曾憲平，李娟，湯蘇成，黎景佳，張劍利，何發(fā)堯，陳偉雄，陳合新

1.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 佛山 528000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣州 510080

腮腺良性腫瘤一般首選手術(shù)治療，但手術(shù)除了有可能引起面神經(jīng)癱瘓、味覺出汗綜合征（Freys綜合征）、涎瘺、耳周麻木等并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)面部凹陷畸形，影響患者的生活質(zhì)量及社交活動(dòng)。因此，多種移植物用以填塞術(shù)腔以減少凹陷畸形的發(fā)生，如闊筋膜瓣移植[1,2]、游離皮膚-脂肪-筋膜瓣移植[3]、真皮-脂肪移植[4,5]、顳肌筋膜瓣移植[6,7]、胸鎖乳突肌(SCM)瓣移植[8,9]、頸淺筋膜(SMAS)皮瓣移植[10]等。本研究利用SCM修復(fù)腮腺良性腫瘤切除后局部缺損，觀察該皮瓣對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及外形改變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2015年6月至2019年5月在佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行，選取腮腺良性腫瘤患者68例，隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。排除術(shù)前有面癱癥狀、既往有頸部放療史、既往有腮腺手術(shù)病史及惡性腫瘤者。兩組均自愿接受手術(shù)治療，并簽署入組同意書，且性別、年齡、體重、腫瘤類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組34例，男21例，女13例；29歲～60歲，平均（44.17±10.92）歲；體重45～75 kg，平均（60.04±9.27）kg；腫瘤類型包括多形性腺瘤17例、腺淋巴瘤15例、基底細(xì)胞腺瘤1例、肌上皮瘤1例。實(shí)驗(yàn)組34例，男20例，女14例；27～61歲，均（44.25±11.71）歲；體重47～80 kg，平均（61.72±10.11）kg；腫瘤類型包括多形性腺瘤19例、腺淋巴瘤13例、嗜酸細(xì)胞淋巴肉芽腫2例。倫理委員會(huì)倫理審批號(hào)：L（2018）第13號(hào)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)腮腺腫物區(qū)域性切除術(shù)治療，行全身麻醉，于耳前、頜下作常規(guī)S 形切口或大C型切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、腮腺咬肌筋膜。在腮腺后緣解剖出耳大神經(jīng)并保護(hù)之，在腮腺筋膜水平進(jìn)行分離，將腮腺咬肌筋膜瓣翻起，暴露腮腺后常規(guī)解剖面神經(jīng)下頜緣支，逆行法解剖出面神經(jīng)主干及其分支，根據(jù)術(shù)中具體情況行腮腺腫物區(qū)域性切除。實(shí)驗(yàn)組常規(guī)切除腮腺病變后，采用SCM瓣轉(zhuǎn)移填充術(shù)區(qū)缺損行修復(fù)治療，SCM瓣蒂部位于乳突部，如圖1B所示。行腮腺腫物區(qū)域性切除后，將耳大神經(jīng)及頸外靜脈從胸鎖乳突肌表面向下游離，皮鉗提起暴露出的胸鎖乳突肌上半部，在下頜角平面向下3～4 cm處切斷胸鎖乳突肌淺層組織，并沿深淺層間隙向上仔細(xì)分離，至下頜角水平上1 cm時(shí)停止分離，以免損傷上端蒂部血供，分離過(guò)程中注意避免損傷耳大神經(jīng)及頸外靜脈。將分離的肌瓣呈扇形展開充填于術(shù)區(qū)缺損，覆蓋面神經(jīng)主干及分支肌瓣縫與殘余腮腺筋膜或SMAS筋膜層縫合。術(shù)后留置負(fù)壓引流，2～5 d后視情況拔除引流管。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率的差異。對(duì)外觀采用評(píng)分量表如（表1），分別由患者本人和第三者（本科護(hù)士）分別評(píng)分。Frey綜合征由患者本人主觀感覺和碘淀粉試驗(yàn)[11]評(píng)估。

圖1 胸鎖乳突肌瓣修復(fù)術(shù)腔缺損A:術(shù)腔缺損B:胸鎖乳突肌瓣修復(fù)術(shù)腔C:SCM瓣修復(fù)后外觀無(wú)凹陷，疤痕增生不明顯D:無(wú)胸鎖乳突肌瓣修復(fù)的患者，術(shù)后耳下凹陷、疤痕增生明顯Fig.1 SCM muscleflap reconstruction to repair surgical cavity defectA:Surgical cavity defect after parotidectomy;B:SCM muscle flap reconstruction to repair surgical cavity;C:There was no facial deformity and scar hyperplasia after SCM flap reconstruction;D:The obviousfacial deformity and scar hyperplasiaon the patients without SCM flap reconstruction

表1 術(shù)區(qū)外觀評(píng)分量表Tab.1 Thedesigned visual analog score

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用軟件SPSS 19.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量的數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（），用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。率的比較采用卡方檢驗(yàn)（Pearson'schi-square），當(dāng)T＜1時(shí)或有兩個(gè)T＜5時(shí)，用Fisher確切概率法，P＜0.05則認(rèn)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后15例（44%）發(fā)生面神經(jīng)麻痹，6個(gè)月內(nèi)全部痊愈。輕度淀粉碘試驗(yàn)8例（24%)陽(yáng)性，無(wú)主觀上出現(xiàn)陣發(fā)性出汗的患者。術(shù)后32例（94%）發(fā)生耳部麻木感，其中30例在6個(gè)月內(nèi)全部痊愈，2例患者6個(gè)月后仍有麻木感。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組類似，對(duì)照組術(shù)后17例（50%）發(fā)生面神經(jīng)麻痹，6個(gè)月內(nèi)全部痊愈。輕度淀粉碘試驗(yàn)10例（39%)陽(yáng)性，術(shù)后12個(gè)月隨訪期內(nèi)，無(wú)主觀上出現(xiàn)陣發(fā)性出汗的患者。術(shù)后30例（88%）發(fā)生耳部麻木感，29例在6個(gè)月內(nèi)全部痊愈，1例患者6個(gè)月后仍有麻木感，與實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間兩組均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的患者。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后5例（15%）發(fā)生腮腺瘺，對(duì)照組術(shù)后9例（27%）發(fā)生腮腺瘺，均在術(shù)后1月內(nèi)愈合，實(shí)驗(yàn)組腮腺瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)腔可減少患者術(shù)后腮腺瘺的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組外觀患者自己主觀評(píng)分從0到3分不等，平均為1.25±0.96；第三者的評(píng)分從1到3不等，平均1.11±0.99，對(duì)照組外觀患者自己主觀評(píng)分從1到5分不等，平均為2.45±1.33；第三者的評(píng)分從0到4不等，平均2.26±0.87，兩組患者外觀的主觀和客觀評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明胸鎖乳突肌瓣填塞可減少術(shù)后外觀凹陷畸形（表2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.2 Comparison on the incidence of postoperative complications

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)率

隨訪期間，兩組患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

絕大部分腮腺腫瘤是良性的，術(shù)后生存期長(zhǎng)，因此術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)區(qū)外觀是需要重點(diǎn)考慮的。腮腺手術(shù)一般使用標(biāo)準(zhǔn)的耳下大S型切口，而不重建腮腺術(shù)區(qū)缺損[12]。后來(lái)為了提高審美效果及預(yù)防Freys綜合征，有學(xué)者使用整容切口和胸骨-乳突肌瓣重建術(shù)區(qū)缺損[13]。也有學(xué)者通過(guò)保留腮腺淺葉組織以獲得更好的美學(xué)效果[14]。另有學(xué)者聯(lián)合整容切口及SMAS推進(jìn)皮瓣填塞術(shù)區(qū)以緩解面部凹陷畸形、防止疤痕組織增生和Freys綜合征的發(fā)生，獲得滿意效果[15]。在本研究中，我們使用蒂部在乳突端的SCM瓣填塞術(shù)區(qū)缺損，肌瓣遠(yuǎn)端縫合于殘余的腮腺筋膜或SMAS層組織，可避免術(shù)后耳下凹陷畸形，無(wú)論是患者自評(píng)還是第三者評(píng)價(jià)的模擬量表評(píng)分，均提示SCM瓣可明顯改善患者術(shù)后外觀，如圖1C所示。

另外，對(duì)于較大的混合瘤患者，SCM填塞減滅死腔效果明顯，術(shù)后感染及腮腺瘺的發(fā)生明顯低于不作填塞組，但也有5例患者在行SCM填塞后仍出現(xiàn)腮腺瘺，其中3例為SCM瓣向乳突方向分離過(guò)多，以至于損傷肌瓣遠(yuǎn)端血供、肌瓣遠(yuǎn)端壞死引起，2例為引流管堵塞引起。

胸鎖乳突肌血供較豐富，下部來(lái)自頸橫動(dòng)脈，中部來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈，上部來(lái)自枕動(dòng)脈[16,17]，上述血管分支在肌肉內(nèi)相互吻合。其中枕動(dòng)脈的分支為本試驗(yàn)中SCM瓣的主要血供來(lái)源，枕動(dòng)脈發(fā)出兩個(gè)分支進(jìn)入胸鎖乳突肌上1/3[18]，該兩分支分別從下頜角水平、下頜角上1cm水平進(jìn)入胸鎖乳突肌內(nèi)，故游離SCM瓣時(shí)向上游離應(yīng)不超過(guò)下頜角上1cm位置，同時(shí)向后不超過(guò)胸鎖乳突肌前后徑的1/2（約2 cm），以保留至少1根由枕動(dòng)脈發(fā)出的分支血管。

無(wú)論是否用SCM瓣填塞，兩組患者術(shù)后均未見明顯的主觀可見的Freys綜合征，可能和術(shù)中將腮腺筋膜留在SMAS層一并翻起損傷的副交感神經(jīng)纖維無(wú)法穿過(guò)完整的SMAS層有關(guān)，但均有部分淀粉酶試驗(yàn)陽(yáng)性患者（實(shí)驗(yàn)組24%，對(duì)照組39%），也可能是本研究觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)（術(shù)后6月～12月）所致，一般損傷的副交感神經(jīng)纖維再生需2年至8年的較長(zhǎng)時(shí)間。為此，截止投稿時(shí)間，我們?cè)俅螌?duì)2015年6月至2018年5月間手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，隨訪以門診復(fù)診、電話及微信視頻方式進(jìn)行，其中實(shí)驗(yàn)組15例（術(shù)后2～3年患者6例、術(shù)后4～5年患者9例），對(duì)照組18例（術(shù)后2～3年患者8例、術(shù)后4～5年患者10例），兩組患者均未見明顯的主觀Frey綜合征發(fā)生。既往有研究報(bào)導(dǎo)SCM瓣對(duì)改善術(shù)后Freys綜合征效果不明顯[19,20]，但也有報(bào)導(dǎo)SCM皮瓣可明顯改善患者術(shù)后Freys綜合征的發(fā)生[21～23]。

在本研究中，兩組患者均解剖出耳大神經(jīng)及頸外靜脈，術(shù)中保留耳大神經(jīng)主干及耳后、耳垂、耳前支，腮腺支則予部分或全部切除，因術(shù)中解剖、刺激導(dǎo)致術(shù)后耳大神經(jīng)血供破壞、水腫，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的耳廓、耳垂下、耳前區(qū)麻木感[24]，但均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。其中實(shí)驗(yàn)組2例因混合瘤體積較大，完整切除后損傷耳大神經(jīng)主干，術(shù)后遺留長(zhǎng)期耳周麻木感。對(duì)照組中也有一例出現(xiàn)類似情況，故術(shù)中應(yīng)盡量避免過(guò)多騷擾該神經(jīng)、避免全程游離耳大神經(jīng)、盡量保留耳大神經(jīng)血供，患者可在術(shù)后較快恢復(fù)耳廓及耳周感覺。

和耳大神經(jīng)一樣，面神經(jīng)下頜緣支同樣脆弱，因兩組患者均采用逆行解剖法，先解剖出下頜緣支，再逆行解剖面神經(jīng)主干及各分支。手術(shù)器械滋擾同樣會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)下頜緣支水腫、術(shù)后短暫功能障礙，兩組患者術(shù)后均不同程度出現(xiàn)張口時(shí)口角歪斜、鼻唇溝變淺的情況，但均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)長(zhǎng)期面癱患者，無(wú)脊副神經(jīng)損傷患者。因腮腺后緣緊貼胸鎖乳突肌前緣，及SCM瓣取材部前緣，本研究追蹤腫瘤復(fù)發(fā)情況旨在了解SCM瓣是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤種植、殘留，隨訪期間兩組患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)。也可能對(duì)于良性腫瘤來(lái)說(shuō)隨訪6～12個(gè)月時(shí)間太短，筆者也會(huì)繼續(xù)追蹤隨訪，目前已有數(shù)據(jù)支持SCM瓣導(dǎo)致腫瘤殘留機(jī)會(huì)不大。

4 結(jié)論

蒂部位于乳突端的SCM瓣通過(guò)改善面部畸形，為區(qū)域性腮腺切除或全腮腺切除術(shù)后的重建提供了合理的美容選擇，并在客觀上減少了腮腺瘺的發(fā)生率。