倪忠鵬 張昕輝 王曉川 張烜烽 鄭文龍 楊懷亮

腹腔鏡肝切除正逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術[1]，越來越多的肝臟疾病可行腔鏡手術治療，尤其是對位于肝臟左外葉的一些病變，腔鏡治療已成為標準術式，甚至右后葉及肝中葉的切除也已可在腔鏡下完成。與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡具有的立體感及縱深感可帶來更好的手術體驗及更好的安全性。三維重建技術對于術前病變位置的定位、肝臟體積的計算以及脈管走行的判斷具有重要作用[2]，與傳統(tǒng)的CT平面圖像比較，3D結構的立體圖像可為術者提供更加直白、清晰的影像信息，術前三維重建與術中的3D腹腔鏡的結合，理論上會帶來更好的效果。

對象與方法

一、對象

2020年6月～2021年12月我院肝膽胰中心符合條件的病人37例，男性22例，女性15例，年齡23～79歲，平均年齡(55.8±11.6)歲，均無明顯肝臟合成、代謝功能障礙等情況。5例有既往腹部手術史，7例有高血壓病史，5例有糖尿病病史。病變位于左肝25例，位于右肝10例，位于Ⅳ、Ⅴ段交界2例。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合手術指征的肝癌、肝膿腫、肝內膽管結石或者肝血管瘤等肝臟的良惡性病變;(2)若為惡性腫瘤，術前檢查及術中探查均未發(fā)現有遠處轉移;(3)首次行肝切除手術;(4)手術方式為3D腹腔鏡肝切除且術前行三維重建；(5)吲哚箐綠15分鐘排泄實驗符合擬行手術的切除要求；(6)術前肝功能分級B級及以上。排除標準:腔鏡手術中轉開腹;若為惡性腫瘤，非肝臟原發(fā)性腫瘤；臨床病理等資料不全；無法耐受手術。

二、方法

1.術前三維重建和手術方式：(1)三維重建：該技術由True sight北京精診科技提供，三維重建需要的薄層CT數據通過Pacs影像工作站獲取，由該公司遠程服務器計算并重建后為醫(yī)院提供三維重建器官模型。該模型可實現全自動器官三維重建、臟器自適應分段、 物理及功能性體積計算，可輔助術前規(guī)劃、計算殘肝體積(圖1)。(2)手術方式：手術方式參照腹腔鏡肝膽胰手術指南[3]，具體細節(jié)根據病變位置、病人肥胖程度、腹寬等因素而定。氣管插管全身麻醉，常規(guī)采用頭高腳低仰臥分腿位，CO2氣腹壓維持于12～ 14 mmHg，常規(guī)采用五孔法，操作孔圍繞病變肝葉(段)呈扇形分布，臍孔作為3D腹腔鏡觀察孔。術中常規(guī)預置肝門阻斷帶，肝實質離斷過程中間歇性行肝門阻斷[4]。若病變位置較深、定位不清晰，可通過術中腹腔鏡超聲系統(tǒng)輔助定位。根據每個病人的實際情況選擇不同的手術方式，包括解剖性肝切除及局部切除，標本術后常規(guī)送病理檢查。

2.觀察指標：術前資料包括性別、年齡、基礎疾病史、肝炎病史及Child分級以及術前轉氨酶及膽紅素指標，術中資料包括手術方式、術中出血、手術用時、有無中轉開腹等，術后資料包括術后第3天及術后第7天轉氨酶及膽紅素情況、術后肛門排氣時間、引流管拔除時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結果

37例病人均于腔鏡下完成手術，無中轉開腹，無術后非計劃再次手術。37例中24例行解剖性肝切除，其中行左外葉切除13例，行左半肝切除7例，行右半肝切除1例，行右肝前葉切除2例，行肝中葉切除1例；行局部切除13例。手術時間60～420 分鐘，平均(226±101)分鐘；術中出血量50～1 000 ml，平均(228±195)ml；術后肛門排氣時間1～3天，平均(2.2±0.6)天；引流管拔除時間3～20天，平均(7.5±3.1)天。37例病人的術前肝功能丙氨酸氨基轉移酶(ALT)50～132 U/L，平均(30.6±27.2)U/L，術前門冬氨酸氨基轉移酶(AST)8～79 U/L，平均(26.0±14.1)U/L，術前總膽紅素4.3～27.7 μmol/L，平均(14.8±5.6)μmol/L，術前直接膽紅素為1.5～25.7 μmol/L，平均(6.1±3.9)μmol/L。術后生化指標中8例病人的轉氨酶及膽紅素在術后第3天已恢復正常值，術后第7天時所有未出院的病人轉氨酶均位于100 U/L以內，膽紅素均位于34 μmol/L內(表1)，所有病人的術后肝功能出院前基本均恢復正常；術后住院時間4～23天，平均(9.78±4.1)天；術后1例膽漏，8例胸腔積液，對癥治療后均順利出院，無術后大出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥。37例病人術后病理情況為：肝膽管細胞癌5例，魚刺致肝膿腫1例，肝內膽管結石5例，肝細胞性肝癌16例，肝血管瘤7例，血管平滑肌脂肪瘤1例，肝臟增生結節(jié)伴脂肪變性1例，血管周圍上皮樣細胞腫瘤(PEComa)1例。

表1 術后肝功能恢復情況

討論

肝臟三維重建可個性化顯示肝臟的解剖細節(jié)，提供立體的圖形信息，對更好地進行術前規(guī)劃、保留更多正常肝組織提供幫助。圖1中的A～D圖中術前的三維圖像上清晰地顯示了肝內脈管系統(tǒng)的走行、分支和位置關系，通過旋轉圖像可以多角度觀察病灶與其周圍管路結構的空間解剖關系，并可以將一些器官、組織進行虛化或去除以減少干擾，與E、F圖相比，可直觀、清晰地了解到病變所在三維位置及周圍血管關系。同時，重建系統(tǒng)可以根據病人的身高體重直接計算標肝體積，并生成病人的實際肝體積、病變肝體積以及各肝段體積，術前可通過計算預留殘肝體積在實際肝體積中的占比，評估手術安全性及可切除性，避免術后肝衰竭的發(fā)生，為設計和優(yōu)化肝切除術方案提供依據。

A：三維重建可見腫瘤(黑色箭頭)及脈管關系；B-D:可任意旋轉圖像判斷血管毗鄰關系并自由隱藏肝臟、血管等結構；E、F：腫瘤層面的CT圖像；G：進腹后見右后葉腫瘤突出于肝臟表面(黑色箭頭)；H:充分游離肝周韌帶(黑色箭頭)；I：于肝門處(黑色箭頭)預置肝門阻斷帶(紅色箭頭)；J：在腫瘤左側放置牽引繩(黑色箭頭)；K：標記切除線；L：牽拉牽引繩后進行腫瘤切除

與傳統(tǒng)行大切口的肝臟手術相比，腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復快[5-6]，可減少切口感染、脂肪液化的發(fā)生，但與之相對應的則是腔鏡手術失去了開腹手術具有的直接觸感反饋及眼的立體視覺，需要術者在平面圖像中判斷出立體的結構關系，會增加手術的難度并延長手術時間，且操作鉗具有杠桿效應，在行一些結扎或分離操作易導致一定的損傷，但這些不足之處可憑經驗的積累而克服，目前的3D腔鏡技術將普通腔鏡中的平面視覺再次變成了人體最熟悉的立體視覺，可為術者提供可靠、穩(wěn)定的圖像效果，在保留腔鏡優(yōu)勢的基礎上進一步縮小了與開腹手術的距離，能從一定程度上縮短學習曲線。

術前三維重建與術中3D腹腔鏡相結合，理論上可提高術者在整個圍手術期對個體化手術方案的把握，在最大化提高手術效果的同時保證最基本的手術安全[7-8]。3D腹腔鏡的高清鏡頭為術者提供了可靠的立體手術視野，較好地顯示解剖及細節(jié)關系，尤其是在處理較為復雜的、存在解剖變異的脈管結構時，清晰且層次分明的畫面可以幫助更安全地游離組織器官、脈絡化血管，對于尋找出血點、膽漏點及管路結構的分辨有一定幫助[9-10]。結合術前的三維圖像，對于可能存在血管變異或膽管變異的區(qū)域重點關注，可從一定程度上減少誤損傷。本研究中術者有較豐富的腔鏡手術經驗，且既往常規(guī)開展腹腔鏡肝切除術，與使用2D腹腔鏡相比，切實感受到3D腹腔鏡在精細操作時具有的優(yōu)勢[11-14]，這是因為在3D視野下夾閉及縫扎操作更加符合視覺習慣，更易找尋器官、組織與膜之間的間隙。3D視野在切除位于肝表面的一些腫瘤時具有其獨特的優(yōu)勢，尤其是行局部剜除者，可以對剜除的范圍、界限、方向有直觀的把握。3D腹腔鏡層次感明顯，可將立體結構充分還原，較好地體現出組織器官間上下左右、遠近深淺的關系，有效避免深度缺失的弊端，使得腹腔鏡下的手術分離、切割更加精準。本研究中的37例病人中有1例肝腫瘤位于肝Ⅵ、Ⅶ段并突出于肝臟的表面(圖1G～L)，由于該位置處在肝臟右后上部，暴露效果差，在2D腹腔鏡平面圖像中牽拉、切除不便，往往頻繁旋轉鏡頭來獲取較好的畫面，手術難度較大[15]，在3D腹腔鏡立體視覺的幫助下，助手通過輔助繩牽拉肝臟，將病變位置的立體關系暴露于視野中，在保留足夠切緣的前提下沿著標記線可快速地進行病變切除。此外，立體視野對于扶鏡手及助手來說也有很大的幫助，除默契以外，良好的視野可以輔助助手判斷術者的操作意圖，為手術提供更加穩(wěn)定、準確的視野，也可以更好地對腹腔內物品進行傳遞及輔助性鉗夾，如在預置肝門阻斷帶時，立體視野下可以幫助助手準確接、遞阻斷帶，輔助阻斷。

所有病人的術后肝功能出院前基本恢復正常，且術后無肝衰竭發(fā)生，考慮可能與以下3個方面有關：(1)術前進行了完善的ICG及Child分級肝臟儲備功能的評估，對手術的耐受性進行了充分的評估；(2)術前三維重建可以對手術方式及手術的安全性進行評估，在手術開始前術者已對手術方式及術中可能出現的突發(fā)情況進行了應急預案，術前準備工作較為完善；(3)3D腹腔鏡在一定程度上提高了手術的安全性，減少了部分手術時間，對于整個手術團隊之間的配合也有一定的積極作用。

3D腹腔鏡肝切除手術有以下幾點不足[16-18]:(1)由于3D腹腔鏡無法像2D腹腔鏡可以旋轉鏡頭調整視野，對于極其靠后的視野無法采集到，此時可能需要更換觀察孔或從操作孔進鏡以輔助手術；(2)由于立體視覺是通過鏡頭采集后并合成，有時會感覺畫面較為模糊，或顯示屏的周圍畫面存有虛幻感，可能會引起頭暈、視覺疲勞等不適，對于平時并不佩戴眼鏡者，長時間的3D眼鏡的佩戴可能會給術者帶來明顯的不適感，甚至手術時需要一定時間來適應以進入狀態(tài)；(3)3D視野雖然改變了手術畫面的呈現方式，但對于位置較深、定位不清晰、肉眼無法看到的病變的尋找并沒有幫助，這種情況下可能需要借助術中超聲輔助定位[19-20]。

綜上所述，在肝切除手術中，三維可視化技術聯合3D腹腔鏡安全可行，可在術前定位病變位置及脈管關系，術中提供良好的立體手術視野，可在一定程度上縮短手術時間、減少術中出血、降低并發(fā)癥的發(fā)生，有一定的價值[21]。