吳延華, 許彬彬, 王金萍, 王念青, 徐昌霞

(江蘇省中醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

微創(chuàng)外科是外科治療發(fā)展的主流和方向，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，由于腔鏡手術(shù)限制了術(shù)者的直接觸覺，因此維持清晰的手術(shù)視野對于手術(shù)的安全性至關(guān)重要[1-2]。研究[3-4]表明，腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)溫度及濕度、使用電外科設(shè)備、術(shù)中出血等均可能導(dǎo)致內(nèi)窺鏡鏡頭模糊，手術(shù)視野受損。為了解決腹腔鏡手術(shù)視野受損，臨床通常采用及時清潔內(nèi)窺鏡鏡頭恢復(fù)手術(shù)視野，但穿刺器內(nèi)壁上殘留的組織或液體可能會再次污染鏡頭。目前大部分醫(yī)院清潔內(nèi)窺鏡鏡頭和穿刺器并無專用器械，需要借助不同的手術(shù)器械或敷料，耗時較長，敷料易脫落或殘留穿刺器內(nèi)，且穿刺器內(nèi)壁清潔效果不理想。本研究通過設(shè)計并制作一種腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器(專利號: ZL202021045981.9), 旨在解決現(xiàn)有工具缺陷，提高腹腔鏡手術(shù)配合質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 腔鏡內(nèi)窺鏡清潔器介紹

腔鏡內(nèi)窺鏡清潔器包括上部、下部2個結(jié)構(gòu)，上部為鏡頭清潔部，下部為穿刺器清潔部，見圖1。鏡頭清潔部設(shè)計開口，可使內(nèi)窺鏡頭進入罐體內(nèi)部，與鏡頭清潔海綿接觸，通過旋轉(zhuǎn)清潔器實現(xiàn)內(nèi)窺鏡鏡頭表面清潔。穿刺器清潔部設(shè)有穿刺器清潔海綿，可從套管內(nèi)伸出，實現(xiàn)對穿刺器內(nèi)壁的清潔，在清潔完成后可將清潔海綿收入套管內(nèi)，最后將清潔器撤出穿刺器，防止清潔海綿在穿刺器活瓣處卡頓，導(dǎo)致殘留或脫落[5]。清潔器罐體和套管均采用透明材質(zhì)制成，便于對內(nèi)部清潔的海綿觀察和清潔。腔鏡內(nèi)窺鏡清潔器實物圖見圖2。

1.2 研究對象

選取2020年4—8月江蘇省中醫(yī)院擇期腹腔鏡手術(shù)患者240例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表分成試驗組和對照組，每組120例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 氣管插管全麻腹腔鏡手術(shù); ② 采用CO2建立氣腹; ③ 年齡18～65歲; ④ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2; ⑤ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級; ⑥ 手術(shù)時間2～3 h。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前有腹部手術(shù)史者; ② 合并血小板或凝血因子減少者; ③ 各種原因所致的手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。所有手術(shù)患者一般情況良好，同一類型手術(shù)均由同一組醫(yī)生實施。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。試驗組男19例，女101例，年齡(44.83±13.08)歲，BMI(22.09±2.08) kg/m2, ASA分級Ⅰ級76例、Ⅱ級44例，手術(shù)時間(2.32±0.31) h; 手術(shù)類別為胃腸27例，肝膽18例，婦科75例; 內(nèi)窺鏡使用年限(3.61±0.63)年。對照組男26例，女94例，年齡(42.33±12.58)歲, BMI(22.49±1.71) kg/m2, ASA分級Ⅰ級83例、Ⅱ級37例，手術(shù)時間(2.34±0.34) h; 手術(shù)類別為胃腸32例，肝膽13例，婦科75例; 內(nèi)窺鏡使用年限(3.50±0.70)年。2組性別、年齡、BMI、手術(shù)時間、手術(shù)類別、內(nèi)窺鏡使用年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 研究方法

2組均使用碘伏溶劑清潔鏡頭、同一種一次性穿刺器和同一廠商直徑為10 mm的硬式內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡首次置入腹腔前先清潔穿刺器及內(nèi)窺鏡，而后再進入腹腔[6]。2組扶鏡醫(yī)生和器械護士均工作3年以上，培訓(xùn)與考核合格后，負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡和穿刺器清潔部分的實施，負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督、數(shù)據(jù)記錄的巡回護士均工作5年以上。

試驗組使用腔鏡內(nèi)窺鏡清潔器。手術(shù)開始前，在鏡頭清潔部罐內(nèi)倒入常溫碘伏，擠壓罐內(nèi)海綿至碘伏全部浸潤而不滴液狀態(tài)。內(nèi)窺鏡視野受損后，從穿刺器中取出內(nèi)窺鏡，先用清潔紗布去除鏡頭表面污染物，然后將內(nèi)窺鏡鏡頭置入鏡頭清潔部接觸清潔海綿，左右旋轉(zhuǎn)清潔器清潔鏡頭，直至成像顯示屏確認(rèn)視野清晰; 再將穿刺器清潔部清潔海綿推出，旋轉(zhuǎn)進入穿刺器，清潔完成將清潔海綿收回套管內(nèi)并拔出清潔器; 最后再將內(nèi)窺鏡鏡頭重新置入穿刺器內(nèi)，若手術(shù)視野未恢復(fù)，重復(fù)上述步驟。

對照組使用傳統(tǒng)清潔方法。內(nèi)窺鏡視野受損時，從穿刺器中取出內(nèi)窺鏡，先用清潔紗布去除鏡頭表面污染物，然后由器械護士使用浸潤碘伏的小紗布擦試鏡頭，直至成像顯示屏確認(rèn)視野清晰，扶鏡醫(yī)生用止血鉗纏繞紗布條，將紗布條置入穿刺器，完成穿刺器內(nèi)壁清潔后，取出紗布，最后再將內(nèi)窺鏡鏡頭重新置入穿刺器內(nèi)，若手術(shù)視野未恢復(fù)，重復(fù)上述步驟。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 清潔總次數(shù): 每臺手術(shù)過程中，由巡回護士記錄內(nèi)窺鏡因視野受損出穿刺器—清潔—進穿刺器該流程的總次數(shù)[7]。

1.4.2 一次性清潔不成功次數(shù): 每臺手術(shù)中內(nèi)窺鏡視野受損需清潔時，內(nèi)窺鏡從出穿刺器—清潔—進穿刺器全流程實施1次后視野未恢復(fù)、成像模糊或不清晰的次數(shù)，扶鏡手目測法觀察成像顯示屏確認(rèn)，由巡回護士負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)[6]。

1.4.3 單次清潔平均時長: 手術(shù)中內(nèi)窺鏡首次清潔時，由巡回護士用電子秒表記錄手術(shù)過程中每次內(nèi)窺鏡從出穿刺器—清潔—進穿刺器的時間，單次清潔平均時長=每臺手術(shù)每次清潔時間累積之和/清潔總次數(shù)。

1.4.4 手術(shù)醫(yī)生滿意度: 手術(shù)醫(yī)生于術(shù)后填寫腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔的滿意度調(diào)查表，該量表采用Likert 5級評分，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別計1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。1～2分為不滿意, 3～4分為一般，5分為滿意，滿意率=(一般人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2組清潔次數(shù)、一次性清潔不成功次數(shù)、單次清潔平均時長、手術(shù)醫(yī)生滿意度等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組清潔評價指標(biāo)比較

3 討 論

腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器有利于提高腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔質(zhì)量，降低術(shù)中清潔頻次。報告[9-10]顯示，清晰的手術(shù)視野是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵因素，術(shù)中退出內(nèi)窺鏡擦試的效果、次數(shù)與手術(shù)效率密切相關(guān)。手術(shù)過程中，腹腔鏡手術(shù)視野暴露不佳以及頻繁清潔鏡頭，將嚴(yán)重制約手術(shù)順利進行，增加手術(shù)副損傷和中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險[11]。應(yīng)用傳統(tǒng)清潔方法，由于清潔放置鏡頭的穿刺器紗布與穿刺器匹配度差，如果穿刺器內(nèi)壁有殘留組織或液體時，容易出現(xiàn)穿刺器清潔不徹底、污染的紗布再次污染內(nèi)壁等問題，當(dāng)清潔完成的鏡頭置入時易被穿刺器再次污染，增加清潔頻次[12]。本研究結(jié)果顯示，采用腔鏡內(nèi)窺鏡清潔器進行污染鏡頭和穿刺器的清潔，一次性清潔成功率顯著提高，清潔質(zhì)量得到改善，主要得益于以下優(yōu)勢: 穿刺器清潔部的清潔海綿，具有較好的延展性和吸附性，可以與穿刺器內(nèi)管壁較好貼合，易于清潔管壁和密封圈上殘留的液體或組織，同時清潔海綿回收入清潔部套管內(nèi)，避免污染的海綿在撤出穿刺器時再次污染穿刺器內(nèi)壁。

腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器有利于提高腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔效率，提升醫(yī)生滿意度。研究[2]表明，手術(shù)過程中病情復(fù)雜多變，若手術(shù)視野受損后恢復(fù)不及時，不僅延長手術(shù)時間，更會中斷手術(shù)操作進程，降低手術(shù)醫(yī)生體驗和手術(shù)效果。因此，手術(shù)內(nèi)窺鏡視野受損后，清潔時間越短、清潔效果越好，將降低反復(fù)清潔次數(shù)，提升手術(shù)醫(yī)生滿意度，尤其在出血等關(guān)鍵時刻，單次高效的清潔將保障手術(shù)中最佳操作時機，避免致命性手術(shù)事件發(fā)生。腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器，將鏡頭清潔和穿刺器清潔工具集成為一體，簡化清潔過程，用于清潔鏡頭的碘伏溶劑存放于密閉的容器內(nèi)，限制揮發(fā)，減少每次使用前蘸取碘伏溶劑，單次清潔時長得到縮短，提高了鏡頭視野受損時清潔的及時性。同時穿刺器清潔海綿可回收至套管內(nèi)，降低了清潔穿刺器內(nèi)壁時紗布受密封圈卡頓的概率，可有效縮短手術(shù)視野受損到恢復(fù)的時間，提高手術(shù)者體驗。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器后，單次清潔時間縮短，一次性清潔不成功次數(shù)減少，清潔效率提高，手術(shù)視野恢復(fù)及時有效，提升了手術(shù)醫(yī)生滿意度。

綜上所述，腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡清潔器的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)清潔方式，突出清潔質(zhì)量及效率，且使用便捷，能夠顯著降低清潔頻次、縮短操作的時間，提高一次性清潔的成功率，使手術(shù)醫(yī)生的滿意度提高。但目前本研究中介紹的清潔裝置仍存在一定的局限性，其清潔的原理是通過清潔海綿與污染面的有效貼合、擦試，對手術(shù)室硬式內(nèi)鏡具有較好的效果，但是對于軟式內(nèi)鏡，如膽道鏡、頭端四方向可彎曲鏡頭等特殊鏡頭，其清潔效果還有待進一步研究。