戴永輝, 陳 勇

(1. 揚州大學醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院 功能檢查科, 江蘇 揚州, 225001;3. 江蘇省東海縣人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 連云港, 222300)

感染性休克是一種由病原菌所致機體免疫系統(tǒng)異常紊亂引起的急性血液循環(huán)衰竭，其致死率較高，也是導致重癥監(jiān)護室(ICU)患者死亡的主要病因[1-3]。目前，臨床評估休克復蘇的常用指標有血乳酸(Lac)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、中心靜脈動脈二氧化碳分壓差[pcv-a(CO2)]、急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分等[4-7]。隨著床邊超聲的發(fā)展，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)能實時動態(tài)地觀察心臟結構及功能，及時判定休克類型對臨床具有重要價值[8]。MICEK S T等[9]發(fā)現(xiàn)，左心室功能障礙在膿毒癥休克患者中很常見，而左心室射血分數(shù)(LVEF)是評估左心室收縮功能最常用的指標，因此LVEF水平的高低對評估感染性休克病情具有重要意義。為了更好地區(qū)分LVEF水平，美國心臟病學會已將LVEF>70%定義為高動力左室射血分數(shù)(HDLVEF)[10]。本研究探討感性休克患者死亡的影響因素，并對其預后短期生存情況進行評估，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年4月在蘇北人民醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者96例為研究對象，根據(jù)28 d預后情況將其分為生存組(n=56) 和死亡組(n=40)。其中生存組男30例，女26例，年齡(57.8±17.5)歲; 死亡組男27例，女13例，年齡(61.5±19.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且研究對象或其家屬均簽署知情同意書。入選標準: ① 感染性休克患者均符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[11]中的診斷標準; ② 臨床資料完整(姓名、年齡、性別、住院號和預后等)者; ③ 發(fā)病時間<24 h者; ④ 入院時所測LVEF >70%者。排除標準: ① 心源性休克、失血性休克等其他休克類型者; ② 入院24 h內(nèi)死亡者; ③ 轉(zhuǎn)院或主動放棄治療者; ④ 合并其他危急重癥(如腦干出血、實質(zhì)臟器破裂、急性心肌梗死及急性腦梗死等)者; ⑤合并惡性腫瘤等; ⑥ 妊娠期或哺乳期女性患者; ⑦ 伴有精神障礙者; ⑧ 伴有嚴重心臟疾病(心臟瓣膜功能障礙、大量心包積液、心肌梗死及心房顫動等)者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢測: 使用飛利浦超聲診斷儀(EPIQ-7C)及X5-1相控陣探頭(探頭頻率2.8 MHz)進行超聲心動圖檢測。由1位經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師進行經(jīng)胸超聲心動圖測量(TTE), 受檢者取左側(cè)臥位，選取心尖四腔切面及心尖兩腔切面[11], 采用雙平面Simpson法測定左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末期容積(LVEDV), 測量3次，取平均值。

1.2.2 血氣分析指標及實驗室檢查: 觀察平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、乳酸(Lac)實驗室指標，并進行血氣分析，檢測pcv-a(CO2)水平。

1.2.3 APACHE Ⅱ評分[12]及SOFA評分[13]: APACHCE Ⅱ評分系統(tǒng)共分為3個部分。① 急性生理學變量評分; ② 年齡評分; ③ 慢性健康狀況評分。APACHCE Ⅱ評分系統(tǒng)總分71分，分值越高表示病情越嚴重。SOFA評分系統(tǒng)包括6項系統(tǒng)功能評分，即心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，共計24分，分值越高表示病情越嚴重。

1.3 隨訪

隨訪時間從入院開始至第28天或患者死亡(全因感染性休克死亡)。隨訪結束時，將存活患者納入存活組，死亡患者納入死亡組。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較

死亡組pcv-a(CO2)、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及HDLVEF高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組年齡、性別、體溫、心率、MAP、CVP、中心靜脈的血氧飽和度(ScvO2)、LVEDV以及Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 感染性休克患者死亡影響因素的二元Logistic回歸模型分析

以感染性休克患者是否發(fā)生死亡為因變量(否=0, 是=1), 以APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、HDLVEF及pcv-a(CO2)為自變量。二元Logistic回歸分析顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分是感染性休克患者死亡的影響因素(P<0.05), 見表2。

表2 二元Logistic回歸模型分析感染性休克患者死亡的影響因素

2.3 感染性休克患者HDLVEF與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的相關性分析

Pearson相關性分析顯示, HDLVEF與APACHE Ⅱ評分(r=0.63,P<0.01)、SOFA評分(r=0.62,P<0.01) 呈正相關。Spearman相關性分析顯示, HDLVEF與APACHE Ⅱ評分(r=0.66,P<0.01)、SOFA評分(r=0.65,P<0.01)呈正相關。

2.4 HDLVEF、pcv-a(CO2)及SOFA評分對感染性休克患者28 d死亡的預測價值

以感染性休克患者28 d內(nèi)是否發(fā)生死亡為前提繪制ROC曲線。結果顯示, HDLVEF、SOFA評分及pcv-a(CO2)聯(lián)合預測的AUC高于單一指標[HDLVEF、SOFA評分或pcv-a(CO2)]的AUC(P<0.05), 見表3和圖1。

2.5 感染性休克患者HDLVEF水平與預后的關系

以感染性休克患者HDLVEF水平的中位數(shù)76.28為臨界值，將患者分為HDLVEF高水平51例和HDLVEF低水平45例, HDLVEF高水平患者的28 d生存率為47.06%(24/51), HDLVEF低水平患者的28 d生存率為71.11%(32/45)。HDLVEF高水平患者的28 d生存率較HDLVEF低水平患者低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.232,P=0.022), 見圖2。

表3 不同指標對感染性休克患者28 d死亡的預測價值

圖1 不同指標對感染性休克患者28 d死亡的預測價值

圖2 感染性休克患者HDLVEF水平與預后的關系

3 討 論

感染性休克又稱膿毒性休克，是一種以微循環(huán)障礙為主要特點的臨床危重癥疾病[1-3]。控制感染、液體復蘇及器官支持是治療感染性休克的主要原則。然而，即使血流動力學指標恢復正常，但對微循環(huán)障礙情況改善較小，使得感染性休克患者病死率較高。臨床上, CVP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負荷的參數(shù)，全身血管阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷的指標，每搏輸出量(SV)、射血分數(shù)等指標反映了心肌收縮力的變化[8]。當LVEF將左心室收縮力與前負荷和后負荷結合在一起時，這些生理變量中的任何一個變量都可能導致HDLVEF。由于HDLVEF患者的SVR更低，并且SVR與HDLVEF的存在呈負相關，從而提示膿毒癥未減輕的血管麻痹可能導致病情加重，導致預后不良。血管麻痹可引起代償性超常的心排出量(CO), 導致HDLVEF。對于既定的血管收縮藥物劑量四分位數(shù), LVEF正?；颊叩牟∷缆实陀贖DLVEF患者，因此采用血管收縮藥物治療可終止血管麻痹[14]。本研究結果顯示，死亡組和存活組年齡、性別、體溫、心率、MAP、CVP、ScvO2、LVEDV以及Lac水平差異均無統(tǒng)計學意義，說明常規(guī)指標對監(jiān)測感染性休克早期患者的價值有限，對預后生存情況無法做出準確評估。本研究結果提示, APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、HDLVEF及pcv-a(CO2)的水平是評估感染性休克患者是否能夠存活的重要依據(jù)，與MALLAT J等[15-16]研究結論一致。文獻[17-19]報道, ICU患者中HDLVEF的發(fā)生率為18.6%。研究[14, 20-21]發(fā)現(xiàn), HDLVEF更常見于膿毒癥患者，原因是通常膿毒癥患者外周血管阻力較低，循環(huán)中釋放過多的兒茶酚胺，導致心臟收縮力增加，提示在大量重癥膿毒癥患者中, HDLVEF與病死率相關。

二元Logistic回歸分析顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分是感染性休克患者發(fā)生死亡的影響因素，其升高時可能增高患者死亡的發(fā)生風險。因此，在搶救感染性休克患者時，除了關注基本生命體征外, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分的變化也應被重視。為了進一步驗證HDLVEF與pcv-a(CO2)、SOFA評分是否具有相關性，本研究進行了Pearson及Spearman相關性分析。結果顯示, HDLVEF與SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均呈正相關，提示HDLVEF水平的變化有助于評估休克患者的病情嚴重程度和機體組織灌注情況，并對預后情況具有一定指示作用。ROC曲線顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分的AUC分別為0.754、0.750及0.706, 說明聯(lián)合應用對感染性休克患者發(fā)生死亡的預測效果較好。當HDLVEF≥76.87%、pcv-a(CO2)≥7.98 mmHg及SOFA評分≥9.29分時，提示臨床應密切關注感染性休克患者的狀態(tài)，及時采取有效手段降低患者的死亡風險。對HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分聯(lián)合應用時發(fā)現(xiàn), 3者聯(lián)合預測的AUC高于單一指標，且敏感度和特異度較單一指標高，提示聯(lián)合評估能夠有效提升感染性休克患者28 d發(fā)生死亡的預測概率，保證預測的準確度，同時，較高的敏感度也能夠篩查感染性休克早期可能出現(xiàn)死亡的患者，為臨床后續(xù)治療提供有力支持。Kaplan-Meier生存曲線顯示, HDLVEF水平升高時，感染性休克患者的病死率增高，說明HDLVEF水平可能影響感染性休克患者的預后存活時間，提示阻礙HDLVEF的發(fā)生可能是未來臨床治療感染性休克的重要方向。本研究同時也存在著一定的局限性。① 本研究為單中心研究，且病例數(shù)有限，后續(xù)會逐步開展多中心、大樣本研究。② 受實驗設備的限制，未能探索HDLVEF水平升高造成感染性休克患者病死率增高的具體機制，后續(xù)會通過基礎實驗深入分析。

綜上所述, HDLVEF水平、pcv-a(CO2)和SOFA評分是影響感染性休克患者發(fā)生死亡的影響因素。HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評分聯(lián)合評估對預測感染性休克患者28 d死亡情況具有較高價值。同時, HDLVEF水平能夠側(cè)面反映患者病情，評估患者預后生存時間，有望成為臨床篩查的有效指標。