曾心怡 程斌 張琳 郭雨璇 李依玲 鄒靜 王艷

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都610041

為順應(yīng)口腔流行病學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)（oral health-related quality of life，OHRQoL）愈發(fā)受到重視，其常用于反映口腔疾病對(duì)患者生理、心理及社會(huì)功能的影響。因口腔疾病與兒童的發(fā)育、功能使用等方面的緊密聯(lián)系，兒童口腔健康的受關(guān)注度也在逐步增高[1-2]。中國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，國(guó)內(nèi)5歲兒童乳牙患齲率為70.9%，12歲兒童恒牙患齲率為34.5%，均呈上升趨勢(shì)。兒童感知問(wèn)卷（child perceptions questionnaire，CPQ）是兒童OHRQoL問(wèn)卷的重要組成部分，可綜合評(píng)估口腔疾病及其治療對(duì)兒童身體功能、心理狀態(tài)和社會(huì)功能的影響[4-5]。由于兒童的自我概念和健康認(rèn)知結(jié)構(gòu)處在成長(zhǎng)發(fā)育變化中，CPQ根據(jù)年齡階段分為3組（CPQ6～7、CPQ8～10、CPQ11～14）以精準(zhǔn)評(píng)估，其中CPQ11～14已有中文版[6]。原英文版CPQ8～10為自評(píng)問(wèn)卷，從口腔癥狀、功能障礙、情緒狀態(tài)和社會(huì)健康狀態(tài)對(duì)兒童的口腔健康狀況進(jìn)行評(píng)估，量表總分為每個(gè)條目得分相加，評(píng)分越高說(shuō)明被測(cè)兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量水平越低。目前，CPQ8～10在多國(guó)的應(yīng)用和驗(yàn)證都已表明其具有良好的信度和效度[7-8]，然而在中國(guó)的翻譯、文化適應(yīng)和驗(yàn)證幾乎是空白，本研究旨在譯制CPQ8～10的中文版，并對(duì)其信度和效度進(jìn)行考評(píng)，為CPQ8～10量表在中國(guó)兒童中的應(yīng)用和研究提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 量表的翻譯、回譯及質(zhì)量評(píng)價(jià)

CPQ8～10中文初版由2名以英語(yǔ)為母語(yǔ)的外籍教師和具有良好英語(yǔ)功底的口腔醫(yī)學(xué)生將其翻譯而成，由1名無(wú)醫(yī)學(xué)背景的英語(yǔ)專業(yè)學(xué)生和1名口腔醫(yī)學(xué)生回譯并與原量表對(duì)比并進(jìn)行文化調(diào)適和修改，由3名口腔醫(yī)學(xué)專家和2名非醫(yī)學(xué)背景英語(yǔ)教師對(duì)譯文的準(zhǔn)確性、清晰性和通俗性進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提出修改意見(jiàn)。量表從4個(gè)維度對(duì)兒童的口腔健康狀況進(jìn)行評(píng)估，包括口腔癥狀（5個(gè)條目）、功能障礙（5個(gè)條目）、情緒狀態(tài)（5個(gè)條目）和社會(huì)健康狀態(tài)（10個(gè)條目）。以上所有條目采用Lik‐ert 5分制進(jìn)行評(píng)分（0：從不；1：1～2次；2：有時(shí)；3：經(jīng)常；4：每天），問(wèn)卷記分范圍是0～100分。

1.2 其他相關(guān)量表的設(shè)計(jì)

其他相關(guān)量表包括：人口學(xué)資料（姓名、性別和年齡）；2個(gè)兒童口腔健康自我評(píng)估問(wèn)題，問(wèn)題1為“你覺(jué)得自己的口腔健康狀況如何？”，問(wèn)題2為“口腔健康問(wèn)題影響你的日常生活了嗎？”，選項(xiàng)分為5級(jí)進(jìn)行評(píng)分。

1.3 預(yù)調(diào)研

于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科對(duì)60名適齡兒童進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，在預(yù)試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，8～10歲兒童普遍不理解或不能準(zhǔn)確理解“口腔潰瘍”和“口臭”的含義，為此進(jìn)行了口頭解釋，并配備相應(yīng)的圖片以直觀顯示。對(duì)于“有時(shí)”和“經(jīng)常”等程度量詞，部分兒童無(wú)法統(tǒng)一理解，為此在其后添加了特定的時(shí)間頻率來(lái)解釋。調(diào)整后的響應(yīng)選項(xiàng)為：“從不”=0；“一兩次（每月1～2次）”=1；“有時(shí)（每月3～4次）”=2；“經(jīng)常（每周1～2次）”=3；“每天或幾乎每天”=4。對(duì)這些不易理解或有歧義的詞語(yǔ)，在不改變?cè)獾那闆r下進(jìn)行修改并適當(dāng)調(diào)整，形成最終的中文版CPQ8～10問(wèn)卷。

1.4 研究對(duì)象及調(diào)查數(shù)據(jù)采集

1.4.1 研究對(duì)象的選取 正式調(diào)研于四川省成都市2所小學(xué)和1家醫(yī)院口腔科進(jìn)行。驗(yàn)證性因子分析要求樣本量至少為200，同時(shí)考慮10%的問(wèn)卷無(wú)效率，樣本量至少為223人[9]。本研究選取對(duì)象為8～10歲兒童，共480人。排除不符合研究條件的兒童34人，共446人參與問(wèn)卷調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1）全身性疾??；2）3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)口腔治療；3）有精神疾患。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：WCHSIRB-CT-2020-187），在征得受訪者及監(jiān)護(hù)人知情同意后進(jìn)行。

1.4.2 問(wèn)卷調(diào)查 研究人員在說(shuō)明如何填寫(xiě)問(wèn)卷后，由受訪者回顧4個(gè)星期以來(lái)的口腔健康狀況及生活質(zhì)量，并獨(dú)立完成問(wèn)卷。同時(shí)，經(jīng)統(tǒng)一訓(xùn)練的研究人員檢查受訪者的口腔狀況，并將其分為4類：齲病組、錯(cuò)畸形組、健康組及患有其他口腔疾病組。

1.4.3 問(wèn)卷重測(cè) 隨機(jī)選取47名兒童在2周后再次填寫(xiě)問(wèn)卷分析重測(cè)信度。問(wèn)卷收集完成后由2位統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)，相互核對(duì)無(wú)誤后錄入excel。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)研究對(duì)象的基本特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并對(duì)CPQ8～10量表總得分和4個(gè)維度得分的實(shí)際得分范圍、平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差、天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，加以計(jì)算中位數(shù)和四分位數(shù)間距。使用SPSS 24.0和SPSSAU（網(wǎng)頁(yè)版）對(duì)量表的信度和效度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)確定為0.05。信度通過(guò)內(nèi)部一致性和重測(cè)信度兩個(gè)方面評(píng)估，使用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)估量表的內(nèi)部一致性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass cor‐relation coefficient，ICC）評(píng)估CPQ8～10的重測(cè)信度。效度通過(guò)結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度來(lái)評(píng)估，采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析考察CPQ8～10量表得分和兒童口腔健康自我評(píng)估問(wèn)題得分之間的關(guān)系，以評(píng)估該量表的結(jié)構(gòu)效度。此外通過(guò)驗(yàn)證性因子分析評(píng)估結(jié)構(gòu)效度，具體包括：卡方/自由度（Chisquare/degree of freedom，χ2/df）、近似誤差均方根（root mean squareerror of approximation，RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（good-ness of fit index，GFI）、根均方殘差（root mean square residual，RMR）、擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、標(biāo)準(zhǔn)根均方殘差（standardized rootmean squareresidual，SRMR）。通過(guò)Kruskall-WallisH秩和檢驗(yàn)和最小顯著差檢驗(yàn)（least-significant difference，LSD）考察齲病組、錯(cuò)畸形組和健康組的量表得分差異，以評(píng)估區(qū)分效度。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

446名適齡兒童接受問(wèn)卷調(diào)查，41份量表因填寫(xiě)不完整被排除在外，獲得有效問(wèn)卷405份，有效率為90.8%。在接受測(cè)試的405個(gè)兒童中，男孩201人，女孩204人，齲病組（n=130）、錯(cuò)畸形組（n=82）、健康組（n=178）和患有其他口腔疾病組（n=15）男孩分別占51.5%、48.8%、50%和33.3%，組間性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.611）。齲病組、錯(cuò)畸形組、健康組和患有其他口腔疾病組8歲兒童人數(shù)分別為42、25、55、6人，9歲兒童人數(shù)分別為55、30、75、3人，10歲兒童人數(shù)分別為33、27、48、6人，組間年齡構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.624）。

2.2 CPQ8～10量表得分情況

CPQ8～10量表總得分的平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差是12.25±10；由于該量表得分服從偏態(tài)分布，加用中位數(shù)±四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，中位數(shù)±四分位數(shù)間距是10±12；全量表和4個(gè)維度的具體得分情況見(jiàn)表1。

表1 CPQ8～10量表得分情況Tab 1 Descriptive data of CPQ8～10 and subscale-scores

2.3 CPQ8～10量表信度

全量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，ICC值為0.88。4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)和ICC值均高于0.7。關(guān)于內(nèi)部一致性和重測(cè)信度的詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表2 CPQ8～10量表信度Tab 2 Internal consistency and test-retest reliability of CPQ8～10

2.4 CPQ8～10量表效度

在結(jié)構(gòu)效度方面，CPQ8～10的得分和兒童口腔健康自我評(píng)估問(wèn)題的得分密切相關(guān)（P<0.01）（表3），問(wèn)題1和問(wèn)題2全量表的rs分別為0.556、0.594。

表3 CPQ8～10量表結(jié)構(gòu)效度Tab 3 The construct validity of CPQ8～10

驗(yàn)證性因子分析方面，χ2/df=3.140，RMSEA=0.079，GFI=0.864，RMR=0.036，CFI=0.802，SRMR=0.071，各條目和公因子之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系符合預(yù)期，揭示了良好的結(jié)構(gòu)效度。在區(qū)分效度方面，齲病組和錯(cuò)畸形組的全量表和各維度得分均高于健康組（P<0.010）。除了情緒狀態(tài)維度（P=0.436）、社會(huì)健康狀態(tài)維度（P=0.080），齲病組在全量表（P<0.010）、口腔癥狀維度（P=0.010）、功能障礙維度（P=0.030）的得分均高于錯(cuò)畸形組。區(qū)分效度的詳細(xì)信息見(jiàn)表4。

表4 CPQ8～10量表區(qū)分效度Tab 4 Discriminant validity of CPQ8～10

3 討論

在國(guó)外，兒童OHRQoL評(píng)價(jià)量表已有廣泛應(yīng)用，而國(guó)內(nèi)相關(guān)深度研究主要集中于CPQ11～14[6,10]、COHIP[11]，針對(duì)CPQ8～10的研究幾乎為空白。兒童的自我概念和認(rèn)知能力隨生長(zhǎng)發(fā)育處于不斷變化中，因此CPQ的設(shè)計(jì)是針對(duì)6～14歲兒童的一種年齡特異性的自我報(bào)告健康狀況測(cè)量方法。CPQ11～14原量表的回憶時(shí)間限定在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)，完整版共有37個(gè)條目[5,12]，后出現(xiàn)相應(yīng)的簡(jiǎn)表有16個(gè)條目[13]。與其相比，CPQ8～10回憶時(shí)間更短（限定在過(guò)去的一個(gè)月），條目更少（25個(gè)條目）。在內(nèi)容上，CPQ8～10涉及的生活常識(shí)和生活場(chǎng)景更加簡(jiǎn)單，缺少諸如“牙齦出血”、“用口呼吸”、“吹奏管樂(lè)有困難”等條目，心理健康維度方面未涉及“缺乏自信”、“感到緊張或害怕”、“擔(dān)心自己沒(méi)有別人健康”等，這些條目的應(yīng)答對(duì)兒童的心理發(fā)育狀況有更高的要求。

本研究在翻譯過(guò)程中克服中西方語(yǔ)言、文化習(xí)慣不同，對(duì)個(gè)別條目用詞進(jìn)行修訂和補(bǔ)充解釋，使其符合中國(guó)文化特色和8～10歲兒童的理解水平。本研究結(jié)果顯示兒童的總得分均值和標(biāo)準(zhǔn)差為12.25±10，稍低于Jokovic等[4]英文版的結(jié)果，以社會(huì)健康狀態(tài)維度得分差距最大，提示中國(guó)兒童可能未充分意識(shí)到口腔疾病對(duì)社會(huì)健康帶來(lái)的影響。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)天花板效應(yīng)，地板效應(yīng)值為1.48%，說(shuō)明中文版CPQ8～10難度適中。齲病和錯(cuò)畸形組較健康組兒童報(bào)告了更多的口腔癥狀和更差的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量?？傮w而言，CPQ8～10描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映當(dāng)前我國(guó)8～10歲兒童OH-RQoL尚處于較好的水平。

信度反映了量表能否穩(wěn)定地測(cè)量所測(cè)事物或變量。一般認(rèn)為α>0.7表明較高的內(nèi)部一致性，α>0.8量表才具備實(shí)用價(jià)值。中文版CPQ8～10α=0.87，提示良好的內(nèi)部一致性，優(yōu)于之前的瑞典版[14]和法語(yǔ)版[8]。重測(cè)信度方面，ICC>0.75意味著良好的重測(cè)信度，本量表ICC=0.88，表現(xiàn)了出色的量表再現(xiàn)性。因此，可以認(rèn)為中文版CPQ8～10有著良好的信度。效度反映量表實(shí)測(cè)結(jié)果與所要測(cè)查的真實(shí)結(jié)果之間的吻合或一致程度。結(jié)構(gòu)效度主要評(píng)估檢驗(yàn)研究者所構(gòu)思的量表結(jié)構(gòu)與實(shí)測(cè)結(jié)果之間的一致性。Spearman秩相關(guān)分析揭示了良好的結(jié)構(gòu)效度（P<0.01）。在驗(yàn)證性因子分析中，一般認(rèn)為一個(gè)好的模型應(yīng)該滿足χ2/df<3、GFI>0.7、CFI>0.7、RMSEA<0.1、RMR<0.05、SRMR<0.1等 條件。中文版CPQ8～10雖然χ2/df=3.14>3，但其余指標(biāo)均達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為該量表每個(gè)公因子包含的條目有其內(nèi)在的邏輯關(guān)系，具備良好的結(jié)構(gòu)效度。

由于該量表得分服從偏態(tài)分布，因此采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并通過(guò)Krus‐kall-Wallis檢驗(yàn)和LSD檢驗(yàn)評(píng)估齲病組、錯(cuò)畸形組和健康組兒童的量表得分差異，以考察區(qū)分效度。結(jié)果表明中文版CPQ8～10具備區(qū)分不同口腔健康狀況的能力。全量表得分齲病組最高，錯(cuò)畸形組次之，健康組最低，這與Martins等[15]的研究結(jié)果一致。因此，可以認(rèn)為中文版CPQ8～10具備良好的區(qū)分效度。

綜上，中文版CPQ8～10具有良好的信度和效度，為其今后在中國(guó)8～10歲兒童中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。本研究納入齲病和錯(cuò)畸形兩種患病率較高的口腔疾病使量表具備基本的應(yīng)用價(jià)值，但有一定程度的局限。以往有研究者將唇腭裂納入量表驗(yàn)證的臨床分組[4]。因此，考慮到本研究的橫斷面設(shè)計(jì)和樣本的局限性，中文版CPQ8～10仍需在更具代表性的樣本量中進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。