許偉杰 李金雨 林聯(lián)拯 趙力 于忠英 朱顯鐘

初次診斷的膀胱癌中75%以上為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)，又被稱為淺表性膀胱腫瘤[1]。NMIBC主要通過(guò)手術(shù)切除治療，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)，可將腫瘤病灶有效切除，對(duì)機(jī)體損傷小。但對(duì)于較大病灶，TURBT因?yàn)榍懈钸^(guò)度導(dǎo)致術(shù)中出血量過(guò)多以及閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生膀胱穿孔[2]。TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約有60%～70%，其中有10%～30%左右會(huì)進(jìn)一步惡化，發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)。經(jīng)尿道等離子電切鏡逆行黏膜下膀胱腫瘤整塊剜切術(shù)(ERBT)治療NMIBC是種安全且高效的膀胱癌治療方式[3-4]。本研究比較ERBT治療NMIBC的效果和安全性，并探討其對(duì)病人術(shù)中出血量和機(jī)體氧化應(yīng)激的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年1月在我院接受手術(shù)治療的NMIBC病人92例，根據(jù)手術(shù)方式將其分為TURBT組(53例)和ERBT組(39例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)腫瘤，術(shù)后病理檢查結(jié)果為NMIBC；(2)腫瘤分期Ta-T1，未侵及尿道和膀胱頸；(3)可耐受手術(shù)治療，并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受手術(shù)；既往有尿路系統(tǒng)手術(shù)史；伴有尿路狹窄、前列腺增生、尿路結(jié)石等；合并肝腎功能不全、腹部感染、其他惡性腫瘤、凝血功能障礙；腫瘤分期過(guò)高或發(fā)生轉(zhuǎn)移。TURBT組中男38例，女15例；年齡36～76歲，平均(55.37±11.15)歲；其中單發(fā)腫瘤42例，多發(fā)腫瘤11例；瘤體直徑0.7～2.9 cm，平均直徑(1.74±0.42)cm； 病理分期：29例Ta期，24例T1期；腫瘤位置：側(cè)壁37例，三角區(qū)4例，前壁6例，后壁6例；病理分級(jí)：低度惡性傾向/低級(jí)別41例，高級(jí)別12例。ERBT組中男29例，女10例；年齡34～80歲，平均(56.26±13.03)歲；其中單發(fā)腫瘤31例，多發(fā)腫瘤8例；瘤體直徑0.6～3.0cm，平均直徑(1.69±0.33)cm；腫瘤分期：22例Ta期，17例T1期；腫瘤位置：側(cè)壁28例，三角區(qū)3例，前壁4例，后壁4例；病理分級(jí)：低度惡性傾向/低級(jí)別29例，高級(jí)別10例。兩組病人年齡、性別、腫瘤位置、術(shù)后病理診斷等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.TURBT組：膀胱截石位，連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，5%甘露醇作為膀胱沖洗液。經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，觀察并確認(rèn)腫瘤分布情況、數(shù)目、大小等，探查瘤體的基底部。設(shè)置等離子電切鏡的電切功能和電凝功能分別為100 W和80 W，將瘤體和周圍2 cm范圍內(nèi)的正常組織仔細(xì)切除，電凝封閉瘤體基底部周圍可見的滋養(yǎng)血管及腫瘤周圍的黏膜和肌肉層。完成切除后，用生理鹽水將切除的組織沖出，留置F22雙腔導(dǎo)尿管，視術(shù)中穿孔情況決定術(shù)后是否進(jìn)行膀胱沖洗。術(shù)后1～7天開始進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注治療，30 mg吡柔比星常規(guī)膀胱灌注，1次/周，8次后改為1次/月，連續(xù)灌注1年以上。

2.ERBT組：病人行經(jīng)尿道等離子ERBT治療。麻醉成功后，病人取截石位，應(yīng)用經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)，調(diào)節(jié)電切功率和電凝功率分別為260 W和80 W。沿尿道將雙極等離子電切鏡置入膀胱中，觀察腫瘤情況。環(huán)繞腫瘤周圍，使用電凝在距腫瘤根部1 cm出作標(biāo)記點(diǎn)若干，將黏膜下血管凝閉，在遠(yuǎn)端的標(biāo)記點(diǎn)向下電切膀胱壁，直至達(dá)到肌層的深入，并將纖維條索切斷，用水流沖擊瘤體，使其向上掀起。逆向鈍推腫瘤，對(duì)腫瘤基底進(jìn)行剝離直到近端標(biāo)記點(diǎn)，從近端標(biāo)記點(diǎn)開始電切離斷瘤體，并將整塊瘤體剜除，若瘤體過(guò)大，可先電切將其分塊，之后依次離斷。用水流沖出瘤體，或用電切環(huán)或吸引器去取出或吸出。電凝創(chuàng)面并止血，留置導(dǎo)尿管。膀胱灌注與TURBT組相同。

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中出血量測(cè)量應(yīng)用堿羥高鐵血紅素(AHD-575)法進(jìn)行，即沖洗液中血紅蛋白濃度與收集的沖洗液量和術(shù)前血紅蛋白濃度比值的乘積；術(shù)后膀胱沖洗停止時(shí)間為膀胱所引出尿液澄清或只有輕微淡紅色。(2)觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥情況(3)分別于手術(shù)前和術(shù)后7天采集病人清晨空腹靜脈血，離心后置于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清總抗氧化活性(AOA)和血清丙二醛(MDA)。GSH-Px檢測(cè)方法為二硫代二硝基苯甲酸(DTNB)法，血清SOD活性檢測(cè)方法為黃嘌呤氧化酶法，血清AOA活性檢測(cè)方法為Fe3+/Fe2+還原法，MDA含量檢測(cè)方法為硫代巴比妥酸(TAB)比色法。血液樣本指標(biāo)的檢測(cè)均由醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERBT組病人術(shù)中出血量顯著少于TURBT組，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于TURBT組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.手術(shù)并發(fā)癥比較：ERBT組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率和總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于TURBT組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3.術(shù)前后機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：術(shù)前兩組病人血清GSH-Px、SOD、AOA和MDA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7天，兩組病人GSH-Px、SOD、AOA較術(shù)前均顯著降低，MDA顯著升高，而ERBT組病人血清GSH-Px、SOD和AOA均顯著高于TURBT組，MDA則顯著低于TURBT組(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多泌尿外科醫(yī)師為了解決TURBT術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題不斷嘗試改進(jìn)手術(shù)方式以替代TURBT，以期望能夠在手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)和病理分期等方方面顯示出更好的效果，其中ERBT就是一種最常用的治療技術(shù)。理論上來(lái)說(shuō)，ERBT通過(guò)腫瘤完全切除能有效降低復(fù)發(fā)率，其優(yōu)勢(shì)之一在于能完整切除膀胱腫瘤，從而可獲取更為準(zhǔn)確的病理分期和分級(jí)；ERBT的另一優(yōu)勢(shì)是腫瘤切除遵循“無(wú)瘤原則”，避免了殘余或碎小腫瘤組織的轉(zhuǎn)移種植，而且對(duì)周圍組織損傷也更小。到目前為止，BipoERBT、MonoERBT、激光ERBT等都有報(bào)道，前兩種應(yīng)用的是環(huán)形電極或J形電極[6]。ERBT最主要的目的是獲取能夠準(zhǔn)確確定病理分期的更好的組織標(biāo)本。TURBT雖然能將肉眼可見的腫瘤和部分肌層切除，但已經(jīng)切成碎塊狀的腫瘤很可能會(huì)影響病理診斷。此外，ERBT的另一大目標(biāo)是減少圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年來(lái)將經(jīng)尿道雙極等離子ERBT應(yīng)用于NMIBC的治療中，并取得了令人滿意的效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)的TURBT，經(jīng)尿道等離子ERBT治療NMIBC能明顯減少術(shù)中創(chuàng)面出血量，縮短膀胱沖洗時(shí)間，還能有效降低閉孔神經(jīng)反射和總并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效縮短住院時(shí)間。分析其能縮短膀胱沖洗時(shí)間和減少術(shù)中出血量的原因可能與其在進(jìn)行腫瘤切除前先阻斷瘤體血運(yùn)、腫瘤精準(zhǔn)整塊切除及閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔發(fā)生率低有關(guān)，同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)切除，對(duì)周圍正常組織的損傷更小[10]。閉孔神經(jīng)位于膀胱側(cè)壁，對(duì)側(cè)壁腫瘤進(jìn)行切除時(shí)容易引起閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。ERBT能減少閉孔神經(jīng)反射頻率的原因可能為：(1)腫瘤切除時(shí)的電極較小，對(duì)瘤體進(jìn)行精準(zhǔn)切除，周圍正常組織受損傷小；(2)切除方式為點(diǎn)射式切割，與膀胱接觸時(shí)間短；(3)術(shù)中一部分采用鈍性分離方式。

手術(shù)會(huì)造成機(jī)體強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)通路產(chǎn)生刺激，促使各種應(yīng)激因子大量分泌，誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，抑制免疫[11]。本研究進(jìn)一步對(duì)兩組病人手術(shù)前后機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后機(jī)體氧化應(yīng)激水平都有明顯升高，而ERBT組病人術(shù)后GSH-Px、SOD、MDA、AOA等指標(biāo)變化相比TURBT組病人更小，提示經(jīng)尿道等離子雙極ERBT術(shù)所引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)輕，其創(chuàng)傷更小。我們認(rèn)為，該種治療方式的優(yōu)勢(shì)在于：(1)能更好地保持腫瘤的完整性；(2)手術(shù)過(guò)程中可以看清腫瘤組織的層次，從而能夠準(zhǔn)確地分辨腫瘤、肌層及固有層；(3)從瘤體基底下進(jìn)行整體剜除，在深淺肌層間的取樣率更高，可有效避免腫瘤組織的殘留，并且能避免TURBT過(guò)程中切除過(guò)深所引起的膀胱穿孔和切除保守導(dǎo)致的腫瘤殘留；(4)采用邊推邊凝的方式，能先有效地將血管阻斷，減小創(chuàng)面，減少術(shù)中出血；(5)創(chuàng)傷小，能夠調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激因子水平，可有效減少機(jī)體損傷[12-13]。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子ERBT術(shù)能明顯減少NMIBC病人的術(shù)中出血量，縮短術(shù)中膀胱沖洗時(shí)間，緩解手術(shù)引起的機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，減少手術(shù)對(duì)排尿功能的損傷。