孟思 劉慧 劉明 符禮孔 李志偉 覃群

(三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院) 1放射科，海南 三亞 572000；2老年科)

目前，臨床對肺部病變早期篩查主要依賴于CT掃描或X線平片，這些影像學(xué)檢查方法在操作過程中，常會給受檢者帶來不同程度的電離輻射。部分受檢者，特別是低齡兒童或老年人群，因其對醫(yī)學(xué)放射線的敏感性相對較高，且這些受檢者對放射線的敏感性多與照射帶來的危害呈正相關(guān)，即越敏感射線帶來的危害越大〔1,2〕。磁共振成像技術(shù)是目前較為常用且相對領(lǐng)先的成像技術(shù)之一，具有無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以多參數(shù)、多平面成像，清晰直觀地顯示患者病灶部位情況〔3〕。多模態(tài)磁共振成像技術(shù)是綜合運(yùn)動傳統(tǒng)磁共振成像各項(xiàng)技術(shù)，對人體功能進(jìn)行檢查與研究的一種新技術(shù)手段〔4〕。單一磁共振成像技術(shù)信息量極為有限，對組織與病變進(jìn)行全面評價(jià)的難度大，故多模態(tài)磁共振成像的這些優(yōu)點(diǎn)使其逐漸被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床所接受，并被廣泛用于全身各部位疾病的檢查與研究〔5,6〕。但將其用于老年射線敏感肺部疾病人群是否能得到理想效果，尚無明確定論，且相關(guān)研究也不多見。本研究嘗試使用多模態(tài)磁共振對老年射線敏感人群肺部病變進(jìn)行成像，以期能夠完全或部分替代CT檢查，降低患者接受電輻射水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 采集2017年8月至2019年10月因CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變的射線敏感老年患者107例臨床資料，患者臨床資料均完整，并符合手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后留存組織進(jìn)行組織活檢，本研究查閱患者一般資料均得到患者及其家屬的同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時(shí)經(jīng)常規(guī)薄層CT掃描，縱隔窗觀察到肺部最小徑超過1 cm，均為孤立性腫塊或結(jié)節(jié)；②病變未見鈣化；③肺部近期無炎癥病史；④患者既往均未接受放射治療或化療；⑤患者在接受CT檢查后，出現(xiàn)肌肉疼痛、頭痛、怕光、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，被確定為射線敏感人群；⑥年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于心緣、近隔頂附近受到較大的運(yùn)動干擾；②經(jīng)查，合并其他腫瘤疾病患者；③合并其他重要臟器衰竭患者。患者最終均經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺、手術(shù)病理、纖支鏡活檢細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)等證實(shí)。其中男57例，女50例；年齡60～85歲，平均(73.21±5.12)歲；體重44～78 kg，平均(60.12±5.21)kg。

1.2方法

1.2.1主要儀器 美國GE公司(寶石)能譜 CT掃描儀(Discovery CT 750HD)，德國西門子公司提供Aera型1.5T磁共振掃描儀。全部患者的影像學(xué)圖像閱片均由影像科2位高年資醫(yī)師單獨(dú)閱片，閱片時(shí)均不知道結(jié)節(jié)的病理結(jié)果與患者既往相關(guān)病史，在2位醫(yī)師的意見無法統(tǒng)一時(shí)需經(jīng)商討后達(dá)成一致。

1.2.2CT掃描方法 掃描范圍為肺尖至肋膈角水平，吸氣1次后屏氣快速掃描全肺，參數(shù)：管電流：200～300 mAs，管電壓：100～120 kV，層間距：5 mm，層厚：5 mm，螺距(Pitch)：1.3，旋轉(zhuǎn)速度：0.6 r/s。完成掃描后實(shí)施層間距與層厚均為1.25 mm的薄層掃描，并將掃描結(jié)果傳送至醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)。主要評估患者病變的大小、位置、密度、形狀、邊界、邊緣、內(nèi)部邊緣特征、與支氣管血管之間的關(guān)系、與胸膜間的關(guān)系等。

1.2.3多模態(tài)磁共振掃描方法 全部接受多模態(tài)磁共振掃描的患者均證實(shí)無磁共振檢查禁忌，無腎功能不全，配合度均好，儀器配備專用8通道線圈掃描。掃描序列包括：T1加權(quán)成像(T1WI)序列、T2加權(quán)成像(T2WI)序列，動態(tài)增強(qiáng)掃描序列，彌散加權(quán)序列與體素與非相干運(yùn)動成像(IVIM)序列，多b值與擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列，化學(xué)移位序列。采用3D-T1WI梯度回波脂肪抑制序列橫軸位掃描，參數(shù)：回波時(shí)間(TE)：1.6 ms，重復(fù)時(shí)間(TR)：4.38 ms，掃描視野(FOV)200×200 mm，矩陣：180×180，層間隔：0.4 mm，層厚：2.0 mm，激勵(lì)次數(shù)：1次。單個(gè)時(shí)相：18 s，共25個(gè)，在第1時(shí)相結(jié)束之后通過手背靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)15 ml，注射6 s，注射速率2.5 ml/s，之后使用相同速率為患者注射生理鹽水15 ml，20 s后連續(xù)開展后2～25時(shí)相，掃描總時(shí)間約為232 s。各序列得到對應(yīng)的圖像后，將其傳輸至西門子磁共振工作站進(jìn)行后處理，數(shù)據(jù)由2名資深放射科醫(yī)師獨(dú)立測量，并取二者測量結(jié)果的均值作為最終結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，則采用連續(xù)矯正檢驗(yàn)；各影像學(xué)方法對老年射線敏感肺部占位性病變患者的診斷價(jià)值與病理結(jié)果的一致性分析，采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa>0.74提示一致性好，0.40～0.74提示一致性一般，<0.40一致性差。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)病理診斷結(jié)果及CT掃描結(jié)果 41例(38.32%)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性病變的患者，經(jīng)CT掃描結(jié)果顯示，有37例為惡性病變，4例為良性病變；66例(61.68%)經(jīng)手術(shù)病理為良性者，經(jīng)CT掃描檢查結(jié)果顯示，有2例為惡性病變，64例為良性病變。CT掃描與手術(shù)病理的一致性Kappa值為0.880，與病理結(jié)果的一致性好。

2.2多模態(tài)磁共振肺部成像掃描結(jié)果 41例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性病變的患者，經(jīng)多模態(tài)磁共振肺部成像掃描結(jié)果顯示，有34例為惡性病變，7例為良性病變；66例經(jīng)手術(shù)病理為良性者，經(jīng)多模態(tài)磁共振肺部成像掃描檢查結(jié)果顯示，有4例為惡性病變，62例為良性病變。多模態(tài)磁共振肺部成像掃描與手術(shù)病理的一致性Kappa值為0.779，與病理結(jié)果的一致性好。

2.3多模態(tài)磁共振肺部成像掃描與CT掃描診斷肺部占位性病變價(jià)值比較 將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，多模態(tài)磁共振肺部成像掃描與CT掃描診斷老年射線敏感肺部占位性病變患者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 多模態(tài)磁共振肺部成像掃描與CT掃描診斷肺部占位性病變價(jià)值比較〔%(n/N)〕

3 討 論

肺部占位性病變患者在疾病早期幾乎沒有典型癥狀表現(xiàn)，多數(shù)患者在查體過程中發(fā)現(xiàn)，而其他因出現(xiàn)癥狀來院就診的患者，此時(shí)確診已經(jīng)發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間，故早期對肺部占位性病變的鑒別診斷尤為關(guān)鍵〔7〕。

目前，肺部占位性病變的早期鑒別診斷多采用CT掃描，CT掃描能夠精確地定位病灶具體位置，且該技術(shù)采用的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET/CT)技術(shù)對病變的定性診斷在形態(tài)學(xué)與影像學(xué)上均有無法替代的作用，尤其是在良惡性病變的鑒別與診斷方面，CT掃描的應(yīng)用有著極高的特異度與靈敏度，被廣泛用于臨床〔8,9〕。但值得注意的是，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展及多排螺旋CT的應(yīng)用，CT診斷價(jià)值雖越來越受到臨床重視，但其帶來的輻射風(fēng)險(xiǎn)也越來越受臨床關(guān)注〔10〕。在過去的20年里，不僅每年使用CT檢查的病例數(shù)在增加，同時(shí)隨著CT掃描儀器性能的提高，CT掃描的速度也顯著提升，CT檢查帶來的輻射影響也越來越引起臨床關(guān)注，特別是需要接受冠狀動脈造影檢查的患者，因回顧性心電門控及小螺距重疊掃描會增加輻射劑量，故這類掃描較常規(guī)冠狀動脈造影會帶來更高的輻射劑量，對患者身體功能造成危害，特別是部分射線敏感人群，其在接受CT檢查、X線片等掃描后，會出現(xiàn)肌肉疼痛、怕光、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，檢查的安全性低下，嚴(yán)重影響患者檢查配合度〔11～13〕。

磁共振檢查技術(shù)在臨床中也有廣泛應(yīng)用，其具有軟組織分辨率高、無損傷性、可多方位多序列成像等特點(diǎn)，被認(rèn)為是除了CT掃描外，可以用于各主要腫瘤疾病病灶良惡性鑒別診斷、分期及治療指導(dǎo)的最佳影像學(xué)手段〔14〕。磁共振檢查技術(shù)包括多種模態(tài)，對這些磁共振檢查模態(tài)進(jìn)行結(jié)合補(bǔ)充、取長補(bǔ)短之后得到的多模態(tài)磁共振已經(jīng)被證實(shí)用于乳腺癌等腫瘤疾病的早期鑒別診斷有著較高的使用價(jià)值〔15,16〕。在動態(tài)增強(qiáng)掃描中，因癌組織與肌層之間血供存在差異，肌層與癌組織在經(jīng)影像學(xué)掃描后出現(xiàn)的信號有較大反差，通常癌組織強(qiáng)化程度不及周圍正常的癌旁組織，有明顯的延遲期，且癌組織邊緣與范圍均清晰可見，這更利于對良惡性腫瘤的早期鑒別診斷〔17,18〕。多模態(tài)磁共振技術(shù)正是利用了腫瘤的這一特性，結(jié)合其他各種模態(tài)的優(yōu)勢，用于早期良惡性病變鑒別診斷有著較高的準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果表明多模態(tài)磁共振肺部成像用于老年射線敏感肺部占位性病變的鑒別診斷價(jià)值基本與CT接近，應(yīng)用價(jià)值高。但因本研究屬于回顧分析類，得到的病歷資料可能與實(shí)際情況有偏差，這種偏差可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，加之多模態(tài)磁共振肺部成像用于射線敏感人群相關(guān)研究并不多見，研究結(jié)論無較多循證依據(jù)可作為支持，故結(jié)果與結(jié)論的真實(shí)性及可靠性還需在未來進(jìn)行大量的前瞻性、大樣本、長時(shí)間的研究加以證實(shí)。