霍曉川，李曉青，繆中榮，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)介入質(zhì)控專家委員會，急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進國家行動血管內(nèi)治療工作委員會

近年來多項臨床研究證實了血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）在顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中的有效性和安全性，“急診取栓”開始廣泛應用于臨床[1-15]。由于AISEVT的規(guī)范開展需要神經(jīng)血管影像技術的支持和多學科團隊的快速反應，目前AIS-EVT治療多在醫(yī)療資源豐富的地區(qū)開展。雖然靜脈溶栓治療AIS已被廣泛接受，并且國內(nèi)開始大力推廣卒中中心建設[16]，但很大一部分AIS患者不適合靜脈溶栓治療，且對大血管閉塞性AIS進行靜脈溶栓相對效果欠佳，AIS仍然是我國成年人死亡和殘疾的主要原因[17]。不同醫(yī)院和AIS-EVT團隊所接受的培訓不同，經(jīng)驗和病例量也有著很大差異，這些因素限制了AIS-EVT在臨床研究中得到的陽性結果在臨床實踐中的推廣。了解中國AIS-EVT中心和AIS-EVT的數(shù)量及分布，對進一步制訂改進急性顱內(nèi)大血管閉塞患者AIS-EVT治療的政策，更加有效且安全地推廣AIS-EVT技術具有重要的意義。

中國卒中學會神經(jīng)介入分會、中國卒中學會醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范與促進分會聯(lián)合國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)介入質(zhì)量控制專家委員會，共同發(fā)起了2020年針對中國AISEVT中心和AIS-EVT數(shù)量的調(diào)查。本文對這次調(diào)查的結果進行報告。

1 對象與方法

1.1 研究對象和數(shù)據(jù)采集 調(diào)研日期為2021年1月19-30日，以中國大陸區(qū)域各省、自治區(qū)或直轄市開展AIS-EVT治療的中心為調(diào)查對象。本研究中AIS-EVT治療包括動脈溶栓、機械取栓、球囊成形和支架成形術。

在國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)介入醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會的動員下，以區(qū)域質(zhì)量控制中心為基礎單元，進行區(qū)域數(shù)據(jù)調(diào)研的收集及質(zhì)量控制。各省、自治區(qū)和直轄市均設立質(zhì)量負責人，以網(wǎng)絡和電話調(diào)研的方式收集數(shù)據(jù)，通過與各中心急診AIS-EVT治療負責人進行數(shù)據(jù)核查，統(tǒng)一上報國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)介入醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會工作組。另外，收集數(shù)據(jù)后，神經(jīng)介入醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會通過與EVT材料供應公司年銷售的EVT材料數(shù)量進行對比。

調(diào)研內(nèi)容包括參與調(diào)研的AIS-EVT中心數(shù)量，2020年AIS-EVT治療的數(shù)量，以及AISEVT中心和數(shù)量的地區(qū)分布情況。結合2020年中國人口普查數(shù)據(jù)和國民生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）數(shù)據(jù)[18]，以各地區(qū)人口數(shù)量為分母，計算各地區(qū)AIS-EVT中心和AIS-EVT治療數(shù)量的人口分布密度，并分析AIS-EVT數(shù)量和每10萬人口AIS-EVT數(shù)量與各地區(qū)GDP和人均GDP的相關性。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料采用例數(shù)和率表示，相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中心和血管內(nèi)治療數(shù)量及分布

2.1.1 中心數(shù)量及分布 各區(qū)域質(zhì)量控制中心收集到上報的AIS-EVT中心共862家，其中四川省75家，廣東省71家，江蘇省63家，浙江省53家，陜西省49家，山東省47家，河南省44家，湖北省44家，河北省33家，遼寧省32家，福建省31家，云南省31家，湖南省26家，黑龍江省24家，新疆維吾爾自治區(qū)23家，安徽省22家，江西省20家，北京市19家，廣西壯族自治區(qū)18家，貴州省18家，甘肅省17家，重慶市17家，吉林省16家，上海市15家，山西省14家，天津市13家，內(nèi)蒙古自治區(qū)12家，海南省6家，寧夏回族自治區(qū)4家，青海省4家，西藏自治區(qū)1家（圖1）。

圖1 2020年各省、自治區(qū)及直轄市急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中心分布圖

2.1.2 手術數(shù)量及分布 各區(qū)域質(zhì)量控制中心上報2020年AIS-EVT數(shù)量共42 183例，EVT治療材料的主要供應公司報告的使用材料的數(shù)量為39 651例。各區(qū)域AIS-EVT數(shù)量分布如下：廣東省4799例，江蘇省3695例，河南省3243例，山東省2999例，浙江省2891例，四川省2881例，河北省1713例，陜西省1706例，安徽省1612例，福建省1540例，遼寧省1503例，上海市1440例，江西省1215例，北京市1165例，重慶市1138例，湖南省1068例，廣西壯族自治區(qū)1058例，吉林省939例，云南省932例，湖北省820例，新疆維吾爾自治區(qū)779例，黑龍江省650例，貴州省530例，天津市372例，甘肅省362例，海南省338例，內(nèi)蒙古自治區(qū)330例，山西省326例，寧夏回族自治區(qū)73例，青海省64例，西藏自治區(qū)2例（圖2）。

圖2 2020年各省、自治區(qū)和直轄市急性缺血性卒中血管內(nèi)治療數(shù)量分布圖

2020年各AIS-EVT中心中，年AIS-EVT治療50例以上的中心數(shù)量為275家，分布在27個省、自治區(qū)和直轄市，這275家中心總計AIS-EVT數(shù)量達30 855例（圖3）；年AIS-EVT治療100例以上的中心數(shù)量為126家，分布在24個省、自治區(qū)和直轄市，這126家中心總計AIS-EVT數(shù)量達20 642例（圖4）。

圖3 2020年各省、自治區(qū)和直轄市年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療數(shù)50例以上的中心分布圖

圖4 2020年各省、自治區(qū)和直轄市年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療數(shù)100例以上的中心分布圖

2.2 人口分布信息 2020年中國人口普查數(shù)據(jù)顯示中國大陸區(qū)域總人口數(shù)14.1178億，全國每千萬人口AIS-EVT中心數(shù)量為6.11家。各區(qū)域每千萬人口AIS-EVT中心數(shù)量分布如下：陜西省12.64家，新疆維吾爾自治區(qū)9.12家，浙江省9.06家，四川省8.96家，北京市8.82家，天津市8.32家，江蘇省7.81家，福建省7.80家，湖北省7.42家，遼寧省7.35家，青海省6.58家，甘肅省6.42家，黑龍江省6.40家，云南省6.38家，海南省6.35家，上海市6.18家，廣東省6.16家，吉林省5.95家，寧夏回族自治區(qū)5.76家，重慶市5.44家，貴州省4.97家，內(nèi)蒙古自治區(qū)4.73家，山東省4.67家，河南省4.56家，河北省4.35家，江西省4.29家，湖南省3.76家，山西省3.75家，廣西壯族自治區(qū)3.63家，安徽省3.46家，西藏自治區(qū)2.85家（圖5）。

圖5 2020年各省、自治區(qū)和直轄市每千萬人口急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中心數(shù)量分布圖

按照區(qū)域質(zhì)量控制中心上報的AIS-EVT數(shù)量，結合2020年中國人口普查數(shù)據(jù)，全國每10萬人口AIS-EVT數(shù)量為3例，各區(qū)域每10萬人口AIS-EVT數(shù)量如下：上海市5.93例，北京市5.41例，浙江省4.94例，江蘇省4.58例，陜西省4.40例，廣東省4.17例，福建省3.88例，重慶市3.64例，海南省3.58例，吉林省3.49例，遼寧省3.45例，四川省3.44例，河南省3.36例，新疆維吾爾自治區(qū)3.09例，山東省2.98例，江西省2.60例，安徽省2.53例，天津市2.38例，河北省2.26例，廣西壯族自治區(qū)2.13例，云南省1.92例，黑龍江省1.73例，湖南省1.54例，貴州省1.46例，湖北省1.38例，甘肅省1.37例，內(nèi)蒙古自治區(qū)1.30例，寧夏回族自治區(qū)1.05例，青海省1.05例，山西省0.87例，西藏自治區(qū)0.06例（圖6）。

圖6 2020年各省、自治區(qū)和直轄市每10萬人口急性缺血性卒中血管內(nèi)治療數(shù)量分布圖

2.3 相關性分析 相關性分析顯示，各區(qū)域AIS-EV T數(shù)量與本地區(qū)的人口數(shù)量正相關（r=0.870，P<0.001），也與各地區(qū)GDP正相關（r=0.940，P<0.001）；各區(qū)域每10萬人口AISEVT數(shù)量與本地區(qū)人均GDP正相關（r=0.529，P=0.002）。

3 討論

隨著EVT材料和技術的進步，中國AISEVT治療的數(shù)量逐年增加，尤其在2015年指南給予AIS-EVT治療最高級別推薦后，具備AISEVT治療能力的中心開始更加積極地篩選適合AIS-EVT治療的急性顱內(nèi)大血管閉塞患者[19]。2016年《中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療現(xiàn)狀初步調(diào)查》發(fā)現(xiàn)，急診AIS-EVT數(shù)量在顯著增加，但24 h可及的多模式神經(jīng)影像學檢查仍有待普及，AIS-EVT出血并發(fā)癥、血管再通率及良好預后率等指標仍有待改進，開展規(guī)范的培訓及質(zhì)量監(jiān)控是AIS-EVT提高治療質(zhì)量的關鍵[20]。目前，國內(nèi)已經(jīng)開始開展針對AIS-EVT的培訓。中國卒中學會國際卒中介入培訓學院依托首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入技術培訓基地，從2016年開始承辦國家級繼續(xù)教育項目——急性缺血性卒中血管內(nèi)治療培訓班，在實踐中發(fā)現(xiàn)理論培訓、實踐培訓與個性化培訓相結合的規(guī)范化培訓能有效提高學員的AIS-EVT治療技術[21]。

在技術提高的基礎上，AIS-EVT治療的醫(yī)療質(zhì)量改進也迫在眉睫。目前適應證人群接受AIS-EVT手術的實際比例尚無報道，AIS-EVT醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀也亟待評價和改進。為提升我國醫(yī)療機構AIS診療的質(zhì)量，改善患者結局，國家衛(wèi)生健康委員會將“提升急性腦梗死再灌注治療率”作為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進目標之一[22]。國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中國卒中學會組織國內(nèi)本領域?qū)＜野l(fā)布了《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價與改進專家建議》，旨在實現(xiàn)AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化[22]。

為了解中國急診AIS-EVT治療的數(shù)量和AIS-EVT中心的現(xiàn)狀，為開展急診AIS-EVT治療質(zhì)量監(jiān)控奠定基礎，本研究對中國卒中學會各區(qū)域質(zhì)量控制中心輻射下的AIS-EVT中心進行了調(diào)查和分析。根據(jù)2020年《急性卒中機械取栓：現(xiàn)狀與經(jīng)驗》中的數(shù)據(jù)，2018年美國大約有900家機械取栓治療中心[23]。2015年的一項研究顯示，美國由大血管閉塞引起的AIS每年大約為24/10萬人，相當于每年有接近8萬例大血管閉塞性缺血性卒中患者[24]。2015年美國每年每10萬人中有3例接受AIS-EVT手術，每年有1萬例AIS-EVT手術[25]。隨后美國的AIS-EVT手術數(shù)量不斷增長，材料公司的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018年美國AIS-EVT數(shù)量達到45 000例，之后每年均在40 000例以上。本研究的調(diào)研結果顯示，2020年中國開展AIS-EVT治療的中心數(shù)量為862家，分布在各個省、自治區(qū)及直轄市內(nèi)，全年實施AIS-EVT治療42 183例。

通過分析各中心數(shù)據(jù)，2020年開展AISEVT治療50例以上中心為275家，總AIS-EVT數(shù)量達30 855例；年AIS-EVT治療100例以上的中心有126家，總AIS-EVT數(shù)量達20 642例。從這些數(shù)據(jù)中可以看出，高容量中心（100例以上）是目前實施AIS-EVT治療的主要力量，目前的126家高容量中心雖然不足全部中心的15%，但完成了將近50%的急診AIS-EVT手術。

2013年，中國卒中年齡標化發(fā)病率為246.8/10萬人年，缺血性卒中占所有卒中的81.9%，顱內(nèi)大血管閉塞約占AIS的20%[26]。按照這個比例計算，急性大血管閉塞每年的發(fā)病數(shù)量可達57萬例。雖然我國目前AIS-EVT數(shù)量較多，但結合人口數(shù)量及卒中發(fā)病率來看，大血管閉塞患者的AIS-EVT治療比例可能不足10%，仍有待進一步提高。

本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國2020年每千萬人口AIS-EVT中心數(shù)量為6.11家，每10萬人口AISEVT數(shù)量為3例，與2015年美國每10萬人口的AIS-EVT例數(shù)一致。美國在2018年AIS-EVT數(shù)量已經(jīng)超過40 000例，以此估算，目前美國每10萬人口的AIS-EVT平均數(shù)量已經(jīng)超過10例。結合中國卒中發(fā)病率高的現(xiàn)狀來看，我國的AIS-EVT治療率仍有待提升。

結合人口比例計算的AIS-EVT治療率代表著大血管閉塞性AIS的救治能力，在不同的地區(qū)其分布也不一樣。為進一步明確AISEVT的地區(qū)分布特點，本研究結合中國最新的GDP數(shù)據(jù)進行了相關性分析，結果發(fā)現(xiàn)各地區(qū)AIS-EVT總數(shù)量與人口數(shù)量和GDP總量均正相關。該數(shù)據(jù)提示，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的程度直接影響著AIS-EVT的總體數(shù)量，雖然人口較多的地區(qū)AIS患者的數(shù)量也較多，但對于地區(qū)的AISEVT治療能力，還需要結合地區(qū)的GDP情況進行分析。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度較好，AIS-EVT的救治能力則較高。另外，本研究的相關分析還發(fā)現(xiàn)，每10萬人口AIS-EVT數(shù)量與人均GDP正相關，如北京和上海，其GDP總量在大陸地區(qū)排名分別為第13名和第10名，但人均GDP是前兩名，10萬人口的AIS-EVT量分別為5.41例和5.93例，也是前兩名。該結果提示，人均GDP的水平從一定程度上體現(xiàn)了開展AIS-EVT的能力及實施率，AIS-EVT開展與地方經(jīng)濟水平密切相關。進一步推廣AIS-EVT技術需要提高院前急救和卒中中心的篩查能力，普及和規(guī)范AISEVT技術，提升AIS-EVT的報銷比例，這樣才能穩(wěn)定地提高AIS的再灌注治療率。

國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)介入醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會工作組名單（按姓名拼音排序）

曹文鋒 江西省人民醫(yī)院

曹 毅 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

柴爾青 甘肅省人民醫(yī)院

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

陳文伙 福建省漳州市醫(yī)院

范一木 天津市環(huán)湖醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院

高小平 湖南省人民醫(yī)院

管 生 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

韓建峰 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

胡 偉 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院

霍曉川 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

姜長春 包頭市中心醫(yī)院

焦力群 首都醫(yī)科大學北京宣武醫(yī)院

李 迪 大連市中心醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

李 通 南寧市第二人民醫(yī)院

李曉青 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

廖 耿 茂名市人民醫(yī)院

劉建民 中國海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

劉新峰 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院

劉煜敏 武漢大學中南醫(yī)院

劉增品 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

馬斌武 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院

買買提力·艾沙 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

南光賢 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院

牛國忠 杭州市第一人民醫(yī)院

彭小祥 湖北省第三人民醫(yī)院

彭 亞 常州市第一人民醫(yī)院

秦 超 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

施海彬 江蘇省人民醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

孫雅軒 山西省人民醫(yī)院

汪銀洲 福建省立醫(yī)院

王 君 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心

王守春 吉林大學白求恩第一醫(yī)院

魏 銘 天津市環(huán)湖醫(yī)院

溫昌明 南陽市中心醫(yī)院

吳科學 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

吳 偉 山東大學齊魯醫(yī)院

吳志林 云浮市人民醫(yī)院

徐國棟 河北省人民醫(yī)院

楊 華 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

張 帆 海南省人民醫(yī)院

張 猛 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院

張 強 青海省人民醫(yī)院

張全斌 上海市第十人民醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院

鄭洪波 四川大學華西醫(yī)院

朱其義 臨沂市人民醫(yī)院