李琳琳，張英魁

顱內(nèi)腦外出血是腦出血中比較常見的一種類型。依據(jù)出血部位不同分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，不同部位出血的原因和機(jī)制有所不同，在影像學(xué)方面的表現(xiàn)也存在差異。與腦內(nèi)出血相似，顱內(nèi)腦外出血在MRI影像中的信號(hào)表現(xiàn)也十分復(fù)雜[1]，理解顱內(nèi)腦外出血的信號(hào)形成機(jī)制不僅有助于明確診斷，還可以根據(jù)信號(hào)表現(xiàn)推斷患者出血所處的時(shí)期。

1 腦膜相關(guān)基本概念

腦膜是包繞在腦組織外的被膜結(jié)構(gòu)，從外到內(nèi)可以分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。硬腦膜理論上又分為兩層：外層與顱骨內(nèi)板相貼，又稱骨內(nèi)膜；內(nèi)層即腦膜層。通常硬腦膜兩層緊密連接在一起，但在有些區(qū)域兩層分開包繞靜脈竇結(jié)構(gòu)（圖1A）。硬腦膜外層通常與顱骨結(jié)合欠緊密，故患者外傷時(shí)可能造成硬腦膜外層與顱骨內(nèi)板分離并形成硬膜外血腫。在有些區(qū)域硬腦膜外層與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密，如顱底區(qū)域，當(dāng)存在顱底骨折時(shí)就可能導(dǎo)致硬腦膜撕裂并引起腦脊液漏。蛛網(wǎng)膜是包繞腦的中間層腦膜結(jié)構(gòu)，屬于疏松結(jié)締組織。蛛網(wǎng)膜相關(guān)的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)是蛛網(wǎng)膜顆粒，蛛網(wǎng)膜顆粒是蛛網(wǎng)膜形成的顆粒突起，突入到靜脈竇中，腦脊液經(jīng)過蛛網(wǎng)膜顆粒回流入靜脈竇。軟腦膜是三層腦膜結(jié)構(gòu)中最內(nèi)側(cè)腦膜，緊貼腦表面并深入腦裂和腦溝的底部（圖1B）。在某些區(qū)域軟腦膜及其內(nèi)的血管與室管膜等共同構(gòu)成脈絡(luò)叢深入腦室內(nèi)，分泌腦脊液。

圖1 硬腦膜和軟腦膜結(jié)構(gòu)示意圖

2 顱內(nèi)腦外出血相關(guān)基本概念

2.1 硬膜外血腫 硬膜外血腫指發(fā)生在硬腦膜外層與顱骨內(nèi)板之間的血腫。常見原因?yàn)橥鈧碌娘B骨內(nèi)板和腦膜之間的動(dòng)脈撕裂所致[2]。因硬腦膜和顱骨內(nèi)板硬度較高，故硬膜外血腫在形態(tài)上可以表現(xiàn)為弧形或雙凸形（圖2）。

圖2 左側(cè)顳部亞急性期硬膜外血腫的MRI影像表現(xiàn)

2.2 硬膜下血腫 硬膜下血腫是發(fā)生在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的血腫。硬膜下血腫是顱內(nèi)腦外血腫中最常見的一種類型，多見于腦外傷，且通常發(fā)生在頭部外傷部位著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)。硬膜下血腫通常是皮質(zhì)和靜脈竇之間的橋靜脈撕裂或腦挫裂傷皮質(zhì)血管撕裂所致，因此硬膜下血腫通常來源于靜脈血[3-4]。蛛網(wǎng)膜屬于疏松結(jié)締組織，因此硬膜下血腫更易導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受壓移位，并且血腫分布也相對(duì)更廣泛（圖3～圖5）。

圖3 右側(cè)額部、顳部亞急性早期硬膜下血腫的MRI影像表現(xiàn)

圖4 左側(cè)額部、顳部亞急性晚期硬膜下血腫的MRI影像表現(xiàn)

圖5 左側(cè)額頂部慢性期硬膜下血腫的MRI影像表現(xiàn)

2.3 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血指發(fā)生在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的出血，由腦底部或腦表面血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形血管破裂[5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血沿著腦溝、腦池分布，因?yàn)榇嬖谀X脊液的稀釋效應(yīng)，少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)在影像學(xué)上表現(xiàn)不明顯。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能存在腦膜刺激癥狀，結(jié)合臨床并采用相對(duì)更敏感的影像序列進(jìn)行檢查，可以提高蛛網(wǎng)膜下腔出血MRI診斷的敏感性和特異性（圖6～圖7）。

圖6 亞急性晚期蛛網(wǎng)膜下腔出血的MRI影像表現(xiàn)

圖7 蛛網(wǎng)膜下腔出血的MRI影像表現(xiàn)

3 顱內(nèi)腦外出血MRI多序列診斷價(jià)值

在顱內(nèi)腦外出血的診斷和分期中，MRI突出的優(yōu)勢(shì)就是可以進(jìn)行多序列多對(duì)比度成像。使用者需要充分了解每個(gè)MRI序列的診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)每個(gè)序列的影像表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析才能更好地發(fā)揮MRI影像的臨床優(yōu)勢(shì)。

3.1 常規(guī)T2WI和T1WI序列 T2WI和T1WI序列在腦出血診斷中具有重要意義。顱內(nèi)腦外出血與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血相似，血腫信號(hào)的改變?nèi)Q于血紅蛋白的衍變和紅細(xì)胞是否破壞。兩者不同的是，顱內(nèi)腦外血腫特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血可能因?yàn)槟X脊液稀釋等影響使得這些信號(hào)的改變更復(fù)雜[6]。通常硬膜外和硬膜下血腫不受腦脊液稀釋影響，T2WI和T1WI序列信號(hào)改變與血腫內(nèi)血紅蛋白衍變及紅細(xì)胞是否破壞有較大關(guān)聯(lián)；而蛛網(wǎng)膜下腔出血因?yàn)槟X脊液的稀釋可能會(huì)降低脫氧血紅蛋白、氧合血紅蛋白水平，且這些出血中的紅細(xì)胞散在分布于腦脊液中，會(huì)導(dǎo)致這些順磁性物質(zhì)對(duì)于局部的T2弛豫時(shí)間縮短效應(yīng)不明顯（圖6）。當(dāng)脫氧血紅蛋白衍變?yōu)楦哞F血紅蛋白時(shí)，會(huì)產(chǎn)生明顯縮短T1弛豫時(shí)間的效應(yīng)，因此T1WI序列可以顯示較明顯的高信號(hào)。

3.2 T2FLAIR序列 T2FLAIR序列對(duì)顱內(nèi)腦外出血具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。該序列能夠敏感地顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的異常信號(hào)改變，特別是當(dāng)游離的腦脊液等自由水成分被抑制后，貼附在腦膜附近的出血成分更容易被顯示出來。這些血液中成分與水構(gòu)成了“運(yùn)動(dòng)部分受限”的水，從而使得其內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)頻率有所減慢，導(dǎo)致其T1弛豫時(shí)間較游離的腦脊液為快。T2FLAIR序列中的反轉(zhuǎn)模塊主要反映T1弛豫對(duì)比。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血成分中出現(xiàn)高鐵血紅蛋白時(shí)，其順磁性效應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致鄰近水分子弛豫時(shí)間增快，從而導(dǎo)致T2FLAIR序列中的高信號(hào)改變。結(jié)合T2WI、T1WI、T2FLAIR及DWI序列對(duì)明確硬膜下/硬膜外血腫或硬膜下/硬膜外積液非常有幫助。急性或亞急性早期硬膜下、硬膜外血腫由于脫氧血紅蛋白或高鐵血紅蛋白所致的磁化率效應(yīng)，血腫呈短T2信號(hào)改變，這時(shí)雖然T2FLAIR序列呈現(xiàn)低信號(hào)改變，但因T2WI序列表現(xiàn)為低信號(hào)，因此可以明確不是腦脊液的自由水成分，如果T1WI序列再表現(xiàn)出高信號(hào)則更有助于與腦積液鑒別。對(duì)于較晚期的硬膜下、硬膜外血腫，T2WI序列表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI序列可能表現(xiàn)為等低信號(hào)，此時(shí)T2FLAIR序列表現(xiàn)的高信號(hào)則提示不是純粹的腦脊液成分。深入理解T2FLAIR序列的對(duì)比機(jī)制，并與其他序列進(jìn)行綜合分析，能夠更好地發(fā)揮T2FLAIR序列在出血性病變中的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

3.3 DWI序列在出血性卒中的影像表現(xiàn)與判讀注意事項(xiàng) DWI序列在超急性缺血性卒中早發(fā)現(xiàn)、早診斷及出血性卒中的診斷和鑒別診斷中均具有重要臨床價(jià)值。出血性卒中發(fā)生時(shí)因受磁敏感效應(yīng)所導(dǎo)致暗化效應(yīng)的影響，使得出血性病變?cè)贒WI序列中的表現(xiàn)更加復(fù)雜（圖8～圖9）。在急性、亞急性乃至慢性期血腫因?yàn)槠鋬?nèi)脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等均具有明顯的順磁性效應(yīng)，從而導(dǎo)致DWI序列表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)。DWI序列基于平面回波成像信號(hào)讀取，因此其較高分辨率自旋回波T2WI序列具有更明顯的磁化率效應(yīng)。在判讀顱內(nèi)腦外血腫的DWI序列改變中要密切結(jié)合ADC和eADC的后處理圖像。因?yàn)檠[內(nèi)含有大量的固體性質(zhì)成分，從而導(dǎo)致血腫內(nèi)水分子的擴(kuò)散受限，通過ADC和eADC的后處理圖像可以更加深入地理解出血所導(dǎo)致的擴(kuò)散行為異常。

圖8 亞急性晚期硬膜下合并硬膜外血腫的MRI影像表現(xiàn)

圖9 亞急性硬膜外血腫的MRI影像表現(xiàn)

3.4 SWI成像在出血性卒中的應(yīng)用價(jià)值 SWI成像是一種可以體現(xiàn)組織間磁化率對(duì)比的成像技術(shù)。該技術(shù)對(duì)出血所導(dǎo)致的磁敏感效應(yīng)非常敏感，因此對(duì)出血不同時(shí)期血紅蛋白的不同衍生物均非常敏感。SWI成像在明確出血原因方面也有重要價(jià)值，如在發(fā)現(xiàn)和明確腦血管畸形、海綿狀血管瘤、高血壓腦病等所致的微出血方面均是首選的檢查序列。對(duì)于顱內(nèi)腦外出血特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血，SWI成像可較其他序列更敏感地發(fā)現(xiàn)微量出血的改變（圖7）。使用該序列時(shí)需要采用高分辨率掃描，特別是要將掃描層厚控制在2 mm水平，層面內(nèi)的分辨率控制在亞毫米水平。如果空間分辨率過低將導(dǎo)致明顯的部分容積效應(yīng)，從而降低該序列的診斷敏感性。

在顱內(nèi)腦外出血的診斷和鑒別診斷過程中要充分發(fā)揮MRI多序列多對(duì)比度的臨床優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也要充分理解導(dǎo)致不同序列圖像上信號(hào)改變的病理基礎(chǔ)和成像機(jī)制。在進(jìn)行信號(hào)解讀分析過程中亦要做到多個(gè)序列辯證思考，這樣才能做出更準(zhǔn)確的診斷和分期。