陽義南,梁上聰

(1.湖南大學(xué) 公共管理學(xué)院, 湖南 長沙 410082;2.廣東金融學(xué)院 保險學(xué)院, 廣東 廣州 510521)

一、引 言

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,與2010年相比,我國60周歲及以上老年人口增加了8637萬人,增長48.62%,占總?cè)丝诘谋戎匾延?3.26%增至18.70%,上升了5.44%。我國人口老齡化呈加速態(tài)勢,達到峰值后將長期處于老齡人口“高原”[1]。“備豫不虞,為國常道”。黨的十九屆五中全會正式將積極應(yīng)對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略。應(yīng)對老齡化的邏輯起點是要把老齡化當作“普遍”“常態(tài)”“長遠”問題看待,構(gòu)建全社會的“適老化”理念與行動。“適老化”原指改造迎合老年人的住宅、生活環(huán)境、公共建筑等硬件設(shè)施。近幾年,當老齡化遇到數(shù)字化,“適老化”進一步向數(shù)字科技、服務(wù)、制度政策等軟件延展[2]。構(gòu)建一個老年友好型社會最終需要將“適老化”融入老齡社會治理的全過程。

醫(yī)療保險是應(yīng)對老齡化的核心制度之一。隨著老齡化程度不斷加深,我國醫(yī)療保險制度面臨著較大的挑戰(zhàn)。一方面是老年人口規(guī)模的逐步擴大與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展之間的矛盾。老年時期是醫(yī)療費用高發(fā)階段,隨著醫(yī)療保險中老年參保人的占比越來越高,老年人慢性病患病率也在加速增長,這些因素疊加使得醫(yī)?；鸫蟛糠直挥糜诶夏陞⒈Ｈ?。2017年中國醫(yī)保研究會抽樣數(shù)據(jù)顯示,60～69歲、70歲以上兩個年齡段參加醫(yī)保的人口占比僅有10.4%和6.9%,但由基本醫(yī)療保險報銷的住院醫(yī)療費用占比卻分別高達23.7%和29.6%。加上門診醫(yī)療費用,60歲及以上老年人的總費用占比接近50%,其中退休職工費用占比超過70%。不難預(yù)知,這種趨勢會越來越明顯且進一步加劇。另外由于退休人員執(zhí)行不繳費政策,職工沒有繳納過醫(yī)療保險卻可享受醫(yī)療保險的待遇,這就造成了醫(yī)療保險基金的巨額隱性債務(wù),將給我國醫(yī)?；饚砭薮蟮呢摀?dān)[3]。

另一方面是老年人口的保障需求與保障水平不匹配的矛盾。我國老年人口作為醫(yī)療費用支出的主要群體,整體健康狀況不容樂觀?！皫Р∩妗笔抢夏耆说钠毡楝F(xiàn)象,失能、半失能老年人數(shù)量眾多。同時,貧困老年人、高齡老年人是典型的脆弱群體,與其他保險群體相比,他們所能獲得的醫(yī)療資源更加有限,因而面臨著更高的健康風(fēng)險和保障需求。然而當前我國基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)用藥、診療、服務(wù)設(shè)施針對的是全體國民,保障的是居民平均醫(yī)療需求,并未專門考慮非老年人群與老年人群在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用等方面的差異,也不太匹配老年人就醫(yī)行為、醫(yī)療費用分布等特征?！搬t(yī)療保險”而非“健康保障”的制度設(shè)計也未跟上老齡化發(fā)展趨勢、疾病譜變化等。種種“不適老”不但會加重政府財政、醫(yī)療保險基金和老年人經(jīng)濟負擔(dān),而且不利于全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展。作為我國老年健康保障的重要籌資機制,醫(yī)療保險必須盡早、全方位考慮人口老齡化風(fēng)險及其帶來的系統(tǒng)性沖擊,并進行相應(yīng)的“適老化”升維,才能更精準對焦、滿足老年人健康需求,更好地迎接和應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)。

因此,我國醫(yī)療保險政策必須全方位考慮人口老化的長遠趨勢及其帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險、重大挑戰(zhàn),認真審視如何更精確、瞄準老年人的健康需求?目前制度中存在哪些不適老問題?可以從那些路徑出發(fā)對我國醫(yī)療保險進行“適老化”改革?發(fā)達國家在老年醫(yī)療保障制度建設(shè)方面起步較早,積累了很多經(jīng)驗,應(yīng)當如何立足國情,借鑒國外老年醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗,進而探索可用于我國醫(yī)療保險制度“適老化”改革的升維路徑。這是我國“十四五”時期改革和完善醫(yī)療保障體系過程中亟待解決的問題。

二、文獻回顧

自20世紀70年代起,國外學(xué)者就已全面展開對人口老齡化與醫(yī)療保險制度的研究。研究主要涉及三個方面內(nèi)容:一是人口老齡化與醫(yī)療費用支出的相關(guān)性。大部分學(xué)者的研究結(jié)論是人口老齡化會增加醫(yī)療費用支出。經(jīng)濟學(xué)家Victor Fuchs在《誰將生存——健康、經(jīng)濟學(xué)和社會選擇》一書中指出美國65歲以上老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是其他年齡總和的3倍,其中80歲以上老年人的醫(yī)療支出又占老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的四分之三以上。Fisher[4](1980)發(fā)現(xiàn)美國老年人口的醫(yī)療費用支出分別是青年人的7倍,中年人的3倍。二是醫(yī)療保險支出增加與年齡的關(guān)系。Holly[5](1998)對瑞士醫(yī)療保險情況的研究發(fā)現(xiàn),年齡對住院服務(wù)以及醫(yī)療保費支出有顯著的傾向。三是醫(yī)療保險制度有效應(yīng)對老齡化的對策。島添悟亨[6](2010)基于后期老年醫(yī)療保險的視角,提出了日本醫(yī)療保險制度應(yīng)對超高齡化社會改革的方向。近年來,國際學(xué)者已經(jīng)對人口老齡化下醫(yī)療保險制度的改革達成共識,討論較多的熱點主要有國家間醫(yī)療保障模式的比較和借鑒,新形勢下老年人醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的管控以及如何建立和完善老年醫(yī)療保障制度等問題。

隨著我國老齡化程度不斷加深以及國家對醫(yī)療保險改革和健康老齡化的重視,老年醫(yī)療保險領(lǐng)域的研究也與日俱增。與發(fā)達國家的研究內(nèi)容和方向類似,現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療保險制度“適老化”改革的研究中,絕大部分是從醫(yī)療費用、就醫(yī)行為、健康需求等角度探討如何進一步提升老年人的保障水平。薛偉玲等[7](2012)和李樂樂等[8](2021)提出對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度進行參量式改革的對策;部分學(xué)者通過國別對比提出改革發(fā)展路徑。朱波等[9](2010)借鑒美國、日本醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗,提出建立政府主導(dǎo)、針對不同層次老年人建立的護理醫(yī)療保險制度和以社區(qū)為中心的老人醫(yī)療保障制度。林森等人[10](2013)總結(jié)了發(fā)達國家醫(yī)療保險制度應(yīng)對人口老齡化所做出的政策性優(yōu)化改革。申曙光等(2014)[11]則從老年人需求出發(fā)提出醫(yī)療保障制度改革的總體設(shè)計。然而在探討我國是否建立專為老年人醫(yī)療保險制度上存在不同的觀點。早期部分學(xué)者認為我國提高老年人口保障水平的第一步應(yīng)該是實現(xiàn)全民醫(yī)保,而不是建立獨立的老年醫(yī)療保險制度。但隨著全民醫(yī)保的逐步實現(xiàn)、人口老齡化速度加快以及老年人的醫(yī)療保障需求日益倍增,眾多學(xué)者認為應(yīng)該在現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上盡快完善我國老年人醫(yī)療保障體系,建立包括基本醫(yī)療保險、退休職工大病醫(yī)療保險以及互助基金等多層次的老年人醫(yī)療保險制度,從而更好地為老年人提供保障。仇雨臨[12](2005)指出人口老齡化會導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾?建議國家加大老年人醫(yī)療保障事業(yè)的資金投入,鼓勵發(fā)展以社區(qū)為中心的老年人醫(yī)療保險制度,從增大保障范圍、擴展基金來源以及推廣“預(yù)防為主”的醫(yī)療保健觀念等,使我國醫(yī)療保險制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相配套。隨后張媛[13](2006)、馬媛媛等[14](2014)、李舒曼[15](2017)也提出了相似的政策建議,認為應(yīng)該建立相對獨立的老年人醫(yī)療保險制度,從而提高老年人口的保障水平,但制度建立的可行性、具體的理論框架及實施的總體方案仍需進一步研究。還有一些學(xué)者為我國人口老齡化背景下的老年醫(yī)療保險制度改革提出了意見建議。醫(yī)療保險籌資方面的研究,景日澤[16](2016)、鄭秉文[3](2021)提出我國職工醫(yī)療保險中要求退休人員繳費是一個現(xiàn)實可行的選擇,可以為老年醫(yī)療保險制度提供多元的籌資渠道。老年護理保險制度方面的研究也逐步細化,呂國營等[17](2014)、宋全成[18](2021)等多位學(xué)者呼吁加快建立以老人為中心的護理保險制度。

迄今為止,我國全民醫(yī)療保險制度已基本建立,實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全覆蓋。隨著“十四五”時期的到來,我國醫(yī)療保險制度開始進入改革的深水區(qū),下一步面臨的主要挑戰(zhàn)是,在人口老齡化這一不可逆轉(zhuǎn)的背景下,對我國醫(yī)療保險制度進行“適老化”的改革,提升老齡人口紅利,保證醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行。既往的國內(nèi)外研究對認識人口老齡化背景下我國醫(yī)療保險“適老化”改革具有重要的參考價值和意義,但仍有必要進一步拓展和優(yōu)化。目前文獻中從“不適老”角度解剖我國醫(yī)療保險制度的“不適老”癥結(jié),以及各國進行醫(yī)療保險制度“適老化”改革的經(jīng)驗依據(jù)尚較為缺乏。基于此,本文將把脈目前我國醫(yī)療保險制度的“不適老”問題,并重點梳理和借鑒發(fā)達國家在老年醫(yī)療保險制度構(gòu)建、運行等方面的先進經(jīng)驗,進而探索可用于我國醫(yī)療保險制度“適老化”改革的升維路徑。

三、我國醫(yī)療保險制度“為老”及“不適老”癥結(jié)

(一)我國現(xiàn)行醫(yī)療保障的“為老”政策

我國一直比較重視老年人醫(yī)療保障問題,并健全與完善老年人醫(yī)療保險制度。2016年出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要解決好老年人等重點人群的健康問題。2018年最新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第三章第二十九條規(guī)定,有關(guān)部門制定醫(yī)療保險辦法應(yīng)當對老年人給予照顧。

目前,我國沒有建立專門針對老年人的醫(yī)療保障制度。老年群體享受的醫(yī)療保障政策主要依附于基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助以及部分地區(qū)實行的老人優(yōu)待制度。一是基本醫(yī)療保險制度。我國的城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,以及其他地方性的醫(yī)療保險制度給予了老年人基本的醫(yī)療保障。部分地區(qū)實施了一些專門針對老年人口的醫(yī)療保險制度,如城鎮(zhèn)老年人口的大病醫(yī)療保險政策。其中,我國基本醫(yī)療保險制度的籌資、報銷待遇等政策設(shè)置上彰顯了對老年人的特殊優(yōu)惠和照顧。比如參保補助逐年提升(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助由2018年的490元提至2019年的520元);退休員工無須繳納職工醫(yī)療保險費,并對退休人員個人賬戶的計入方式和個人負擔(dān)的比例給予了適當傾斜;而且將一些慢性病的門診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療服務(wù)項目等納入支付范圍并提高報銷比例。此外,國家已經(jīng)開始探索、試點建立長期護理保險制度,并已經(jīng)開展了第二批城市試點。二是醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助基金對包括老年人在內(nèi)的低保、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口資助參保的基礎(chǔ)上,還對其就醫(yī)費用給予了補助,減輕老年人尤其是貧困老年人口的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。三是老年人優(yōu)待制度。當前我國部分省市實施了老年人醫(yī)療優(yōu)待制度,主要涉及老年人群的醫(yī)療和保健政策[7]。如醫(yī)療機構(gòu)為行動不便的老年人免費提供擔(dān)架、推車等醫(yī)療輔助工具;社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為社區(qū)內(nèi)老年人建立健康檔案,全面開展保健活動;減免部分老年人門診掛號費和家庭病床出診費等。老年人優(yōu)待制度方便了老人就醫(yī),減輕了老人的醫(yī)療負擔(dān)。但是,目前我國醫(yī)療保險制度關(guān)于老年人的優(yōu)待政策總體還是偏少,甚至存在著對老年人不利的政策制度。例如,我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度設(shè)定了最高的報銷限額,老年人由于自身身體特征,患病率高且醫(yī)療需求大,在超過醫(yī)療費報銷限額的人中,老年人占據(jù)了大多數(shù)。這就容易導(dǎo)致大多數(shù)老年人為了不超過最高的報銷限額,在患一般小病的時候選擇不去就診。這種醫(yī)療保險制度設(shè)計往往會對老年人的疾病預(yù)防與康復(fù)治療產(chǎn)生較大的負面影響。

(二)當前我國醫(yī)療保險制度中存在的“不適老”癥結(jié)

現(xiàn)行醫(yī)療保障政策雖能在較大程度上解決老年人的醫(yī)療難題,也取得了較好的保障效果,但其保障目標群體是所有人群,強調(diào)的是“無疾病”或“病有所醫(yī)”的急癥治愈模式。而老年人主要是慢性病等非傳染性疾病、無法完全治愈,且很多無法診斷為某種疾病,而是虛弱、功能衰退等。相比力求“無疾病”,維持功能發(fā)揮更重要。老齡化加速使老年人的健康保障需求日益增加,針對全部人群的普惠型醫(yī)療保險制度未能充分匹配老年人口的醫(yī)療與健康需求。當前我國醫(yī)療保險制度在保障水平、報銷項目、保障形式、籌資機制等方面均存在不適應(yīng)、不對稱,缺少充分考慮老年群體特征,尚未適應(yīng)老齡化、高齡化、失能化的長期變化趨勢。

1.保障水平不匹配老年群體的實際醫(yī)療支出負擔(dān)

這是目前我國醫(yī)療保險制度中最大的“不適老”問題。相比其他年齡段人口,老年人具有患病率高、住院率高、失能率高等特征,是醫(yī)療費用的高發(fā)人群。據(jù)統(tǒng)計,我國65歲以上人口的人均醫(yī)療費用大約是65歲以下年齡段人口的3～5倍[11],而且老人的藥品消費在各年齡段中也是最多的,醫(yī)療負擔(dān)較大。醫(yī)療費用較高意味著老年人口對醫(yī)療保險的保障水平要求也高。而現(xiàn)行醫(yī)療保險政策中,起付標準、報銷比例以及保障內(nèi)容尚未向醫(yī)藥花費較高的老年人群有所傾斜,只能在平均水平上降低老年人的醫(yī)療負擔(dān),無法提供更充分的保障。這導(dǎo)致老年群體相比其他人群的實際醫(yī)療負擔(dān)會更重,因病致貧、返貧的風(fēng)險暴露更高。

2.報銷項目不符合老年群體的醫(yī)治行為、疾病譜特征

目前基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等都是針對全體人群的,缺乏專門針對老年人口的保障傾斜。尤其在疾病預(yù)防、日常保健、定期體檢、病后康復(fù)、護理等方面的保障更為缺失。從費用特征來看,老年群體的醫(yī)療服務(wù)很多都是基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助未覆蓋的項目,如疾病的早期診斷和預(yù)防、老人保健服務(wù)、康復(fù)性器具的使用以及長期護理等諸多項目,甚至一些老年常見疾病也未包含在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。目前我國60歲以上的老年人口患有慢性病將超1.8億人,患病比例高達75%,失能老年人約有4000萬[19],預(yù)估2050年將接近1億人。隨著失能失智老年人數(shù)量占比不斷增多,護理服務(wù)逐漸成為老年人的剛性需求。失能失智老人由于平日缺乏護理,拖延至產(chǎn)生疾病才去醫(yī)院治療,導(dǎo)致醫(yī)療資源更多使用、浪費嚴重[20]?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保險的報銷項目非常有限,并沒有專門針對老年人的疾病預(yù)防和保健的措施,尤其是護理和康復(fù)項目等預(yù)防性和保健性的診療服務(wù)項目嚴重缺乏,難以發(fā)揮“預(yù)防為主”、健康管理等積極作用。對疾病預(yù)防和保健的不重視,會導(dǎo)致患病的人數(shù)增加,從而給醫(yī)療保險基金的給付帶來潛在的壓力,形成了惡性循環(huán)。因此,構(gòu)建以老年人為對象的疾病預(yù)防和保健的醫(yī)療保險制度,是“適老化”改革的一個重要發(fā)展路徑。

3.保障形式未跟上老年人口更多元的健康需求變化

現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的保障形式主要是現(xiàn)金補償,僅對老年人的醫(yī)療費用給予報銷或補助,很少出現(xiàn)針對其他服務(wù)的保障。隨著老年人生理機能衰退、虛弱以及保健意識的增強,老人的健康需求已由僅對疾病治療的需要逐漸發(fā)展為疾病預(yù)防、保健和康復(fù)護理、失能照顧等以維護健康為目的服務(wù)需求。調(diào)查數(shù)據(jù)表明,我國50%以上的老年人都存在定期體格檢查的需求,需要醫(yī)生出診或上門巡診服務(wù)、日常生活照料以及長期護理服務(wù)的老年人口也占很大比重[21]。很顯然,傳統(tǒng)針對疾病診治的經(jīng)濟補償方式不能滿足老人日益多樣化的健康需求。此外,目前醫(yī)療保險報銷限于已簽約的定點醫(yī)療(藥)機構(gòu),而極少支持社區(qū)、居家、智慧平臺、養(yǎng)老機構(gòu)等其他非醫(yī)療機構(gòu)的費用支出。

4.籌資機制難以應(yīng)對老齡化系統(tǒng)風(fēng)險

政策規(guī)定退休老人無須繳納保費,且之前還曾對其個人賬戶的計入金額予以適當照顧,但在實際運行過程中,并不利于老年人個人賬戶的基金積累,而且由于當前政策并未針對老年人口進行醫(yī)療保障,致使老年人的醫(yī)療費用傾斜政策靈活性有余而剛性不足。當前我國的職工醫(yī)療保險繼續(xù)實施退休后不繳費卻依然享受醫(yī)療保險的政策,還會產(chǎn)生繳費人群縮小而享受人群不斷擴大的“老齡化”系統(tǒng)風(fēng)險[22]。隨著人口老齡化深化,要確保退休人員待遇不降低,必然會加重在職人員的繳費負擔(dān)或國家財政負擔(dān)。近年來基本醫(yī)療保險政策雖然采取了多種控費措施,但部分地區(qū)的醫(yī)?；鹨呀?jīng)開始亮“紅燈”。針對老齡化的醫(yī)療保險制度籌資機制改革已是刻不容緩。

四、發(fā)達國家老年醫(yī)療保險制度的典型模式及經(jīng)驗

發(fā)達國家老年醫(yī)療保險制度可歸為四種模式:獨立型、板塊型、聯(lián)保型和儲蓄型。獨立型以美國建立Medicare制度為代表;板塊型以日本社會醫(yī)療保險制度中的老年人獨立板塊為代表;聯(lián)保型以德國家庭成員聯(lián)保模式為代表;儲蓄型則以新加坡的健保儲蓄計劃為代表。

(一)獨立型:美國老年醫(yī)療保險制度

美國于1965年立法建立了專門針對老年人口的醫(yī)療保險制度Medicare。參保對象是65歲以上的老年人和一些殘疾人、終末期腎病患者。根據(jù)美國社保機構(gòu)提供的數(shù)據(jù),經(jīng)過多年來的改革發(fā)展,Medicare的覆蓋人數(shù)由1966年的1900萬人增加至目前的6000多萬人,幾乎所有老年人都有了醫(yī)保。

就保障內(nèi)容而言,當前美國Medicare包括A、B、C、D四大部分(圖1)。通過A、B部分確保老年人的基本醫(yī)療保障外,并發(fā)揮商業(yè)健康保險市場化運作的優(yōu)勢,通過C、D部分為較高收入和需求的老年人提供了更多的保障項目,如處方藥計劃,擴大了醫(yī)療保險藥品的報銷目錄。老人參加Part A住院保險一般不需要付費,報銷部分住院費用,比如包括緊急醫(yī)療治療、住院護理和專業(yè)護士護理服務(wù)(但不包括長期照護和監(jiān)護),以及臨終關(guān)懷和部分居家醫(yī)護照顧服務(wù)。Part B負責(zé)報銷必要的醫(yī)療服務(wù)費用,同時保障Part A不覆蓋的一部分服務(wù),如門診?？漆t(yī)生緊急服務(wù)、物理治療以及部分長期照護等。參加Part B的老年人需按月支付保險費,以上一年度支出情況為基礎(chǔ)每年進行調(diào)整。若沒有及時參保Part B就需支付罰金,保險費會逐年增加10%。Part C優(yōu)化保險是建立在住院和門診保險基礎(chǔ)上的保險,參保者必須先參保A、B部分保障后,再向商業(yè)保險公司繳費一筆保險費用。Part C除了涵蓋A、B部分醫(yī)療服務(wù)外,還支付大部分Part A不承保的醫(yī)療費和醫(yī)療用品,并且住院承保期比Part A更長。Part D是指處方藥保險。每一種處方藥計劃都有相對應(yīng)的藥品目錄范圍,而且計劃內(nèi)還有不同的選擇等級,由參保人根據(jù)實際的需求進行選擇,藥品計劃等級不同,保費也不一樣,要求參保者按月繳納保費[23]。

圖1 美國Medicare四大保障板塊資料來源:相關(guān)政策資料整理所得。

在籌資機制上,美國老年醫(yī)療保障資金籌集來源于三處:雇員和雇主共同繳納的工薪稅、政府財政補貼和個人繳納的醫(yī)療保險費。其中,Medicare中住院保險的資金主要來源于雇主和雇員繳納的工薪稅,醫(yī)療救助計劃(Medicaid)資金來源于“財政資金+稅收”,而補充醫(yī)療保險的資金由“個人保費+財政資金”組成。

美國老年醫(yī)療保險制度還具有互補作用的護理保險。長期護理保險由社會保險性質(zhì)的長期護理保險與商業(yè)長期護理保險共同構(gòu)成,承保被保險人的護理費用。然而,Medicare提供的護理服務(wù)并不是真正意義上的長期護理,Medicaid承擔(dān)了40%的長期護理費用,是美國長期護理社會保險的主體,為低收入家庭或貧困人群提供長期護理保障。同時,政府實施長期護理計劃(LTC),通過給予中低收入人群相應(yīng)的優(yōu)惠政策,鼓勵其購買私人長期護理保險。而對于中高收入人群,則為其提供種類豐富和保障全面的商業(yè)性長期護理保險[24]。

美國建立的單獨以老年人為保障對象的Medicare制度,目前運行效率是較高的。一是該制度是針對老年人的迫切需要建立的,關(guān)系到老年群體的基本生活和生存問題,重要性不言而喻;二是該制度的資金來源是雇員和雇主共同繳納的工資稅、財政資金、保險費等多種籌資渠道,保障資金可以得到基本解決;三是有利于醫(yī)療資源的集中利用,制度的規(guī)?；图行栽斐傻囊?guī)模效應(yīng)使得老年人的醫(yī)療費用成本降低,而且還在一定范圍內(nèi)能夠低成本為老年群體換取高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)。美國Medicare制度對我國醫(yī)療保險制度“適老化”改革是有一定的參考性。

(二)板塊型:日本老年醫(yī)療保險制度

為應(yīng)對高齡化背景下老年人醫(yī)療保險的特殊需求,日本先后頒布《老人福祉法》《老人保健法》《高齡者醫(yī)療確保法》等法律,建立了老年醫(yī)療保險制度。日本老年醫(yī)療保險制度是社會醫(yī)療保險的一部分,對不同年齡段的老人實行不同層次的保障制度,包括高齡老人醫(yī)療保險、退休人員醫(yī)療保險和老年護理保險三種[25]。就保障對象而言,高齡老人醫(yī)療保險是由早期高齡者醫(yī)療保險制度(65～74歲退休人員)和后期高齡者醫(yī)療保險制度(年滿75歲老人以及65～75歲特定殘疾者)組成;退休人員醫(yī)療保險的保障對象為40歲以上繳費年限超過10年的被雇傭者;老年護理保險(介護保險)屬于強制性保險,保障對象包括1號保險人(65歲以上)和2號保險人(40～64歲)。

圖2 日本老年人醫(yī)療保險制度資料來源:〔日〕山崎謙治.日本的醫(yī)療[M].東京:東京大學(xué)出版會,2011:287.

日本老年人醫(yī)療保險幾乎保障了所有老年人口的醫(yī)療和保健需求,不僅包括醫(yī)療服務(wù)、住院時的伙食費、療養(yǎng)費、移送費,而且還覆蓋了急診、慢性病、牙醫(yī)、家庭護理和預(yù)防保健的項目等。如圖2所示,日本退休人員在65～75歲之間參加的是國民健康保險,保險費以個人繳納為主,國家公費也有一定補助。75歲以上后期高齡者醫(yī)療保險制度的籌資由公費承擔(dān)50%(國家財政承擔(dān)40%,都道府縣和市町村各承擔(dān)5%),各醫(yī)療保險援助金承擔(dān)40%(“援助金”來源于未滿75歲參加各醫(yī)療保險的被保險人支付的特定保險費),被保險人負擔(dān)10%。同時,日本建立了退休者醫(yī)療保險制度(過渡措施),醫(yī)療保險費用由個人繳費和高齡者醫(yī)療保險的支援金構(gòu)成。

此外,日本于2000年開始實施介護保險制度,采用社會保險方式構(gòu)建長期護理保障制度,取得了積極的成效?！督樽o保險法》規(guī)定40歲及以上國民強制參保,由中央政府負責(zé)制定相關(guān)法律法規(guī)、制度的運行和實施標準,而市町村一級政府負責(zé)管理。日本長期護理保險資金來源于國家與地方的財政支出和參保人繳納的保費,為“保險+福利”模式[26]。如介護保險制度一覽表(表1)所示,中央與地方政府承擔(dān)50%的費用,其中中央政府25%,都道府縣與市町村各承擔(dān)12.5%;個人自行承擔(dān)50%(其中,

1號被保險者繳納保險費占

22%;2號被保險者繳納保險費占28%)。參加介護保險的老人可以獲得生活護理、看護、康復(fù)、洗澡幫助、療養(yǎng)、保健服務(wù)、老年公寓的照護等多方面的非治療性醫(yī)療服務(wù)。

日本老年醫(yī)療保險制度是建立在一系列醫(yī)療保障立法基礎(chǔ)之上的、強制性的社會醫(yī)療保險的典范代表,是社會保險體系中的一部分,對老年人發(fā)揮了重要的保障作用。它大幅減輕了國民健康保險的負擔(dān),減少了老年人經(jīng)常去醫(yī)院、占床位的現(xiàn)象,服務(wù)模式也從單一的醫(yī)療向集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的模式轉(zhuǎn)變,實現(xiàn)了醫(yī)療和福利服務(wù)的整合。而這一整合正是當前我國醫(yī)療保險改革的主要方向。在不久的將來,中國將面臨更多的高齡失能護理問題,我國長期護理保險雖已開始試點,但未形成具體有效的立法規(guī)范和制度,且試點實施的范圍小,在老齡健康對策上有必要考慮是否建立有如日本的介護保險等相關(guān)政策,采取立法手段,強調(diào)政府的責(zé)任,加大長期護理保險的推廣力度,讓我國更多的失能老年人享受長期護理保險的保障,從而使我國醫(yī)療保險制度適應(yīng)當前老年醫(yī)療服務(wù)的需求,提高老年醫(yī)療保障水平。

(三)聯(lián)保型:德國老年醫(yī)療保險制度

德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險、長期護理保險和針對特殊人群的福利醫(yī)療計劃四類構(gòu)成,形成了以強制性法定醫(yī)療保險為主、自愿性私人醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保險體系[25]。和我國一樣,德國沒有專門的老年醫(yī)療保險制度,對老年人的醫(yī)療保障主要依附于德國的法定醫(yī)療保險制度。就保障對象而言,與我國基本醫(yī)療保險制度不同,德國法定醫(yī)療保險的參保對象不僅包括職工本人,而且包括直系親屬。家庭聯(lián)保人員包括配偶、同居伴侶以及包括18周歲以下嫡親子女和養(yǎng)子女、繼子女與孫子女等,老人是捆綁在家庭成員中一起保障的。德國法定醫(yī)療保險制度的保障內(nèi)容有:疾病的預(yù)防和早期診斷、就診費用、藥品費用、牙醫(yī)服務(wù)、慢性支付和生病期間的護理等,符合老年人的保障服務(wù)需求,保障水平較高。

德國法定醫(yī)療保險籌資是勞資雙方各自負擔(dān)一半保險費。德國作為社會醫(yī)療保險“終生繳費型”籌資模式的典型代表(表2所示),與我國“權(quán)益累積型”籌資模式不一樣的是,其退休職工也要繳納醫(yī)療保險費,需要自己繳納50%,另一半則由養(yǎng)老保險金負擔(dān)。退休職工的醫(yī)療保險費費率低于平均水平。從就業(yè)人口和企業(yè)的繳費負擔(dān)來看,德國的醫(yī)?；I資模式負擔(dān)較輕,醫(yī)保制度覆蓋了就業(yè)人口和退休人口兩代人,均需繳費,相當于醫(yī)?；饍H需負責(zé)一代人的費用報銷。而在我國的醫(yī)?；I資模式里,制度負擔(dān)和企業(yè)繳費負擔(dān)均較重,因為就業(yè)人口的繳費須同時承擔(dān)就業(yè)人口和退休人口兩代人的費用支出。我國2019年的職工人數(shù)是2.42億人,而退休不繳費的職工高達0.87億人。人口老齡化下,退休職工人數(shù)必然增多,生育率的下降將導(dǎo)致在職職工的人數(shù)將逐步下降。故從可操作性看,我國的職工醫(yī)保從“權(quán)益積累型”模式向“終生繳費型”模式過渡是一個具有很大可行性的選擇[3]。

表2 醫(yī)療保險的籌資模式

德國保險經(jīng)辦機構(gòu)只能從國家設(shè)立的健康基金中領(lǐng)取按人頭計算的醫(yī)療保險費。德國還建立了流動性儲備基金。家庭聯(lián)保的參保人不需要繳納保險費即可參加家庭保險,可以享受與原參保人相同的醫(yī)療保險待遇,但不享受補貼工資待遇[10]。隨著失能人口比重提高,長期照護支出激增,德國于1994年頒布《長期護理保險法》,建立長期照護保險制度,由社會長期護理保險和強制性商業(yè)保險構(gòu)成。德國規(guī)定了“護理保險跟從醫(yī)療保險”原則,所有醫(yī)療保險的投保人均為長期護理保險的對象[26]。2009年德國獲得受益資格的人約占65歲以上人口的50%[27]。德國長期護理保險由國家承擔(dān)1/3以上資金,剩余部分由雇主和個人共同負擔(dān)。退休人員繳費也跟從法定醫(yī)療保險,一半由養(yǎng)老保險基金支付,另一半由個人繳納。德國根據(jù)收入和受益水平來確定長期護理保險的籌資級別。失業(yè)者和無收入者可以免費投保,屬于一種轉(zhuǎn)移支付。盡管德國長期護理保險是由全部參保人繳納保費的強制性保險,但護理風(fēng)險發(fā)生在老人身上的概率更大,主要是老年人在享受保障待遇,因此對老年人尤其是失能老人的保障力度更大。同時德國為了大力發(fā)展社區(qū)居家照護并鼓勵家庭成員提供長期照護服務(wù)的供給機制,不僅為家庭護理人繳納養(yǎng)老保險金,提供現(xiàn)金支持,而且頒布多項護理人彈性工作的請假制度,方便家庭護理人為家中的失能老人提供服務(wù)。一方面可以有效利用家庭和社會既有的各種照護醫(yī)療資源,減輕政府的財政負擔(dān),另一方面又符合大多數(shù)老年人居家照護的意愿與偏好。

雖然德國針對老年人的醫(yī)療保障也是依附于“普惠式”的法定醫(yī)療保險制度,但是其保障對象和籌資機制與我國有較大的差別,德國聯(lián)保型模式的最大特點主要是以家庭為單位,“縱向”籌資,延續(xù)使用,有效地解決了老齡人口的醫(yī)療籌資問題,減輕了政府財政負擔(dān),也為我國未來的老年醫(yī)療保險籌資機制提供了參考。

(四)儲蓄型:新加坡老年醫(yī)療保險制度

新加坡目前沒有建立專門的老年醫(yī)療保險制度,對老年人的醫(yī)療保障包含在中央公積金制度中。中央公積金制度要求每個在職有收入的國民在年輕時要為其終生的醫(yī)療資金進行儲蓄。中央公積金局主要制定了保健儲蓄計劃(Medisave)、終身健保計劃(Medishield)、保健基金計劃(Medifund)和老人保障計劃(Eldershield)四個老年醫(yī)療保障計劃。其中,保健儲蓄計劃的保障對象為所有在職人員。終身健保計劃最初稱為“健保雙全計劃”,2015年改為終身健保計劃,是新加坡醫(yī)療保障制度的主體。保障對象是所有新加坡公民和永久居民,類似于我國的大病保險。保健基金計劃是政府為一些老年人、低收入者、弱勢群體等沒有被基本醫(yī)療計劃覆蓋的人群建立的,類似于我國的醫(yī)療救助制度。老年保障計劃又稱為“樂齡健保計劃”,保障對象是出現(xiàn)身體殘疾、生活無法自理的失能老人,為老年人提供生活補助,實際上是為年長的公積金會員設(shè)立的長期護理保險制度。

表3 新加坡醫(yī)療保障計劃的籌資機制

如表3所示,保健儲蓄計劃的籌資來源于雇主和雇員按收入一定比例繳納的醫(yī)療儲蓄基金,存入個人的保健儲蓄賬戶,由中央公積金統(tǒng)一管理。終身健保計劃的籌資來源是個人保健儲蓄賬戶支出,保費直接從保健儲蓄賬戶中支付。依據(jù)年齡確定保費,年齡越大則保費越高。例如,20歲以下人群每年只需支付130新元,76～78歲人群每人每年需支付1130新元[28]。同時,根據(jù)收入情況保費有一定的減免。為支持中低收入?yún)⒈?政府對這些人群有參保補助。如65歲以上沒有收入或低收入的老年人,可獲得30%左右的保費補助。保健基金計劃發(fā)揮了醫(yī)療保障的托底功能,主要籌資來源是政府財政投入或社會慈善機構(gòu)的基金援助。老年保障計劃籌資來源依然是個人保健儲蓄賬戶,一般不需要參保人增加額外負擔(dān)。同時,新加坡政府在該制度建立及推廣過程中給予了較大的財政支持。

隨著高齡化和失能化現(xiàn)象的加劇,新加坡也建立了本國特色的長期護理保險制度(又稱老人保障計劃或樂齡健保計劃)。護理保險制度推出之初,設(shè)立自動加入機制,且提供較多配套支持,比如對低收入人群提供補助,對56～69歲居民提供津貼等。經(jīng)過25年左右的實踐,新加坡于2018年出臺政策要求從2020年起年滿30歲的居民必須強制參保,不能選擇退保[29]。根據(jù)收入水平以及年齡等標準,對社會弱勢群體提供財政補貼。如為中低收入人群提供直接的保費補貼,最高可達保費總額的30%。此外,對需要護理服務(wù)且未參加長期護理保險的老年人,政府設(shè)立“樂齡關(guān)護基金”,為其提供資金補貼。在賠付方面,每月給付額度從300新元提高至400新元,同時賠付上限從2萬新元提高至近3萬新元。

新加坡的儲蓄型醫(yī)療保險模式要求有收入的國民建立醫(yī)療儲蓄賬戶,強調(diào)個人的醫(yī)療保障意識和責(zé)任,被保險人可以根據(jù)自己的經(jīng)濟能力選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),有效地控制了醫(yī)療資源的浪費。那么我國在醫(yī)?！斑m老化”改革過程中也應(yīng)逐步強化老人在醫(yī)保籌資中的責(zé)任,如可以考慮讓退休人員適當承擔(dān)部分醫(yī)?；I資的責(zé)任。此外,我國長期護理保險制度的發(fā)展歷程和未來發(fā)展趨勢與新加坡較為相似,也應(yīng)逐步由自愿參保過渡到強制參保,在過渡期可以借鑒新加坡的改革經(jīng)驗,設(shè)立過渡期的津補貼制度。

五、中國醫(yī)療保險制度“適老化”改革對策

發(fā)達國家在老年醫(yī)療保障制度建設(shè)方面積累的寶貴經(jīng)驗,給我國醫(yī)療保險制度“適老化”改革帶來了較多啟示。在分析和總結(jié)典型國家老年醫(yī)療保險制度的構(gòu)建、運行現(xiàn)狀及其發(fā)展特征的基礎(chǔ)上,我們要立足國情,抓住重點,找出真正對我國醫(yī)療保險制度發(fā)展有借鑒意義的經(jīng)驗,由此提出我國醫(yī)保制度“適老化”改革的對策。

(一)更新老齡健康理念,發(fā)揮國家醫(yī)療保障的預(yù)防為主、功能促進、健康管理等更積極作用

面對全球人口老齡化挑戰(zhàn),2016年世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)新的“健康老齡化”定義,強調(diào)實現(xiàn)老年健康生活所需功能的重大意義。黨的十九大也強調(diào)堅持預(yù)防為主。為適應(yīng)老齡健康的新定義和新工作方針,作為國民醫(yī)療服務(wù)的最大籌資機制,我國醫(yī)療保險制度要改變目前這種審核、報銷的事后監(jiān)管方式,逐步向健康管理、疾病預(yù)防、功能維持等前端轉(zhuǎn)移。除門診和住院服務(wù)外,醫(yī)?；鸪斜７秶鷳?yīng)將預(yù)防保健、長期護理、慢性病治療、中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等納入?！斑m老化”改革的根本出路在于從醫(yī)療保險到健康保障的轉(zhuǎn)變。在健康保障綜合治理框架下,更好發(fā)揮“以養(yǎng)節(jié)醫(yī)”“以護節(jié)醫(yī)”的良好功效。否則,老齡化將使我國陷入醫(yī)療費用支出“無底洞”的巨大系統(tǒng)風(fēng)險。我國政府在今后發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)中,也應(yīng)該將發(fā)展重點逐步由疾病治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防,構(gòu)建以老年人為對象的疾病預(yù)防和保健的醫(yī)療保險制度。例如,可以增加預(yù)防和保健知識的宣傳與講座,協(xié)同衛(wèi)生部門、福利部門等多方力量,健全疾病預(yù)防體系,大力推進積極老齡化。

(二)建立相對獨立的老年人醫(yī)療保險制度或制定專門的老年人醫(yī)保政策

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度屬于全民醫(yī)保。平均保障水平難以滿足老年人口對醫(yī)療服務(wù)的更高保障要求。據(jù)國際經(jīng)驗,提高老年醫(yī)療保障水平主要有兩種方法:一種是提高整個國家醫(yī)療保障水平,這需要大量的基金支出或財政投入;另一種是全民醫(yī)保實現(xiàn)以后我國應(yīng)建立相對獨立的老年人醫(yī)療保險制度。如參考美國Medicare制度,我國可以建立專門針對65歲以上老年人的醫(yī)療保障制度[25],包括門診、住院、醫(yī)療護理以及康復(fù)等保障內(nèi)容。結(jié)合我國國情,亦可參考日本經(jīng)驗,在整個醫(yī)保制度內(nèi)部建立一個相對獨立的長期護理保險板塊,專門針對老人采用相對獨立、更具針對性的藥品目錄、診療目錄和設(shè)施標準目錄,使之更符合老年人疾病譜、治療路徑等。借鑒發(fā)達國家在建立專門針對老年人醫(yī)保制度的過程中,都是通過立法或頒布政策的形式,我國在建立相對獨立的老年人醫(yī)療保險制度也必須從國家層面總體規(guī)劃,給予立法形式的支撐,完善醫(yī)療保險體系,明確各級政府的職責(zé),有效降低老年人的醫(yī)療保險費用負擔(dān)風(fēng)險。

(三)構(gòu)建適應(yīng)老齡化挑戰(zhàn)的多元籌資機制

從現(xiàn)行籌資方案來看,醫(yī)療保險基金籌資來源缺乏老年人的責(zé)任承擔(dān),主要是國家財政和年輕一代職工的繳費,是典型的“權(quán)益累積型”的醫(yī)保籌資模式。如果老年人在繳納醫(yī)保達到一定年限后就可以只享受權(quán)利不承擔(dān)義務(wù),可能會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的擠占和浪費,也會對醫(yī)保基金的持續(xù)性和穩(wěn)定性產(chǎn)生負面影響。由于我國人口基數(shù)大、老年人口數(shù)量增長迅速以及國家財政資金有限,在建立老年醫(yī)療保險制度時也應(yīng)建立多樣化的籌資渠道。目前我國老年人的醫(yī)療保險費用主要來自基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌資金,約占50%～60%左右。隨著老年醫(yī)療需求逐步提高,可以引入退休者繳費、財政補助等多元籌資渠道,同時再鼓勵一些企業(yè)集團和醫(yī)療機構(gòu)等民間資本長期加入,并根據(jù)地區(qū)差異按照不同比例強制符合條件的個人按照社會保險形式定期繳納保險費。依照國外經(jīng)驗,政府對老年醫(yī)療保障的補助比例定在30%～40%比較合適。如日本老年醫(yī)療保險制度由政府負擔(dān)約30%。美國Medicare的籌資模式也是“稅收+個人繳費+財政補貼”。德國退休人員需要繳納醫(yī)療保險費,本人負擔(dān)50%,養(yǎng)老保險承保機構(gòu)負擔(dān)50%。新加坡的終身健保計劃強調(diào)每個人的繳費責(zé)任,年齡越大,繳費越高。與此同時,依據(jù)國際經(jīng)驗,我國也可以建立一個僅包含退休人員(65歲及以上)的醫(yī)療保險制度,讓退休人員承擔(dān)部分醫(yī)療保險的籌資責(zé)任,但繳費比率可以比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費低[16]。為了過渡,可以采用“老人老辦法、新人新辦法”的方式。就此,老年醫(yī)療保險建立起“統(tǒng)籌基金+政府補助+個人繳費+民間資本”的多元籌資模式,增強老人醫(yī)療保險基金的財務(wù)穩(wěn)健性。

(四)盡快推廣對醫(yī)保起互補作用的長期護理保險

在當前高齡化、失能化背景下,現(xiàn)有醫(yī)療保險制度在病后康復(fù)、護理等方面的保障嚴重缺失。當前我國長期護理保險雖已試點,但范圍小,暫未推廣。我國應(yīng)盡快建立和完善能對醫(yī)保起互補作用的、以老人為主體的長期護理保險[18]。美國醫(yī)療補助保險和商業(yè)長期護理保險滿足了老年人長期護理的需求。日本有專門的老年護理保險制度,將老年護理項目從醫(yī)療保險制度中獨立出來。德國本著“長期護理保險跟從基本醫(yī)療保險”原則建立起了全民參保的長期護理保險。新加坡的長期護理保險也變成了強制參保,專門為失能老人和殘疾老人提供照護保障。此外,還需完善長期護理保險與醫(yī)療保險的銜接機制,加強長期護理保險與醫(yī)療保險的政策協(xié)同。當老年人患急病、重病需要治療時,先由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)救治,當病情穩(wěn)定需要康復(fù)時則由護理機構(gòu)進行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo),滿足老年人的康復(fù)和護理需求[30]。而且,在老年長期護理的發(fā)展過程中,社區(qū)照護的功能逐漸受到人們的重視。正如德國的家庭護理制度,以社區(qū)為單位開展護理保險可以充分發(fā)揮社區(qū)照護資源的優(yōu)勢。依據(jù)社區(qū)設(shè)置的護理機構(gòu)具有情況熟悉、服務(wù)便利、及時迅速等優(yōu)點,更契合老年人群的保障需求,不僅老年人可以在熟悉的環(huán)境中享受護理服務(wù),而且還可以解決社區(qū)一部分人的就業(yè)問題。我國應(yīng)借鑒德國及日本發(fā)達國家的成功經(jīng)驗,建立以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的社區(qū)長期照護體系。將老年人照護服務(wù)納入基層健康計劃中,將長期照護資源匯集至地方社區(qū)和居家層面。這將是我國醫(yī)療保險制度“適老化”改革的重要發(fā)展路徑。