黎葉飛, 錢燁晟, 鄭扣龍, 盛臻強, 盧輝和

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南通, 226001)

心力衰竭是指多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使得心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，心臟射血量不能滿足機體組織的需要，進而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，其是所有心血管系統(tǒng)疾病的共同歸宿，具有高發(fā)病率和高致死率的特點[1]。相關(guān)研究[2-3]表明，慢性心力衰竭與心臟靜息心率、血尿酸、腦鈉肽和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等因素有關(guān)。隨著對心力衰竭認(rèn)識的逐漸深入，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)率先提出了“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)”概念, HFpEF以舒張期心力衰竭為主，是指由心室順應(yīng)性下降、心室充盈量不足引發(fā)心室射血功能下降，但其射血分?jǐn)?shù)值正?；蜉p度下降的臨床綜合征[4]。HFpEF患者會持續(xù)耗費大量醫(yī)療資源，且生活質(zhì)量低下, 2年病死率超過14%[5]。竇性心率震蕩(HRT)是一種心電現(xiàn)象，是指1次心室提前除極后出現(xiàn)竇性節(jié)律先加速后減速的現(xiàn)象[6]。既往研究[7]表明, HRT現(xiàn)象可用于心肌梗死后高危猝死風(fēng)險人群的識別。作為一種無創(chuàng)預(yù)后預(yù)測指標(biāo), HRT現(xiàn)象已被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，但將HRT現(xiàn)象應(yīng)用于HFpEF患者預(yù)后評估的研究極少見。本研究對HFpEF患者通過動態(tài)心電圖檢查測定震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)指標(biāo)，并隨訪2年，以期探討HRT現(xiàn)象能否用于HFpEF患者的預(yù)后判斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年6月于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的291例HFpEF患者作為研究對象(失訪11例，最終納入280例)，患者均存在不同程度胸悶、氣促、水腫、乏力或活動耐量下降等心功能不全表現(xiàn)。抽取患者住院次日晨空腹靜脈血檢測N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平，并根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，計算TO及TS, 判斷是否存在HRT現(xiàn)象，并據(jù)此將患者分為對照組與觀察組。觀察組患者HRT現(xiàn)象減弱或消失(TO≥0和/或TS≤2.5 ms/RR間期)，共129例; 對照組患者存在HRT現(xiàn)象(TO<0且TS>2.5 ms/RR間期)，共151例。2組患者出院后2年內(nèi)定期接受門診隨診，復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖，評估胸痛、心功能不全、心房顫動、非持續(xù)性室性心動過速等心血管不良事件發(fā)生情況以及死亡、再住院發(fā)生情況。納入標(biāo)準(zhǔn): ① NT-proBNP>125 pg/mL者; ② 超聲心動圖提示存在左室壁肥厚和/或左房擴張或心臟舒張功能減退等，同時LVEF≥50%者; ③ 結(jié)合心功能不全臨床表現(xiàn)及納入標(biāo)準(zhǔn)①+②項，積分≥5分者; ④ 動態(tài)心電圖檢查提示存在1個以上室性早搏者; ⑤ 室性早搏前有≥3個竇性心搏，室性早搏后有≥20個連續(xù)的竇性心搏者; ⑥ 動態(tài)心電圖檢查提示竇性主導(dǎo)節(jié)律者; ⑦ 對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肝疾病、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能障礙等疾病者; ② 其他器質(zhì)性心臟病患者; ③ 動態(tài)心電圖檢查提示全程異位心律者; ④ 近3個月內(nèi)服用過抗心律失常藥物者; ⑤存在精神疾病及不愿合作者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查: 所有HFpEF患者超聲心動圖相關(guān)參數(shù)通過Philips IE33超聲儀獲取，超聲心動圖檢查由至少2名心臟超聲影像專業(yè)專家實施，結(jié)果如有異議需經(jīng)另1名專家復(fù)核。HFpEF診斷具體參數(shù)與指標(biāo)見表1，主要指標(biāo)計2分，次要指標(biāo)計1分，同一參數(shù)內(nèi)的主要指標(biāo)和次要指標(biāo)不疊加計算分?jǐn)?shù)，最多分別計算2分或1分。結(jié)合臨床表現(xiàn)及納入標(biāo)準(zhǔn)①+②項，采用積分法診斷HFpEF, 積分≥5分方可診斷HFpEF[8]。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查: 通過Holter監(jiān)護系統(tǒng)(深圳博英，版本號1.0.5.190 911PT)記錄HFpEF患者24 h連續(xù)心電圖。符合納入條件③+④+⑤項者，分別獲取TO和TS[9]。TO根據(jù)公式計算而得，即TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)。另以RR間期的序號為橫坐標(biāo)、RR間期值為縱坐標(biāo)繪制二維坐標(biāo)圖，描述室性早搏后連續(xù)20個竇性心博的RR間期值分布情況，再取任意5個連續(xù)序號的RR間期值繪制其回歸線，獲取回歸斜率，其中最大的正向斜率即為TS。HRT現(xiàn)象減弱或消失，即TO≥0和/或TS≤2.5 ms/RR間期，納入觀察組; HRT現(xiàn)象存在，即TO<0且TS>2.5 ms/RR間期，納入對照組。

表1 HFpEF診斷參數(shù)表

1.2.3 不良事件隨訪: 患者如有不適癥狀，應(yīng)隨時至心內(nèi)科?？崎T診評估，如無不適癥狀，則每6個月至少復(fù)診1次。① 結(jié)合臨床表現(xiàn)及NT-proBNP檢測結(jié)果評估是否存在心功能不全，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上即判斷為心功能不全; ② 如有胸痛癥狀，結(jié)合心電圖和肌鈣蛋白I檢測結(jié)果評估是否為心源性胸痛; ③ 以心電圖及動態(tài)心電圖評判有無新發(fā)心房顫動、非持續(xù)性室性心動過速; ④ 患者每次住院均予記錄，計入總住院次數(shù); ⑤ 如發(fā)生患者死亡情況，記錄并載明死亡原因。

1.2.4 血液標(biāo)本檢測: 留取所有患者入院次日清晨空腹靜脈血標(biāo)本，送本院中心實驗室進行NT-proBNP檢測，操作過程參照相關(guān)檢測試劑盒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者年齡、性別、合并癥、使用藥物、NT-proBNP等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.2 HFpEF患者TO與TS情況分析

280例患者中, TO異常(TO≥0)者117例(占41.79%), TS異常(TS≤2.5 ms/RR間期)者25例(占8.93%), TO與TS均異常者13例(占4.64%), TO異常者占比高于TS異常者占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，絕大多數(shù)HFpEF患者在室性早搏后初始階段竇性心率加速期未出現(xiàn)加速現(xiàn)象，僅少數(shù)患者在減速期未出現(xiàn)減速現(xiàn)象。

2.3 隨訪期間不良事件發(fā)生情況比較

2年隨訪期間, 2組均未出現(xiàn)死亡病例，觀察組心血管不良事件(胸痛、心房顫動、心功能不全、非持續(xù)性室性心動過速)發(fā)生率和再住院率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 HRT現(xiàn)象與心血管不良事件和再住院的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示, HRT現(xiàn)象與胸痛、心房顫動、心功能不全、非持續(xù)性室性心動過速和再住院情況均呈負相關(guān)(P<0.05), 見表4。

表4 HRT現(xiàn)象與不良事件的相關(guān)性分析

3 討 論

HRT現(xiàn)象于1999年由SCHMIDT G等[10]首先提出，其發(fā)生機制目前尚未完全明確。主流觀點認(rèn)為，室性早搏的提前出現(xiàn)，使得心室充盈相縮短，心室充盈量下降，導(dǎo)致單次心臟射血量下降，進而導(dǎo)致動脈血壓下降。這會帶來兩方面影響: 一是竇房結(jié)動脈血流減少，影響竇房結(jié)的自律性，使得竇性節(jié)律加速; 二是刺激大動脈的壓力感受器，反射性地加快心率，室性早搏后的代償間歇使得心室充盈相延長，故而產(chǎn)生相反的生理作用，使得竇性節(jié)律整體呈現(xiàn)出先加速后減速的生理現(xiàn)象，其反映了竇房結(jié)的自我調(diào)節(jié)功能和心臟自主神經(jīng)的傳導(dǎo)功能[11-12]。

當(dāng)糖尿病、心肌缺血、心律失常等多種因素損害了竇房結(jié)及心臟自主神經(jīng)功能時, HRT現(xiàn)象可出現(xiàn)減弱甚至消失，故相關(guān)研究[13-14]認(rèn)為HRT現(xiàn)象的變化可用于心血管疾病特別是慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭患者的預(yù)后評估。HFpEF患者左心室順應(yīng)性減低，舒張功能下降，左心室充盈障礙，從而出現(xiàn)左心功能不全、肺循環(huán)淤血，若病情未得到良好控制，持續(xù)的肺淤血會導(dǎo)致肺動脈高壓，進一步影響右心室功能，逐漸出現(xiàn)肝淤血、水腫等臨床表現(xiàn)[15]?；颊卟〕贪l(fā)展過程中常伴有體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性升高，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，相關(guān)研究[16]推測其是HFpEF患者發(fā)生HRT現(xiàn)象減弱或消失的可能機制之一。同時, HFpEF患者存在左心室壁肥厚、心肌間質(zhì)纖維化，繼而可出現(xiàn)心臟內(nèi)皮細胞及組織缺血缺氧，損害心臟血管內(nèi)皮系統(tǒng)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，故有觀點[17]認(rèn)為HFpEF的發(fā)生、發(fā)展與心臟微血管內(nèi)皮炎癥有較為密切的關(guān)系。

微血管炎癥可導(dǎo)致處于上游的竇房結(jié)動脈血管內(nèi)皮細胞功能受損，使其不能正常地感受灌注壓力的變化而調(diào)整竇房結(jié)血管舒縮，影響竇房結(jié)血液供應(yīng)，進而可能導(dǎo)致竇房結(jié)自律調(diào)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)HRT現(xiàn)象的減弱甚至消失。張宜春等[18]研究了米力農(nóng)對老年難治性心力衰竭患者心率震蕩的影響，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后心功能改善, TO和LVEF升高, TS下降。目前，國內(nèi)外關(guān)于HRT現(xiàn)象與HFpEF患者心血管不良事件關(guān)系的研究極為少見。本研究發(fā)現(xiàn), HRT現(xiàn)象與HFpEF患者年齡無顯著相關(guān)性，且大多數(shù)HFpEF患者表現(xiàn)為TO異常, TS異?；颊邇H占少數(shù)(8.93%)。本研究隨訪2年結(jié)果顯示, HRT現(xiàn)象減弱或消失的HFpEF患者(觀察組)胸痛、心功能不全、心房顫動、非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)生率和再住院率均顯著高于存在HRT現(xiàn)象的HFpEF患者(對照組)，且HRT現(xiàn)象與上述心血管不良事件和再住院情況均呈負相關(guān)，說明HRT現(xiàn)象減弱或消失可在一定程度上評估HFpEF患者的預(yù)后和心血管不良事件發(fā)生情況，即HRT現(xiàn)象減弱或消失可作為心血管不良事件的預(yù)測因子。對于該類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)制訂更加科學(xué)、合理的干預(yù)策略，從而進一步改善患者預(yù)后。

相關(guān)研究[19]認(rèn)為，在射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭人群中，與TO相比, TS異常具有更重要的臨床病理意義, TS異?；颊呦噍^TO異?；颊呔哂懈叩牟∷缆? TS異常是預(yù)測患者心力衰竭不良事件的獨立危險因素。因此，慢性心功能不全患者出現(xiàn)室性早搏時，臨床醫(yī)師可應(yīng)用TO與TS比值(TO/TS)評估患者預(yù)后及猝死風(fēng)險。本研究TS異?；颊邤?shù)量較少且未發(fā)生死亡病例，故未應(yīng)用TO/TS評估HFpEF患者的不良事件和死亡情況，未來應(yīng)擴大樣本量或延長隨訪期進一步深入研究，獲取更多TS異常病例和死亡病例，從而獲得更確切的結(jié)果。