盧卓才 王曉龍 湯婷婷

手術(shù)切除是闌尾炎的首選治療方法，抗感染治療在急性闌尾炎病人的圍手術(shù)期中的應(yīng)用也起著較為重要的作用。急性闌尾炎的基本治療是手術(shù)切除并使用適當(dāng)?shù)目股豙1]。隨著抗生素的廣泛使用，抗菌藥物耐藥現(xiàn)象日益加劇，控制耐藥已成為全球共識(shí)，耐藥監(jiān)測(cè)是控制耐藥的最根本策略[2]。鑒別急性闌尾炎的致病菌并選用有效的抗生素非常重要。本研究收集本?？菩屑毙躁@尾炎手術(shù)的病人280例，對(duì)其腹腔膿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年1月1日～2021年1月1日在本院?？菩懈骨荤R闌尾切除手術(shù)的病人280例，其中男169例，女111例，年齡4～77歲。根據(jù)既往專科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，所有病人入院后(術(shù)前)均予治療性抗感染等對(duì)癥處理。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 主要診斷為急性闌尾炎，主要操作為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間均于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；(2)送檢的膿液均為腹腔游離性積液，進(jìn)腹后即取樣；(3) 術(shù)后病理檢查均證實(shí)為以下類型急性闌尾炎之一者：化膿性、壞疽/穿孔性。排除標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；合并其他術(shù)式；不能獲取腹腔膿液標(biāo)本，包括部分急、慢性單純性闌尾炎。

二、方法

1.采樣、培養(yǎng)與鑒定：腹腔鏡進(jìn)腹后即用小長(zhǎng)條紗布蘸取腹腔積液，取出后置入無(wú)菌杯中送檢。所有標(biāo)本接種、分離培養(yǎng)用哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力平板。

2.藥敏試驗(yàn)與結(jié)果判定：采用VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀或紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果按照2015年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboraton，Standards Institute，CLSI)文件標(biāo)準(zhǔn)判定。藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基用MH瓊脂。質(zhì)控菌株：細(xì)菌鑒定采用標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC8739大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌和ATCC29212糞腸球菌。

結(jié)果

1.致病菌構(gòu)成：本組280例標(biāo)本中共有172份培養(yǎng)出致病菌，陽(yáng)性率為61.5%。172份陽(yáng)性標(biāo)本中共有24例標(biāo)本為混合感染，共分離出196株致病菌，前3位分別為大腸埃希菌(117株，59.7%)，銅綠假單胞菌(22株，11.2%)，肺炎克雷伯桿菌(13株，6.6%)，菌種構(gòu)成詳見(jiàn)表1。

表1 196株致病菌的菌種構(gòu)成

2.各型闌尾炎病人的一般情況：172例膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人中，化膿性闌尾炎共96例(55.8%)；壞疽/穿孔共76例(44.2%)。男性119例(69.2%)，女性53例(30.8%)。見(jiàn)表2。

表2 各型闌尾炎的基線資料

3.藥敏試驗(yàn)：對(duì)大腸埃希菌敏感性最高的5種抗生素分別為：碳青霉烯類(100%)、阿米卡星(98.3%)、哌拉西林/他唑巴坦(97.4%)、頭孢西丁(95.7%)、阿莫西林/克拉維酸鉀(85.5%)；對(duì)銅綠假單胞菌敏感性最高的5種抗生素分別為：頭孢他啶(100%)、哌拉西林/他唑巴坦(95.5%)、環(huán)丙沙星(86.4%)、慶大霉素(81.8%)、氨曲南(77.3%)；肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗生素均較敏感，大部分敏感度為100%。在117株大腸埃希菌中共檢出產(chǎn)ESBLs 的菌株(47株，40.2%)；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌均未檢測(cè)出產(chǎn)ESBLs株。在196株致病菌中，多重耐藥菌共49株(25%)。49株多重耐藥致病菌中，41例(83.7%)為大腸埃希菌，其次為銅綠假單胞菌2例(4.1%)。主要致病菌對(duì)常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 主要致病菌對(duì)常用抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果

討論

急性闌尾炎屬于感染性疾病，手術(shù)大多數(shù)為Ⅱ類或Ⅲ類切口，術(shù)后有發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中，闌尾切除術(shù)后發(fā)生殘余腹腔感染、腹腔膿腫形成并不少見(jiàn)，尤其是多重耐藥細(xì)菌病人，如何在圍手術(shù)期中選用合理的抗生素、提高抗感染治療的能力與效果、幫助醫(yī)生優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)性術(shù)前治療就顯得尤為重要。術(shù)前適當(dāng)使用抗生素并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于預(yù)防闌尾切除術(shù)后感染性并發(fā)癥至關(guān)重要[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎病原菌感染是以大腸埃希菌為主的多種病原菌感染，但急性闌尾炎病原菌組成復(fù)雜，各病理類型急性闌尾炎菌群種類和數(shù)量發(fā)生明顯改變，菌群多樣性有明顯差別[4]。因此，急性闌尾炎病人的腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素的選擇有較重要的參考價(jià)值，尤其是感染較重的復(fù)雜性闌尾炎[5]。

本研究中，280例手術(shù)膿液標(biāo)本共有172份培養(yǎng)出致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為61.5%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近[6]。結(jié)合我們實(shí)際情況，我們認(rèn)為減少術(shù)前(取樣前)抗生素的應(yīng)用、提高醫(yī)生規(guī)范取樣的意識(shí)、及時(shí)保存與送檢膿液標(biāo)本等措施，可能有利于提高致病菌的檢測(cè)陽(yáng)性率。

在196株致病菌中，前3位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]，說(shuō)明急性闌尾炎主要致病菌構(gòu)成比無(wú)太大改變。因此，即使在不同地區(qū)，針對(duì)不同的急性闌尾炎病人，在初始進(jìn)行抗感染治療經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，仍應(yīng)參照當(dāng)?shù)氐拇竽c埃希菌抗感染治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物篩選。

對(duì)大腸埃希菌敏感性較高的抗生素分別為碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿莫西林/克拉維酸鉀，敏感率均為70%以上，結(jié)合大腸埃細(xì)菌為急性闌尾炎病人的主要致病菌，以上抗生素可作為急性闌尾炎病人抗感染治療的首選抗生素；而頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星敏感率僅在53%～65%區(qū)間，屬慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，為次選抗生素，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)作出調(diào)整。對(duì)銅綠假單胞菌敏感性較高的抗生素分別為頭孢他啶、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨曲南，敏感率均為70%以上。肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗生素大多敏感，較少耐藥菌。綜合分析對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，對(duì)以上3種主要致病菌敏感率均超過(guò)70%的抗生素由高到低分別為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，可根據(jù)臨床情況酌情參考使用。

碳青霉烯類抗生素一般不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥，其適用于多耐藥菌的感染以及重癥感染，在急性闌尾炎的治療中使用較少。值得一提的是，厄他培南血半衰期延長(zhǎng)，在眾多碳青霉烯類藥物中，它是唯一可以一天給藥一次的藥物，其對(duì)產(chǎn) ESBL 細(xì)菌作用最強(qiáng)，但對(duì)銅綠假單胞菌抗菌作用差。本研究中，厄他培南對(duì)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的敏感率分別為99.1%及100%，可作為選擇碳青霉烯類抗生素時(shí)的優(yōu)先考慮。因厄他培南對(duì)銅綠假單胞菌抗菌作用差，不在銅綠假單胞菌藥敏選藥中，其不能應(yīng)用于主要致病菌為銅綠假單胞菌的病人中。

值得臨床重視的是，在本研究中，117株大腸埃希菌中共有47株為產(chǎn)ESBLs菌，占比為40.2%，與相關(guān)報(bào)道對(duì)比略高[9]，可能與不同地區(qū)使用抗生素習(xí)慣等有關(guān)。在49株多重耐藥致病菌中，41例為大腸埃希菌(占比83.7%)，由此可見(jiàn)，大腸埃希菌產(chǎn)生耐藥的主要原因是產(chǎn)生ESBLs，而對(duì)于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的感染，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類的抗生素，對(duì)重癥感染可首選碳青霉烯類抗生素。