劉 妍,莫文娟,李 穎,胡小萍,譚荊星

(南華大學1.衡陽醫(yī)學院護理學院；2.附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 421000)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是由于腕管內(nèi)壓增高導致正中神經(jīng)卡壓而引起的常見周圍神經(jīng)性疾病，以手部出現(xiàn)嚴重的感覺異常及功能障礙為特點，其特征性癥狀為正中神經(jīng)支配的拇指、示指、中指及無名指橈側(cè)的麻木疼痛感，癥狀可輻射至前臂或肩部，嚴重者甚至可出現(xiàn)大魚際肌萎縮[1]。中重度或保守治療無效的CTS患者的主要治療方式是神經(jīng)松解術(shù)[2]，常見術(shù)式包括腕管切開松解減壓術(shù)和內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)，術(shù)后均需進行康復治療以促進手部感覺與運動功能恢復[3]。鏡像療法(Mirrortherapy,MT)作為一種新型的認知干預康復治療方式,是基于平面鏡視覺成像的原理,患者通過監(jiān)測健側(cè)肢體的運動，激活人大腦中的鏡像神經(jīng)元，再將視覺觀察到的健側(cè)肢體活動畫面在大腦中復制到患側(cè),通過此方式將鏡像治療與功能康復的目的相結(jié)合，以最終改善患側(cè)肢體的感覺與運動功能[4]。鏡像療法在腕管綜合征和正中神經(jīng)、 尺神經(jīng)等手部神經(jīng)損傷疾病中已有所應用,均取得 了較好的療效[5-7],而且鏡像療法的設備簡便、簡單 易學，適宜出院患者的居家康復鍛煉。本研究旨在用臨床對照的方法將基于鏡像療法的康復護理應用于CTS術(shù)后患者中，以探討該療法對CTS術(shù)后患者的手感覺及運動功能康復的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取于2020年4月至2022年4月間在某三甲醫(yī)院接收并進行CTS神經(jīng)松解術(shù)的60例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡在18～65歲之間;(2)Phalen試驗為陽性,神經(jīng)傳導速度試驗結(jié)果與臨床癥狀一致,確診為CTS；(3)進行了CTS標準化神經(jīng)松解術(shù)，且疾病只累及一側(cè)手腕；(4)意識清楚,語言溝通良好，有一定的文字理解能力；(5)基本達到正常視力水平；(6)對本研究知情同意并自愿參加。排除標準：(1)前臂和手部創(chuàng)傷史；(2)過去6個月內(nèi)進行過局部皮質(zhì)類固醇注射；(3)手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)感染；(4)手部畸形、惡性腫瘤或妊娠;(5)肝、腎、肺、心功能不全者,精神不穩(wěn)定合并其他病變者。采用隨機數(shù)字表法為60名患者編號，將奇數(shù)號患者納入觀察組,偶數(shù)號患者納入對照組。

1.2 實絃方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規(guī)術(shù)后護理與康復。主要包括嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密監(jiān)測患者病情變化;進行一般護理如切口加壓包扎，觀察患肢血液循環(huán)狀況等;預防切口感染如保持敷料干潔，遵循無菌原則;進行疼痛護理,動態(tài)評估疼痛程度并進行相應的止痛干預;根據(jù)病情做好各項健康教育;按照常規(guī)康復方式由小關節(jié)到大關節(jié)的順序逐漸進行主被動運動,康復內(nèi)容包括常規(guī)的患肢手指活動，轉(zhuǎn)腕轉(zhuǎn)肩運動，肌肉等長舒縮運動，肘關節(jié)屈伸運動,撿豆子、系扣類精細活動鍛煉等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上進行鏡像療法。鏡像療法應選擇在安靜且光線明亮的環(huán)境中，在康復治療師或接受專業(yè)培訓后護理人員的指導下進行，治療前囑患者取下手鏈和戒指等飾品。治療時患者端坐于桌前,桌上垂直安裝一塊平面鏡?；颊邔⑵浣?cè)手置于鏡子反射面一側(cè)桌面，患手置于另一側(cè),兩手與鏡面的間隔距離相等?；颊吣軌驈溺R子的反射面看到健側(cè)手做各種功能鍛煉動作時反射于鏡子中的圖像，同時用其患手盡可能模仿健側(cè)手的鍛煉動作，鍛煉動作及方案[8-9]詳見表1?；颊咴诿宽楀憻拕幼鬟M行過程中都可休息20 s,每節(jié)動作結(jié)束后休息1 min,以避免兩側(cè)手出現(xiàn)疲勞?；颊呷缭诟深A期內(nèi)出院，應給其發(fā)放鏡像治療康復操作指導手冊,并每隔一周進行一次護理隨訪,監(jiān)督患者出院后的康復療程并及時獲得療效反饋。治療時間持續(xù)28d,分4個階段進行。

表1 鏡像治療康復干預方案

1.3 評價指標

1.3.1 兩點辨別覺平均距離 進行兩點辨別覺(Two-point discrimination,2PD)試驗評價手部的復合感覺功能。使用2PD測量器(NC12776)測量出可被皮膚表面區(qū)分的標準化壓力的最小平均距離,2PD平均距離可作為反映手部感覺功能恢復情況的客觀指標。2PD平均距離可提示手感覺功能的恢復情況，根據(jù)美國手外科協(xié)會的評定標準可分為以下類別口[10]：感覺功能正常(<6 mm)、感覺功能較差(6～10 mm)、感覺功能很差(11～15 mm)。

1.3.2 手功能 進行握力測定客觀評價手日常生活功能的恢復情況。使用醫(yī)用握力測量儀(TXUT-013)進行握力測試,測試時所有受試者均保持標準化握力測量指南體位[11],比較兩組干預前后的握力提高水平，以客觀評價手部日常生活功能的恢復情況，握力提高程度越大則提示手功能的恢復情況更好。

1.3.3 腕部感覺與運動功能 采用Levine腕管綜合征問卷評價患者腕部的異常感覺癥狀及運動功能恢復情況。Levine腕管綜合征問卷[12]包括癥狀嚴重程度量表(11個條目)和功能狀態(tài)量表(8個條目)兩個部分,癥狀嚴重程度量表用于評價患手的疼痛、麻木、無力、刺痛等異常感覺情況，功能狀態(tài)量表用于評價患手完成日常活動的運動功能恢復情況。量表評分是相應量表內(nèi)各條目總分的平均值,每個量表的得分范圍為1～5分,1分表示使用腕部時完全沒有異常癥狀或功能不受限制,5分表示使用腕部有嚴重的異常癥狀且腕部幾乎無功能。

1.3.4 治療有效率 采用Kelly評分標準評定治療有效率，該分級方法包括四類臨床治療結(jié)局[13]。痊愈:手指麻木、疼痛、腫脹等癥狀完全消失;顯效:偶爾出現(xiàn)手指麻木、疼痛、腫脹等癥狀;有效:手指麻木、疼痛、腫脹等癥狀持續(xù)存在;無效:手指麻木、疼痛、腫脹等癥狀無改變或更嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，比較分析用卡方檢驗或Fisher確切概率法，等級資料用Mann-WhitneyU檢驗;符合正態(tài)分布的定量資料用“均數(shù)±標準差”表示，比較分析用t檢驗。以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較根據(jù)統(tǒng)計計算納入樣本60例，其中觀察組29例,對照組31例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者干預龍后的握力提高程度、兩點辨別覺平均距離差值和Levine腕管粽合征問卷評分差值比校治療前，兩組的握力、2PD平均距離和Levine問卷比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后,與治療前相比，觀察組的握力提高水平和2PD平均距離差值均明顯高于對照組,Levine癥狀與功能量表評分差值均明顯低于對照組,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者干預前后握力提高程度、2PD平均距離差值、Levine腕管綜合征問卷評分差值比較

2.3 兩組毒者的臨床療效比較治療4周后觀察組治療的臨床療效優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表 4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 鏡像療法康復護理有利于緩解CTS術(shù)后患者手腕的感覺異常、促進感覺功能恢CTS患者接受正中神經(jīng)松解術(shù)后應進行康復治療以提高腕部活動度,預防術(shù)后腫脹、柱狀痛和疤痕疼痛等并發(fā)癥,促進傷口愈合和手部功能恢復[14-15]。鏡像療法能通過動作的觀察、想象、模仿、感知及行為意圖理解等進行視覺反饋康復訓練,結(jié)合視覺錯覺、視覺反饋和虛擬現(xiàn)實等多種生理現(xiàn)象輔助患側(cè)的手功能鍛煉，其康復機制是通過觀察特定動作激活參與動作執(zhí)行的大腦皮層以促進大腦恢復，進而提高肢體運動功能[6]。本研究將鏡像療法康復護理應用于CTS術(shù)后患者中，研究結(jié)果顯示觀察組患者在接受鏡像療法康復護理模式4周后，其2PD恢復情況和Levine問卷所示的感覺評分差值均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，可認為鏡像療法能夠有效緩解觀察組患者手腕的疼痛、麻木、刺痛等異常感覺癥狀,促進感覺分辨能力等手部感覺功能的恢復。Rosen等[16]的研究結(jié)果也顯示鏡像療法能提高手部肌腱松解術(shù)后患者的手部活動協(xié)調(diào)性,促進正中神經(jīng)修復術(shù)后患者恢復其原有的感覺功能、手部握力和手指屈伸能力。傅育紅等學者[17]研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓練能夠有效改善移植足趾再造手指指腹的感覺功能?？赡芤驗榛颊吣芡ㄟ^平面鏡中展現(xiàn)健側(cè)肢體的影像激活相應大腦皮質(zhì),利用視錯覺將成像看成患側(cè)肢體執(zhí)行動作或接受感官刺激，使患側(cè)手出現(xiàn)健側(cè)手的正常感覺功能，而且患者在實施腕管松解術(shù)并且接受健康教育與康復鍛煉后，能夠有效避免患側(cè)腕管區(qū)域再次受中位神經(jīng)擠壓[16]，因而明顯緩解了患手的疼痛、麻木等異常感覺狀態(tài)。

3.2 鏡像療法康復護理有利于促進CTS術(shù)后毒者手腕的運動功能恢復本研究結(jié)果顯示觀察組的握力提高程度、Levine問卷所示的功能評分差值均優(yōu)于對照組(P<0.05)，而且觀察組患者大多陳述其基本能夠完成日常生活所需的手腕運動，提示鏡像療法康復護理有利于促進CTS術(shù)后患者手腕的運動功能的恢復及生活質(zhì)量的提高。這與Hamid[18]等的研究一致,其研究結(jié)果顯示在傳統(tǒng)康復方案中增加定期與規(guī)范的鏡像療法,能夠最大限度地促進骨外傷患者的運動能力恢復。可能因為鏡像療法能夠利用平面鏡成像原理激活大腦皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元,使患者在功能鍛煉時注意力轉(zhuǎn)移至患手以增加患手的存在感,并且在系統(tǒng)的鏡像療法康復方案下進行反復多次的訓練,使得人在大腦中出現(xiàn)患側(cè)手已經(jīng)被“治愈”的刺激，產(chǎn)生了兩側(cè)肢體同時運動的錯覺，將一側(cè)肢體的運動感知為另一側(cè)肢體的運動，因此糾正了在常規(guī)康復模式下注意力集中于健側(cè)肢體的單側(cè)忽略現(xiàn)象，以更加快速有效地促進手腕運動功能康復[19],提升了其手腕的運動能力[20]，達到恢復運動功能或減輕異常感覺的目的。

3.3 鏡像療法康復護理有利于提高CTS術(shù)后患者的療效本研究顯示觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示術(shù)后進行基于鏡像療法的康復鍛煉能夠明顯促進CTS患者的術(shù)后痊愈。Karaaslan[20]等學者將鏡像療法應用于CTS術(shù)后患者的康復中,研究結(jié)果也顯示在標準康復治療的基礎上進行鏡像治療有助于緩解CTS術(shù)后患者的疼痛程度，促進手腕部的術(shù)后痊愈。莫蘭[21]將鏡像療法康復護理應用于斷指再植術(shù)后患者中，研究結(jié)果顯示鏡像療法康復護理方案有助于改善斷指再植術(shù)后患者的日常生活能力，促進斷指再植患者手功能的康復，改善斷指再植患者的手部功能?？赡芤驗殓R像療法在患者于術(shù)后早期便可開展，而且不良反應少從而有效規(guī)避不必要的創(chuàng)傷,提高康復療效;此外,鏡像療法設備簡便易操作，可重復利用,實施流程簡便易學,不僅能為患者節(jié)省醫(yī)療費用，而且當患者熟練操作后也可適用于出院后的居家康復鍛煉,能提高出院患者的康復依從性，顯著提高其康復效能，從而提高CTS術(shù)后患者的療效,提高治療效果。

綜上所述,在常規(guī)康復方案的基礎上聯(lián)合鏡像療法應用于CTS患者的術(shù)后康復護理中，有利于緩解CTS患者手部的感覺異常癥狀，促進手感覺與運動功能的恢復，而且該療法康復設備簡便易操作、康復流程簡便易學且安全便利，適宜出院患者進行延續(xù)性的居家康復治療，為CTS患者的術(shù)后康復護理提供了新的思路,值得在臨床康復中進行推廣使用。此外，本研究也存在一些不足之處，如納入的研究對象大多數(shù)均為女性;本研究中后期患者進行鏡像療法居家康復時其鍛煉過程及康復療效均依靠患者的自我報告，而且僅觀察了鏡像療法的短期療效。后續(xù)的研究納入實驗對象時應平衡各觀察組內(nèi)的性別偏差，并對長期療效進行觀察。