陳佳 黃騰 張隆 時莉芳 李西成 李文毅

(河北省人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050000)

髖部骨折是老年人常見的骨折，隨著社會老齡化發(fā)展，發(fā)病率逐年上升，骨折后治療主要以手術(shù)為主，由于患者年齡較大，心功能、消化系統(tǒng)功能等減退，加之創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后極易發(fā)生心力衰竭、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥〔1,2〕。髖部骨折老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺不張等慢性疾病，髖部骨折后臥床、疼痛、出血、麻醉、手術(shù)、營養(yǎng)不良等相關(guān)因素加重了肺功能障礙，故呼吸衰竭是高齡髖部骨折術(shù)后十分常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)易導(dǎo)致肺部感染、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡〔3～5〕?，F(xiàn)在對髖部骨折術(shù)后心力衰竭、下肢深靜脈血栓等形成的危險因素認識較深，但對呼吸衰竭危險因素認識上缺乏，呼吸衰竭恰恰是高齡髖部骨折術(shù)后患者死亡主要原因，提高高齡髖部骨折術(shù)后呼吸衰竭的防治水平對提高該疾病的治療成功率、降低死亡率具有重要意義〔6〕。本研究旨在探討高齡髖部骨折患者術(shù)后呼吸衰竭危險因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月河北省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的300例高齡髖部骨折患者，均符合髖部骨折的診斷標(biāo)準〔7〕，單側(cè)髖部骨折，臨床資料完整，且年齡>70歲。排除多發(fā)骨折及開放傷骨折患者，臨床資料不全患者，病理性骨折患者，同側(cè)髖關(guān)節(jié)先天或后天性所致畸形患者，年齡<70歲患者。所有患者行半髖或全髖置換術(shù)，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生呼吸衰竭分為觀察組和對照組，其中觀察組81例，男35例，女46例，年齡71～82歲，平均(75.32±4.26)歲，摔傷63例，車禍18例，股骨粗隆間骨折34 例，股骨頸骨折47例；對照組219例，男91例，女128例，年齡71～83歲，平均(75.42±4.41)歲，摔傷176例，車禍43例，股骨粗隆間骨折93例，股骨頸骨折126例。兩組一般資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2呼吸衰竭診斷標(biāo)準〔8〕患者出現(xiàn)氣促加重，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、躁動、休克等，痰的顏色、咳痰量、痰液黏度等發(fā)生改變，未吸氧條件下，PaO2<60 mmHg，或伴有PCO2>50 mmHg。

1.3調(diào)查方式和內(nèi)容 采用自制調(diào)查表收集患者年齡、性別、原發(fā)病、骨折類型、術(shù)前心功能、美國麻醉師學(xué)會(ASA)身體狀況分級、吸煙史、手術(shù)方式、手術(shù)時間等資料。采用AVL OMNI血氣分析儀檢測氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SaO2)及pH 值等血氣指標(biāo)。采用SP10肺功能儀檢測最大自主分鐘通氣量(MVV)、肺活量(VC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)等肺功能指標(biāo)。采用全自動凝血儀檢測患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)等凝血功能指標(biāo)。

1.4治療方法 發(fā)生呼吸衰竭后，及時給予機械通氣治療，待患者癥狀改善后，給予吸氧、檢測生命體征、呼吸功能訓(xùn)練等，協(xié)助排痰，飲食以清淡為主，保持氣道通暢性，采用擴胸運動、挺起胸膛等提升患者肺活量。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組并發(fā)高血壓、并發(fā)糖尿病、吸煙史、手術(shù)方式、手術(shù)時間等資料比較(P>0.05)。兩組并發(fā)COPD、術(shù)前心功能、身體狀況分級、手術(shù)次數(shù)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n)

2.2兩組血氣指標(biāo)比較 觀察組pH值、PO2、SaO2明顯低于對照組，PCO2顯著高于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較

2.3兩組肺功能指標(biāo)比較 觀察組MVV、VC和FEV1顯著低于對照組(P<0.01，P<0.001)。見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4兩組凝血功能指標(biāo)比較 觀察組APTT、PT顯著高于對照組，F(xiàn)ib顯著低于對照組(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.5影響因素分析 以并發(fā)COPD、術(shù)前心功能、身體狀況分級、手術(shù)次數(shù)、血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生呼吸為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，并發(fā)COPD、PCO2水平升高、VC下降和APTT水平升高為高齡髖部骨折患者術(shù)后呼吸衰竭的獨立危險因素。見表5。

表5 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

髖部骨折患者并發(fā)COPD是呼吸衰竭危險因素之一，這是因為COPD發(fā)病機制與呼吸道感染有關(guān)，常合并肺心病和右心功能不全，表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限和氣道平滑肌痙攣，呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)的疾病，易引起呼吸衰竭〔9,10〕。臨床術(shù)前應(yīng)對癥給予支氣管舒張劑、控制性氧療，抗生素及祛痰藥等治療，也可根據(jù)患者身體狀況給予中醫(yī)辨證治療或穴位貼敷治療，必要時給予機械通氣。臨床護理方面應(yīng)注重密切觀察患者生命體征，記錄患者基本病情變化，采用順情解郁方法緩解苦悶、抑郁等不良情緒，給予活血化瘀，飲食以清淡為主，行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋伸展訓(xùn)練，拍背協(xié)助排痰，正確咳嗽方法，肺陰虛、氣陰兩虛患者避免拍背排痰，有效排痰，預(yù)防肺部感染〔11,12〕。

髖部骨折患者PCO2水平升高是呼吸衰竭危險因素之一，由于患者PCO2指溶解在血液中的二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力，具有較強的彌散能力，肺泡PCO2反映呼吸功能對酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，PCO2水平升高造成上呼吸道阻塞、肺泡通氣不足、呼吸功能減退等。黃霞等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，通過血氣分析,能夠觀察到各種呼吸系統(tǒng)重癥患者的呼吸功能特點,從而為臨床診斷、治療、評估預(yù)后提供可靠的參考數(shù)據(jù)。及時給予機械通氣治療基礎(chǔ)上加強護理干預(yù)，包括吸氧、檢測生命體征、氣道護理、健康教育等，加強呼吸道管理和鼻飼護理，對病情進展進行評估，吸引氣囊套管負壓吸出吸引氣道分泌物，增加氣道通暢性，確保最佳氧合作用狀態(tài)〔14〕。

髖部骨折患者肺活量降低為呼吸衰竭危險因素之一，VC指在最大吸氣后盡力呼氣的氣量，常用作評價人體素質(zhì)的指標(biāo)，與人的呼吸密切相關(guān)，機體只有氧供應(yīng)充足才能正常工作，氧供給全部靠肺的呼吸來獲得，VC下降機體攝氧能力和排出廢氣的能力差，出現(xiàn)氧供應(yīng)的嚴重不足，引起呼吸疾病〔15〕。呼吸功能訓(xùn)練可以提高脊柱手術(shù)患者的VC、用力肺活量及相關(guān)肺功能指標(biāo)，利于手術(shù)后肺功能的恢復(fù)。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進行正確的呼吸方法提升VC，可采用深呼吸法、靜呼吸法、睡眠吸法、作俯臥撐法，也可采用擴胸運動、挺起胸膛、常吃蘋果等小竅門有助于老年人增加VC。

綜上，髖部骨折患者易并發(fā)呼吸衰竭，血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)發(fā)生異常，并發(fā)COPD、PCO2水平升高、VC下降為其獨立危險因素，術(shù)前應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和治療肺部疾病，改善肺功能。