張 冉，張大志，楊小宇，肖 蕊

北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 102200

隨著中國醫(yī)療條件的改善、醫(yī)保政策的全民覆蓋以及醫(yī)療技術的進步，越來越多的外科疾病患者得到及時診斷并進行手術治療，造成各醫(yī)院手術時麻醉病例數量迅速增長[1-2]。全身麻醉是外科大手術常用的麻醉方式，也是部分外科手術必須采用的麻醉方式。全身麻醉時，麻醉師易于對患者的生理功能進行管理，可使患者更好地配合完成手術[3]。部分患者術后住院期間會發(fā)生下肢DVT[4-5]。下肢DVT本身可造成相應血管引流區(qū)域的靜脈血液回流不暢甚至受阻，導致患肢腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等，而一旦血栓脫落，其可隨血流經下腔靜脈進入右心房、右心室，然后隨右心室射血進入肺動脈，導致肺栓塞，引起患者出現胸痛的癥狀，嚴重者可發(fā)生頑固性低氧血癥，甚至猝死[6]。因此，近年來，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）逐漸引起了臨床上的關注，普遍開始重視對術后發(fā)生下肢DVT方面的研究。不同的麻醉方式可能對患者術后發(fā)生下肢DVT的影響程度不同，特別是全身麻醉可能會增加患者術后發(fā)生下肢DVT的風險[7-8]。既往的大部分研究針對的是全身麻醉是否會增加術后住院期間發(fā)生DVT的風險方面，關于其影響因素的研究則較少，而全身麻醉又是很多大手術必須采用的麻醉方式，因此，有必要對該類患者進行針對性研究，進一步探尋與全身麻醉患者術后發(fā)生下肢DVT相關的影響因素，從而為術前識別高?；颊卟⒉扇♂槍π灶A防措施提供依據。本研究對全身麻醉患者術后發(fā)生下肢DVT相關的影響因素進行初步探索，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年6月于北京積水潭醫(yī)院接受全身麻醉的手術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）僅接受全身麻醉，未同時聯合其他麻醉方式；（3）術后住院期間經下肢深靜脈超聲檢查明確診斷或排除DVT；（4）術前無下肢DVT。排除標準：（1）術前正接受抗血栓治療（包括抗血小板、抗凝和溶栓）；（2）合并風濕免疫性疾病；（3）合并凝血功能障礙；（4）深靜脈受壓而導致的DVT；（5）臨床資料不完整。根據納入、排除標準，最終共納入118例患者，根據術后住院期間是否發(fā)生下肢DVT將其分為血栓組（n＝27）和對照組（n＝91）。

1.2 全身麻醉

于全身麻醉前禁食6～8 h、禁飲4 h，并給予常規(guī)心電監(jiān)護（心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度），建立并保留靜脈通道，經橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導方案：咪達唑侖（0.05～0.10 mg/kg）、舒芬太尼（0.4～1.0 μg/kg）、苯磺酸順式阿曲庫銨（0.15～0.30 mg/kg）及丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）。維持麻醉方案：瑞芬太尼[10 μg/（kg·h）]、丙泊酚[4 mg/（kg·h）]、苯磺酸順式阿曲庫銨[0.1 mg/（kg·h）]及右美托咪定[0.4 μg/（kg·h）]。

1.3 下肢DVT的超聲診斷

所有患者均于術后住院期間進行下肢深靜脈超聲檢查，下肢DVT的診斷標準如下：（1）壓迫深靜脈時管腔不能閉合；（2）深靜脈管腔內可見低回聲或無回聲；（3）深靜脈管腔內無血液流動信號或信號微弱；（4）靜脈壁搏動消失，靜脈內徑超過伴行動脈直徑的2倍；（5）擠壓遠側肢體或屈足時靜脈內血流不加速。

1.4 數據收集及觀察指標

收集兩組患者的基線資料，包括患者的性別、年齡、病史、入院時的實驗室檢測結果、診斷結果等；手術相關指標，包括手術部位、手術時間、術中出血量、術中輸血情況等；C反應蛋白（C reaction protein，CRP）、降鈣素原（procacitonin，PCT）、白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil，NEU）、淋巴細胞計數（lymphocyte，LYM）、血小板計數（blood platelet，PLT）等檢測指標；下肢深靜脈超聲檢查結果等。比較兩組患者術前臨床特征，分析全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險因素。D-二聚體水平＞0.5 μg/ml提示D-二聚體水平升高；CRP水平＞5 mg/L提示CRP水平升高。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前臨床特征的比較

兩組患者的年齡、收縮壓、血糖、CRP水平、手術類型、手術時間、術中低體溫情況及術前D-二聚體水平升高情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、體重指數、總膽固醇水平、甘油三酯水平、合并癥情況、PCT水平、WBC計數、NEU計數、LYM計數、PLT計數、術中出血量及術中輸血情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術前臨床特征的比較

2.2 全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，年齡≥65歲、術前CRP水平升高、術前D-二聚體水平升高及惡性腫瘤切除術均是全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

3 討論

接受全身麻醉的手術患者的手術時間通常較長，導致患者長時間無法活動肢體；同時，骨骼肌松弛藥物的使用會造成肢體肌張力下降，對靜脈的擠壓作用也明顯減弱。另外，全身麻醉可能對患者的凝血功能產生影響。多項研究發(fā)現，不同麻醉方式對患者凝血功能指標的影響不同，與接受其他麻醉方式的患者相比，接受全身麻醉患者的凝血酶時間、凝血酶原時間均更短，而纖維蛋白原水平和PLT計數均更高，從而造成患者發(fā)生DVT的風險可能更高[7,9-11]。Lu等[7]的研究收集了2007—2017年收治的8639例接受膝關節(jié)手術患者的臨床資料，其中，接受全身麻醉的患者4728例，結果顯示，全身麻醉患者DVT的發(fā)生率更高（OR＝2.26，95%CI：1.11～4.60，P＝0.024）。Guay等[8]進行的Meta分析納入了31項研究，共包含3231例髖關節(jié)骨折患者，通過對比局部麻醉與全身麻醉對多個終點指標的影響發(fā)現全身麻醉導致的DVT發(fā)生風險更高。即使是全身麻醉，不同的麻醉方式導致的DVT發(fā)生風險也存在差異，Zhou等[12]的研究對比了吸入性全身麻醉、聯合硬膜外麻醉和靜脈全身麻醉對DVT發(fā)生風險的影響，發(fā)現接受靜脈全身麻醉患者的DVT發(fā)生風險最小。

本研究結果顯示，兩組患者的年齡、收縮壓、血糖、CRP水平、手術類型、手術時間、術中低體溫情況、術前D-二聚體水平升高情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義。經多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現，年齡≥65歲、術前CRP水平升高、術前D-二聚體水平升高及惡性腫瘤切除術均是全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。研究發(fā)現，老年患者內皮功能下降，尤其是肌肉張力下降明顯，常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等增加DVT風險的基礎疾病，因此，年齡是術后發(fā)生下肢DVT的危險因素之一[13-15]。術前CRP水平升高作為DVT形成的預測因素，與其他類似研究的結論[16-17]也是一致的，分析原因可能與炎癥狀態(tài)或感染增加血栓形成風險有關。王吉選等[16]的研究分析了329例重癥創(chuàng)傷骨折患者的臨床資料，151例患者術后發(fā)生下肢DVT，多因素分析結果顯示，術前CRP水平對DVT形成具有較高的預測價值。本研究結果顯示，術前D-二聚體可以作為術后DVT形成的預測因素。研究顯示，D-二聚體作為血栓的標志物，其水平升高通常提示體內可能存在動態(tài)的血栓形成[18-20]。本研究還顯示，惡性腫瘤切除術后發(fā)生DVT的風險較高，與其他研究結果[21-23]一致。然而，部分研究并未區(qū)分麻醉方式對術后發(fā)生DVT的影響[16-17,21-23]。因此，本研究是對既往類似研究的補充，從麻醉方式的角度進一步分析了與術后發(fā)生DVT相關的影響因素，有利于臨床實踐中對患者的DVT發(fā)生風險進行更加全面的評估。

本研究的不足主要包括以下幾個方面：（1）樣本量較小且為單中心、回顧性研究，導致部分患者被排除在外，可能影響DVT發(fā)生率的統(tǒng)計結果，也導致病例選擇的偏倚；（2）僅選擇住院期間接受下肢深靜脈超聲檢查患者的臨床資料進行分析，而臨床實際中部分患者住院期間未常規(guī)進行下肢深靜脈超聲檢查，導致與實際下肢DVT的發(fā)生率可能不一致。今后可以開展多中心、前瞻性、大樣本的研究，同時為每例患者進行下肢深靜脈超聲檢查，從而獲得更加準確的DVT發(fā)生率數據。

綜上所述，年齡、術前CRP水平、術前D-二聚體水平升高及手術類型均與全身麻醉患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT密切相關，臨床治療時應積極地進行針對性預防，早期干預，盡量減少下肢DVT的發(fā)生。