孫國(guó)芳吳侃胡濤包崇云鐘亦思尹偉

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔預(yù)防科，成都610041；2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，成都610041；3.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，成都610041；4.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔全科及急診科，成都610041

口腔疾病逐漸成為嚴(yán)重影響居民健康的公共衛(wèi)生問題之一，被世界衛(wèi)生組織列為需要重點(diǎn)防治的慢性非傳染性疾病之一?，F(xiàn)有家庭醫(yī)生服務(wù)已成為多數(shù)社區(qū)居民慢性病管理的首要選擇[1-2]，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為主，醫(yī)療負(fù)擔(dān)繁重[3]；由于存在專業(yè)差異，口腔疾病防治在社區(qū)健康管理中屬薄弱環(huán)節(jié)?？谇患彝メt(yī)生服務(wù)模式通過簽約與居民建立固定關(guān)系，主動(dòng)提供包括口腔體檢建檔、口腔健康咨詢、口腔疾病預(yù)防、口腔疾病基礎(chǔ)治療以及個(gè)性化按需服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)，其目標(biāo)為使口腔醫(yī)療模式逐步從口腔疾病治療向口腔健康管理轉(zhuǎn)型?？谇患彝メt(yī)生服務(wù)模式開展可為落實(shí)《健康口腔行動(dòng)方案（2019—2025）》的目標(biāo)內(nèi)容提供有力支撐。本研究調(diào)查成都市社區(qū)居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)模式的簽約意愿，初步了解社區(qū)居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)模式的認(rèn)知與態(tài)度，并進(jìn)一步分析其影響因素，為社區(qū)居民口腔健康管理的研究和實(shí)踐提供一定參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年9—10月采用多階段分層抽樣法在成都市開展問卷調(diào)查，具體抽樣方法為：第一階段，按照2020年上半年成都市主城區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將所有區(qū)分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)隨機(jī)選擇一個(gè)區(qū)；第二階段，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，在每個(gè)區(qū)隨機(jī)選擇3個(gè)居委會(huì)；第三階段，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，在每個(gè)居委會(huì)中抽取165戶家庭作為調(diào)查戶；第四階段，在每個(gè)調(diào)查戶中隨機(jī)選擇一名成年人作為最終調(diào)查個(gè)體。居民的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）成都市常住居民（居住時(shí)間>6個(gè)月）；2）18歲以上成年人；3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙和語(yǔ)言障礙。每個(gè)區(qū)抽樣目標(biāo)為495名，累計(jì)抽樣1 485例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

歸納總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)中影響基層口腔醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)因素并咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)信度檢驗(yàn)Cronbachα為0.74，效度檢驗(yàn)KMO為0.65且巴特利球形檢驗(yàn)顯著性為0.001，該問卷的信度效度較好。問卷內(nèi)容包括：1）社會(huì)人口學(xué)特征，具體為性別、年齡、住址、文化程度、家庭人均年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等；2）居民是否愿意簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)以及對(duì)服務(wù)內(nèi)容的偏好（具體為口腔健康講座、在線咨詢服務(wù)、付費(fèi)服務(wù)包、服務(wù)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)費(fèi)用等；3）居民對(duì)口腔健康的認(rèn)知狀況，包括口腔健康知識(shí)和態(tài)度?？谇唤】抵R(shí)和態(tài)度評(píng)價(jià)采用打分制，知識(shí)題共7道，每題一分，得分≤4分劃分為口腔健康知識(shí)掌握度一般，>4分劃分為掌握度良好；態(tài)度題共4道，每題一分，得分≤2分劃分為態(tài)度消極，>2分劃分為積極；4）居民口腔健康行為，包括是否吸煙、是否飲酒、每日刷牙次數(shù)、進(jìn)甜食頻率以及口腔就醫(yī)頻率等。

1.3 調(diào)查實(shí)施與質(zhì)量控制

由調(diào)查員向被調(diào)查者事先詳細(xì)介紹口腔家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容、模式和實(shí)施方式，解釋其可獲得的利益和可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。一周后通過發(fā)放紙質(zhì)問卷開展調(diào)查。由一名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員回收問卷并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)資料填寫邏輯錯(cuò)誤、隨意填寫者作無(wú)效問卷處理；使用Epidata雙人錄入數(shù)據(jù)并及時(shí)比對(duì)；數(shù)據(jù)錄入完畢后隨機(jī)抽取10%的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

利用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

根據(jù)居民是否愿意簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)（0=不愿意，1=愿意）進(jìn)行分組，對(duì)不同人口學(xué)特征的居民是否愿意簽約進(jìn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)分析居民口腔健康知識(shí)和態(tài)度與簽約意愿之間的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用卡方檢驗(yàn)分析不同口腔健康行為的居民與簽約意愿之間的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析；結(jié)果列表中“B”為偏回歸系數(shù)，“S.E.”為標(biāo)準(zhǔn)誤差，“Wals”為Wald統(tǒng)計(jì)量。比值比（odds ratio，OR）是在其他條件不變的情況下，自變量每改變1個(gè)單位，事件的發(fā)生比；置信區(qū)間（confidence interval，CI）是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放調(diào)查問卷1 485份，收回問卷1 389份，回收率93.54%，其中有效問卷1 227份，有效率為82.63%。男性579名，占47.19%；女性648名，占52.81%（表1）。

表1 調(diào)查對(duì)象基本人口學(xué)特征Tab 1 The basic demographic characteristics of the respondents

2.2 居民對(duì)于口腔家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的需求偏好

調(diào)查顯示，24.78%（304名）居民愿意簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)，他們對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容的需求偏好如圖1。在有意愿簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)的居民中，62.00%的個(gè)體期望服務(wù)團(tuán)隊(duì)以口腔醫(yī)生為核心，54.30%的居民愿意為口腔家庭醫(yī)生支付200元以內(nèi)的服務(wù)費(fèi)用，50.6%的居民希望其中包含口腔健康講座，45.80%的個(gè)體期待免費(fèi)在線咨詢服務(wù)，28.00%的居民有意愿購(gòu)買付費(fèi)服務(wù)包。

圖1 居民對(duì)于口腔家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容偏好分布Fig 1 The distribution of residents’preferences for family den‐tial services

2.3 影響居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的因素分析

2.3.1 居民不同人口學(xué)特征對(duì)簽約意愿的影響 卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，居民不同年齡、文化程度、家庭人均年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型與簽約意愿之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 基于人口經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)特征的簽約意愿分析Tab 2 Analysis of signing intention based on the characteristics of population economy and sociology

2.3.2 居民不同口腔健康知識(shí)態(tài)度對(duì)簽約意愿的影響 卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，口腔健康知識(shí)掌握度和口腔健康態(tài)度與居民是否愿意簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 基于口腔健康知識(shí)態(tài)度的簽約意愿分析Tab 3 Analysis of signing intention based on oral health knowledge and attitude

2.3.3 居民不同口腔健康行為對(duì)簽約意愿的影響 卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：每日刷牙次數(shù)、口腔就醫(yī)頻率與居民簽約意愿之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 基于口腔健康行為的簽約意愿分析Tab 4 Analysis of residents’willingness to sign contracts based on oral health behaviors

2.4 影響居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的多因素分析

二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)5個(gè)變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5），結(jié)果表明，年齡在30歲以下、醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、居民口腔知識(shí)（>4分）掌握越好、刷牙次數(shù)越多、口腔就醫(yī)頻率越頻繁的居民越愿意簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)。

表5 影響居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)參與意愿的多因素分析Tab 5 Multivariate factor analysis of influencing residents’willingness to participate in family dental services

3 討論

家庭醫(yī)生制度適應(yīng)中國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的現(xiàn)狀，有望打破目前防治分離的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，真正做到防治結(jié)合，從整體上提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[4]。社區(qū)口腔衛(wèi)生服務(wù)包括口腔基本醫(yī)療和口腔公共衛(wèi)生兩個(gè)部分，代表著全方位的口腔衛(wèi)生服務(wù)；具體內(nèi)容為對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、預(yù)防和相關(guān)保健治療，這一措施能大大提高社區(qū)居民的口腔健康狀況。在現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度中強(qiáng)化和豐富口腔健康管理的內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)口腔疾病防治結(jié)合的重要途徑之一。張霄艷等[5]對(duì)中國(guó)家庭醫(yī)生的簽約率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，2017年中國(guó)家庭醫(yī)生總簽約率已達(dá)46.2%。由于現(xiàn)有家庭醫(yī)生服務(wù)體系中口腔疾病的防治是薄弱環(huán)節(jié)，有必要開展相關(guān)研究，探索實(shí)踐模式，為豐富社區(qū)健康管理服務(wù)提供依據(jù)。

本研究以成都市社區(qū)居民為研究對(duì)象，調(diào)查社區(qū)居民對(duì)以口腔健康管理為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約意愿，結(jié)果為24.78%，與劉義等[6]研究發(fā)現(xiàn)24.4%的患者很重視口腔健康，22.8%的患者會(huì)定期進(jìn)行口腔檢查的結(jié)果基本一致。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[7]結(jié)果顯示，5歲兒童患齲率為70.9%；12歲兒童患齲率為34.5%；35～44歲居民牙石檢出率為96.7%，牙齦出血檢出率為87.4%；65～74歲老年人中，存留牙數(shù)為22.5顆，全口無(wú)牙的比例為4.5%?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣是影響口腔健康的重要因素。調(diào)查顯示，中國(guó)居民每天2次刷牙率在任何一個(gè)年齡段中都沒有超過50%，其中成年人低于40%，一年之內(nèi)有潔牙史的人口不到5%[8-10]。整體上中國(guó)居民口腔疾病發(fā)病率高、防治率低，口腔健康素養(yǎng)不高，這在一定程度上可合理解釋現(xiàn)階段居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)較低的簽約意愿率。

不同人群的口腔健康管理需求不同，應(yīng)在推行口腔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)針對(duì)不同居民“對(duì)癥下藥”。本研究結(jié)果提示，根據(jù)居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的偏好強(qiáng)度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)優(yōu)先考慮和完善居民最期望的服務(wù)內(nèi)容（如提供口腔健康講座、口腔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)參與、提供在線咨詢服務(wù)等），并不斷根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改善，提升居民的服務(wù)體驗(yàn)進(jìn)而提高居民對(duì)口腔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約率。費(fèi)用將是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的另一個(gè)重要因素，多數(shù)調(diào)查對(duì)象表示愿意支付200元以內(nèi)的金額來(lái)參與簽約服務(wù)，也接受付費(fèi)服務(wù)包項(xiàng)目，此結(jié)果一方面可為機(jī)構(gòu)管理者提升信心，同時(shí)也提醒相關(guān)部門還需更加深入細(xì)致的調(diào)查研究以制定合理的收費(fèi)方案。

本研究結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、口腔健康知識(shí)以及口腔健康行為會(huì)影響居民的簽約意愿。30歲以下的年輕人更愿意參與口腔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（OR=0.571，P<0.05），表明口腔家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)年輕人具有一定的吸引力，這可能與年輕人文化程度較高且接受新事物能力較快有關(guān)，可在后期宣傳時(shí)將其作為重點(diǎn)人群進(jìn)行宣傳和推廣。居民醫(yī)療保險(xiǎn)類型會(huì)影響其對(duì)口腔家庭醫(yī)生服務(wù)的參與意愿。相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民更有意愿簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)（OR=1.534，P<0.05）。家庭醫(yī)生服務(wù)模式中受歡迎的服務(wù)內(nèi)容包括：簽約家庭醫(yī)生的居民在疾病治療中減免掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，一年可享受4次免費(fèi)上門服務(wù)?？梢?，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)減免相關(guān)費(fèi)用可吸引居民簽約。建議相關(guān)衛(wèi)生部門在完善口腔家庭醫(yī)生服務(wù)模式時(shí)可考慮將其納入醫(yī)保體系，以降低居民自費(fèi)支付比例以及減免部分診療費(fèi)用以提高社區(qū)居民的參與度。

本研究表明，口腔健康知識(shí)水平越高的居民越有意愿簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)（OR=1.363，P<0.05）?？谇唤】嫡J(rèn)知是實(shí)現(xiàn)簽約并利用相關(guān)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)，應(yīng)通過多途徑、多形式的宣教內(nèi)容來(lái)提高居民的口腔健康管理意識(shí)。社區(qū)和家庭是健康教育的重要場(chǎng)所，應(yīng)發(fā)揮其在科學(xué)知識(shí)傳播的群眾性、參與性以及長(zhǎng)期性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將口腔健康教育依托于社區(qū)和家庭，從而有效提高居民的口腔健康素養(yǎng)。每日刷牙次數(shù)和口腔就醫(yī)頻率是居民口腔健康的另一個(gè)重要方面，是口腔健康行為的組成部分；口腔健康行為受口腔健康認(rèn)知的影響，同時(shí)口腔健康行為直接決定了口腔健康。因此促進(jìn)居民口腔健康管理的重要一環(huán)即提高居民的口腔健康行為。

綜上，口腔健康知識(shí)水平、每日刷牙次數(shù)，口腔就醫(yī)頻率是影響居民簽約口腔家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)因素，較為直觀地表明應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳以提高居民的認(rèn)知與認(rèn)同，通過有價(jià)值的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培養(yǎng)居民口腔疾病就醫(yī)習(xí)慣，并逐步提升居民口腔健康素養(yǎng)，探索合理的補(bǔ)償報(bào)賬機(jī)制，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的有序診療格局。在今后的研究中，可以進(jìn)一步分析不同特征人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求，以進(jìn)一步探索個(gè)性化服務(wù)需求對(duì)家庭醫(yī)生簽約行為的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。