閆照虹 趙建奎

腸梗阻是由于多種因素所造成腸道無法正常運行，對腸管本身解剖和功能造成影響[1-2]。臨床上對于腸梗阻主要采用手術治療，但目前常用的全身麻醉并不理想，對于麻醉方案的優(yōu)化尤為重要[3]。腹橫肌平面(transbersus abdminisplane，TAP)+腹直肌鞘阻滯是向TAP和腹橫平面內注入局麻藥物，從而阻斷該平面的感覺神經(jīng)以發(fā)揮較高的麻醉效果[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，TAP+腹直肌鞘阻滯在腹部手術中取得較高的效果，對病人應激和炎性反應的影響較低[5]。本研究探討TAP應用于腸梗阻病人時對腸道屏障功能、氧化應激和抑制炎癥影響。

對象與方法

一、對象

我院2019年1月～2022年1月收治的接受腸梗阻手術病人93例，根據(jù)麻醉方式分為實驗組(40例)和對照組(53例)，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1(P>0.05)。納入標準：(1)符合《腸梗阻診斷治療學》中腸梗阻診斷標準[6]；(2)通過MRI明確腸梗阻的診斷；(3)經(jīng)過保守治療無效需要接受手術治療；(4)年齡<80歲；排除標準：術前合并炎性疾病、感染性疾病以及免疫性疾病等；合并消化道出血和消化性潰瘍；臨床資料不完整；精神不正常無法配合治療；年齡<18歲。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：(1)對照組病人采用常規(guī)全身麻醉。誘導前給予10 mg地塞米松注射液(廣東南國藥業(yè)有限公司，批準文號H44024618，規(guī)格5 mg/支)防止術中過敏，全麻誘導選擇0.015～0.03 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號H19990027)+0.4～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號H20054172)+0.2～0.6 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，批準文號H20020511)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號H20093186)，行氣管插管。麻醉維持則采用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號H20143314)靜脈輸注和七氟烷(山東新時代藥業(yè)有限公司，批準文號H20080680)吸入維持麻醉。(2)實驗組則接受全麻復合TAP+腹直肌鞘阻滯，病人仰臥位，以線陣探頭放在一側肋緣以及髂嵴相間的腹壁上，觀察腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌，運用平面內進針法在超聲的引導下穿刺進針，抵達腹橫肌和腹內斜肌之間，回抽無血后，緩慢注射0.25%羅哌卡因20 ml,對側操作同前。準確定位雙側腹直肌，平面內進針法，在雙側腹直肌后鞘內各給與0.25%羅哌卡因10 ml。共計注射4點。其余步驟與對照組一致。

2.觀察指標：(1)血清學檢測：分別于手術前、手術后1天和手術3天抽取病人空腹靜脈血5 ml，檢測腸道屏障功能[二胺氧化酶(DAO)和內毒素(ETC)](采用分光光度法進行檢測)，氧化應激[過氧化氫酶(CAT)和腎上腺素](采用紫外分光光度法進行檢測)，炎癥反應[腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-6](采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測)；(2)臨床指標：記錄兩組病人術后首次通氣時間、首次排便時間以及首次下床時間；(3)麻醉藥用量。

三、統(tǒng)計學處理

結果

1.兩組病人術中生命特征和麻醉用量比較見表2。兩組病人術中心率和平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組病人術中舒芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術中指標和舒芬太尼用量比較

2.兩組病人手術前和手術后不同時間點腸道屏障功能比較見表3。兩組病人手術前1天 DAO和ETX水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后1天和手術后3天DAO和ETX水平均高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組病人手術后1天和手術后3天DAO和ETX水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術前和手術后不同時間點腸道屏障功能比較

3.兩組病人手術前和手術后不同時間點應激反應指標比較見表4。兩組病人手術前CAT和腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人手術后1天和手術后3天 CAT低于手術前，腎上腺素水平高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組病人手術后1天和手術后3天 CAT高于對照組，腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人手術前和手術后不同時間點應激反應指標比較

4.兩組病人手術前和手術后不同時間點炎性癥狀指標比較見表5。兩組病人手術前TNF-α和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人手術后1天和手術后3天 TNF-α和IL-6水平高于手術前(P<0.05)，實驗組病人手術后1天和手術后3天TNF-α和IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人手術前和手術后不同時間點炎性癥狀指標比較(pg/ml)

5.兩組病人臨床指標比較：兩組病人首次下床時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組病人術后首次通氣時間和首次排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組病人臨床指標比較(小時)

討論

目前，臨床上對于腸梗阻手術常采用全麻治療，由于手術部位的特殊性容易因為術中的應激和炎性反應而破壞腸道屏障功能，造成嚴重的影響[7-8]。因此，尋找運用腸梗阻術中更優(yōu)的麻醉方案尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術后心率和平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義，而實驗組舒芬太尼用量低于對照組?？梢奣AP+腹直肌鞘阻滯復合全麻可發(fā)揮較高的鎮(zhèn)痛效果，但對于病人的生命特征影響較小。腸黏膜是機體的初始防線，早期對腸黏膜損傷的判斷較為重要[9]。DAO是一種細胞內酶，廣泛分布于小腸黏膜內，當機體胃腸道屏障受損時，其水平可明顯升高。ETX是腸道黏膜屏障的重要檢測指標，常被運用于腸道黏膜受損的評估[10]。本研究結果顯示，兩組病人術后DAO和ETX均升高，但實驗組病人手術后1天和手術后3天DAO和ETX水平均顯著低于對照組?？梢姡閺秃蟃AP+腹直肌鞘阻滯對病人胃腸道功能屏障的影響更小，可能與炎性反應和應激反應有關。腹橫肌平面阻滯是以腹壁神經(jīng)解剖學特點作為基礎，創(chuàng)建的區(qū)域神經(jīng)阻滯[11]。前腹壁以低位胸神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支支配，這能有效地阻滯腹壁痛覺的傳入[12]。腹直肌壁阻滯可阻斷外科損傷，對于外周神經(jīng)末梢疼痛刺激進行有效阻斷，抑制了中樞痛覺敏感化，防止痛覺過敏和痛覺的出現(xiàn)。術后應激是手術創(chuàng)傷和全麻所引起的正常反應，但嚴重的應激對病人預后造成影響[13]。腎上腺素是傳統(tǒng)應激指標。CAT屬于抗氧化因子的一種，多被運用于氧化反應的評價[14]。本研究結果顯示，實驗組病人手術后1天和手術后3天 CAT高于對照組，腎上腺素水平低于對照組?？梢?，與全麻相比，全麻復合TAP+腹直肌鞘阻滯對于病人應激反應的影響更低。與文獻報道一致[15]。TNF-α和IL-6均屬于傳統(tǒng)炎性指標，在人體出現(xiàn)炎性反應時，其水平可明顯升高。腸梗阻手術部位為腹部，常規(guī)全麻雖可抑制疼痛，但效果并不理想。王楠等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與單純全麻相比，TAP+腹直肌鞘阻滯復合全麻可提高鎮(zhèn)痛效果。葛科梁等[17]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合TAP+腹直肌鞘阻滯有利于維持病人血流動力學穩(wěn)定,減輕手術引起的應激反應和炎性反應。本研究結果顯示，實驗組病人手術后1天和手術后3天 TNF-α和IL-6低于對照組。究其原因是因為，TAP+腹直肌鞘阻滯可有效改善病人的應激反應且鎮(zhèn)痛效果明顯，抑制了炎性反應的發(fā)生。本研究結果顯示，實驗組病人術后首次通氣時間和首次排便時間顯著短于對照組。這也進一步說明了腹橫肌平面+腹直肌鞘阻滯復合全麻運用于腸梗阻病人的手術的效果，對病人影響較低，有利于病人術后的恢復。本研究結果表明，TAP+腹直肌鞘阻滯對于應激反應和炎性反應的影響較小，這會避免胃腸道缺血以及腸黏膜的水腫，降低了對胃腸道屏障功能的影響。但本次研究可能因為病例收集較少的因素，導致實驗存在一定的偏差。

綜上所述，腸梗阻病人接受全麻復合TAP+腹直肌鞘阻滯的麻醉效果較高，對于病人腸道屏障功能和氧化應激的影響較低，且能夠抑制炎性反應。