨瓣開顱，剪開硬膜，在顳葉皮層進(jìn)行造瘺，直至血腫腔，清除血腫，縫合硬膜微板系統(tǒng)固定骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果、手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)及效益指標(biāo)。①治療效果：根據(jù)術(shù)后血腫清除率、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后7 d GCS評分、術(shù)后6個月日常生活能力（ADL）評分評定。GCS，該量表通過對睜眼、語言、運動3個方面評定，≥14分為正常狀態(tài)，＜7分為昏迷，＜3分提示腦死亡或預(yù)后極差；8～13分為輕度昏迷，4～7分為中度昏迷，＜3分以下為重度昏迷[4]。ADL包含10項條目，分為獨立、部分獨立、需極大幫助、完全依賴4個維度，總分100分，評分越低表明患者依賴性越強、自主生活能力越差[5]。②手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。③效益指標(biāo)：包括住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組術(shù)后血腫清除率、術(shù)后7 d GCS評分、術(shù)后6個月ADL評分均高于對照組（P＜0.05），術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table1 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups

2.2 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of operation related indexesbetween the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of operation related indexesbetween the two groups(±s)

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2.3 兩組效益指標(biāo)比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組效益指標(biāo)比較（±s）Table3 Comparison of benefit indicatorsbetween thetwo group(±s)

表3 兩組效益指標(biāo)比較（±s）Table3 Comparison of benefit indicatorsbetween thetwo group(±s)

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3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血嚴(yán)重威脅人體健康和生命安全，短期病死率、致殘率較高，由于顱腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細(xì)微，常規(guī)開顱血腫清除術(shù)易出現(xiàn)血腫清除不理想現(xiàn)象，可造成再出血，且經(jīng)皮層切口或顳葉切除病變對腦組織損傷較大，影響患者預(yù)后[6-7]。超早期骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，以微創(chuàng)理念為指導(dǎo)，腦組織損傷小，手術(shù)效果佳，術(shù)后康復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率高于對照組（P＜0.05），表明觀察組術(shù)式療效更理想，且觀察組術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），超早期骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除血腫及止血更徹底，降低再出血的可能性，且該術(shù)式對患者負(fù)面影響小，因此，術(shù)后并發(fā)癥少。在顯微鏡良好照明與放大可精細(xì)操作下，能于直視下快速辨認(rèn)和電凝責(zé)任血管，縮短手術(shù)時間，且能及時發(fā)現(xiàn)出血、及時止血[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組（P＜0.05）。在顯微鏡下，嚴(yán)格的血腫腔內(nèi)操作，不突破邊界，防止盲目吸引和過度牽拉，避免醫(yī)源性腦組織損傷[9]。通過解剖外側(cè)裂，充分利用腦組織的自然間隙到達(dá)病變部位，避免常規(guī)開顱手術(shù)做皮層切口或顳葉切除病變的缺陷，縮短切口與血腫腔的距離，縮小手術(shù)操作范圍，減少對腦組織的損傷，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)[10]。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d GCS評分和術(shù)后6個月ADL評分均高于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)皮層造瘺血腫清除手術(shù)相比，采取超早期骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，能顯著提升血腫清除率，減少正常腦組織損害，縮短患者住院時間，減少住院費用，有利于改善患者生活質(zhì)量，降低致殘可能性。