夏大勝，何強，王麗，毛大慶，楊雁君，夏偉，李超，盧成志

勃起功能障礙（ED）指成年男性在有性刺激和性欲情況下，陰莖（持續(xù)至少3 個月）不能勃起或勃起不堅，勃起時間短促，以致不能插入陰道完成性交過程[1]。高血壓與ED 關系密切[2-3]。Wang 等[3]的Meta 分析顯示，高血壓患者出現(xiàn)ED 的風險是血壓正常人群的1.84 倍，在校正其他心血管病危險因素后，高血壓仍與ED 發(fā)病顯著相關（OR=1.58）。有研究提示，ED 可作為未來心血管事件的獨立預測因子[4]。血壓晨峰是人體從睡眠狀態(tài)轉為清醒后活動，血壓由較低水平迅速升至較高水平的現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，在未治療的高血壓患者中，血壓晨峰是一項獨立于傳統(tǒng)心血管病危險因素、血壓水平、非杓型血壓的亞臨床靶器官損害預測指標[5]。血管內(nèi)皮功能障礙是ED 發(fā)生的病理機制，血清一氧化氮（NO）、內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）水平是反映高血壓內(nèi)皮損傷的主要指標。本研究旨在探討男性高血壓患者的血壓晨峰與ED 及血清NO、eNOS 水平的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2020 年12 月在天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科門診就診和住院的40～60 歲男性原發(fā)性高血壓患者200 例作為研究對象。所有患者符合《中國高血壓防治指南2010》高血壓診斷標準[6]：患者在安靜環(huán)境下，坐在有背座椅休息5 min后，使用標準臺式汞柱血壓計測量坐位平均收縮壓和舒張壓，非同日2 次以上收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物。入選對象均排除繼發(fā)性高血壓、感染性疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、既往有過泌尿生殖器手術、神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響性功能者；心絞痛、心肌梗死、血運重建術、心功能不全及患心理精神疾病者均予以剔除。所有研究對象了解研究方案后，均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

ED 診斷：采用RigiScan 陰莖硬度測量儀進行夜間陰莖勃起功能監(jiān)測，測定內(nèi)容包括陰莖勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部脹大率、陰莖勃起次數(shù)、勃起持續(xù)時間。按照操作程序將3 個電極分別粘貼在受試者陰莖頭冠狀溝部、根部以及髖部，同時將記錄儀固定于大腿上，次日取回記錄儀，將受試者數(shù)據(jù)下載入主機回放分析。受試者在安靜房間休息，無性刺激，受試期間患者不能使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，連續(xù)監(jiān)測2 個晚上，取2 次監(jiān)測最佳值作為夜間陰莖勃起監(jiān)測最后結果；至少1 次勃起事件陰莖頭端勃起硬度≥60%、持續(xù)時間≥10 min，認為勃起功能正常，其中有一項異常定義為ED[7]。統(tǒng)計分析陰莖最佳勃起硬度、平均勃起硬度、勃起時陰莖尖部脹大率及陰莖根部脹大率、夜間勃起次數(shù)、平均勃起時間。

24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測：使用動態(tài)血壓監(jiān)護儀（型號×TM-2430，愛安德株式會社，日本）監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，將袖帶縛于左上臂，8:00 至22:00 設置為日間，間隔30 min 測量一次，22:00 至次日8:00設置為夜間，間隔1 h 測量一次。監(jiān)測期內(nèi)患者正常起居，連續(xù)記錄24 h，測量時要求患者不要活動，其余時間患者活動不受限，全天有效測量次數(shù)占總測量次數(shù)大于80%作為有效數(shù)據(jù)。統(tǒng)計24 h 平均收縮壓和平均舒張壓、日間平均收縮壓和平均舒張壓、夜間平均收縮壓和平均舒張壓。血壓晨峰為起床后2 h 內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1 h 的平均值），≥35 mmHg為晨峰血壓升高[6]。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結果，收縮壓晨峰值≥35 mmHg 及<35 mmHg 的患者分別歸入晨峰組（n=90）和非晨峰組（n=110）。

血清NO 及eNOS 水平測定：清晨空腹采肘正中靜脈血5 ml，置于普通離心管3 000 轉/min 離心 15 min，取血清在-80℃冰箱保存待測，以酶聯(lián)免疫法檢測血清NO、eNOS 水平，試劑盒購于美國ADL公司。操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值作為連續(xù)變量進行單因素Spearson相關分析和多元Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料比較（表1）：晨峰組患者的體重指數(shù)、腰臀比及甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于非晨峰組，高密度脂蛋白膽固醇水平則低于非晨峰組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；兩組在年齡、估算腎小球濾過率、總膽固醇、診室收縮壓、診室舒張壓方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。兩組吸煙以及血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等降壓藥使用率的差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。晨峰組的飲酒比例、糖尿病比例、口服降糖藥物使用率均高于非晨峰組，他汀類藥物使用率則低于非晨峰組（P均<0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

兩組患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（表2）：晨峰組的24 h 平均收縮壓、日間平均收縮壓、收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值均高于非晨峰組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；兩組的24 h 平均舒張壓、日間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表2 兩組患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

兩組患者血清NO、eNOS 水平及夜間陰莖勃起參數(shù)比較（表3）：晨峰組患者的血清NO、eNOS水平均低于非晨峰組（P均<0.001），晨峰組最佳勃起硬度、平均勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部脹大率及平均勃起時間均低于非晨峰組（P均<0.001），兩組陰莖勃起次數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。晨峰組ED 患病率明顯高于非晨峰組（57.8% vs.28.2%，P<0.001）。

表3 兩組患者血清NO、eNOS 水平及夜間陰莖勃起參數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者血清NO、eNOS 水平及夜間陰莖勃起參數(shù)比較（±s）

注：NO：一氧化氮；eNOS：內(nèi)皮一氧化氮合酶

血壓晨峰與血清NO、eNOS 水平及夜間陰莖勃起參數(shù)的單因素Sperason 相關分析（表4）：以200例研究對象作為整體，收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值作為連續(xù)變量，與血清NO、eNOS 水平及最佳勃起硬度、平均勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部長大率、陰莖勃起次數(shù)、平均勃起時間進行單因素Sperason 相關分析，結果顯示：收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值與血清NO、eNOS 水平及最佳勃起硬度、平均勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部脹大率、平均勃起時間呈顯著負相關（P均<0.001），收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值與陰莖勃起次數(shù)無明顯關聯(lián)（P均>0.05）。

表4 血壓晨峰與血清NO、eNOS 水平及夜間陰莖勃起參數(shù)的單因素Sperason 相關分析

高血壓患者ED 影響因素的多元Logistic 回歸分析（表5）：以年齡（40～50 歲為1，51～60 歲為2）、體重指數(shù)、腰臀比、估算腎小球濾過率、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙（否=0，是=1）、飲酒史（否=0，是=1）、糖尿?。ǚ?0，是=1）、血壓晨峰（否=0，是=1）、使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（否=0，是=1）、鈣拮抗劑（否=0，是=1）、β 受體阻滯劑（否=0，是=1）、利尿劑（否=0，是=1）為自變量，以高血壓患者是否發(fā)生ED為因變量，進行多元Logistic 回歸分析，結果顯示：高密度脂蛋白膽固醇與高血壓患者ED 發(fā)生風險呈獨立負相關（OR=0.190，95%CI：0.051～0.703），低密度脂蛋白膽固醇（OR=2.051，95%CI：1.213～3.468）、年 齡（OR=1.532，95%CI：1.021～3.352）、糖 尿?。∣R=2.838，95%CI：1.487～5.414）、血 壓 晨 峰（OR=2.179，95%CI：1.392～4.168）與高血壓患者ED 發(fā)生風險呈獨立正相關（P均<0.05）。

表5 高血壓患者勃起功能障礙影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓與ED 的共同病理基礎[8]。陰莖勃起過程是一系列的神經(jīng)血管活動，性沖動的神經(jīng)信號通過副交感神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，激動內(nèi)皮細胞eNOS，海綿體內(nèi)皮細胞分泌NO，導致海綿體平滑肌舒張，陰莖動脈血流增多[9]，陰莖海綿體平滑肌舒張，流入海綿體內(nèi)的血量急劇增加，陰莖體積迅速增大；同時陰莖白膜張力加大，壓迫靜脈，阻止血液流出海綿體，陰莖出現(xiàn)堅硬勃起。NO 是內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的舒張血管因子，通過eNOS 作用，由L-精氨酸生成，NO 通過激活NO-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）-蛋白激酶G（PKG）通路增加海綿體內(nèi)血流量及壓力，阻斷靜脈血液回流，維持陰莖勃起[10]，因此，NO 是陰莖勃起的關鍵介質[11]。陰莖海綿體是一種網(wǎng)狀結構的動脈血管平滑肌，其內(nèi)襯以內(nèi)皮細胞層，其外包被堅韌的纖維白膜，陰莖海綿體血管竇與動脈血管聯(lián)通。陰莖動脈的管徑(直徑1～2 mm）較小，而冠狀動脈(直徑3～4 mm）、頸動脈(直徑5～7 mm）較大。正是因為陰莖動脈管徑小，若發(fā)生血管內(nèi)皮慢性損傷甚至出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，更容易導致陰莖動脈梗阻及血流循環(huán)障礙[2]。

ED 可作為高血壓內(nèi)皮功能損害的早期標志[12]。高血壓是心血管疾病的重要危險因素，血壓晝夜節(jié)律改變與心肌肥厚、尿微量白蛋白肌酐比值相關[13]。清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，心肌梗死、心原性猝死及腦卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4～6 h。清晨血壓過度升高，可能是清晨時段心腦血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因[14-15]。血壓晨峰是反映清晨血壓急劇上升的血壓變異指標，但血壓晨峰與男性高血壓伴ED 的關系國內(nèi)此前鮮有報道。

陰莖夜間勃起是潛意識的陰莖活動的客觀表現(xiàn)，受主觀因素影響小。夜間陰莖勃起功能檢查能連續(xù)記錄陰莖勃起情況，既能客觀測量陰莖膨脹度，又能客觀反映陰莖硬度，是目前國際公認的診斷器質性ED 的一種無創(chuàng)檢查方法。本研究發(fā)現(xiàn)，與非晨峰組高血壓患者相比，晨峰組高血壓患者的ED發(fā)生率增高，血清NO、eNOS 水平均降低，夜間最佳陰莖勃起硬度、平均勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部脹大率降低，平均勃起時間縮短；單因素Spearson 相關分析顯示，收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值與血清NO、eNOS 水平及最佳陰莖勃起硬度、平均勃起硬度、陰莖尖部脹大率、陰莖根部脹大率、平均勃起時間呈負相關，校正年齡、體重指數(shù)、腰臀比、估算腎小球濾過率、血脂水平、吸煙、飲酒史、糖尿病、所用降壓藥物類型后，血壓晨峰仍與高血壓患者ED 發(fā)生風險獨立相關，提示有血壓晨峰的高血壓患者血管內(nèi)皮功能障礙更嚴重。晨峰血壓升高會導致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，副交感神經(jīng)活性降低[16]，腎上腺素分泌增加，作用于血管α 腎上腺素受體，導致血管阻力增強，陰莖海綿體血流量減少；有血壓晨峰的患者壓力感受器敏感性降低，驟然升高的血壓導致血管壁剪切力和機械應力增大，對血管內(nèi)皮細胞及其功能損害更嚴重；血壓晨峰使血液粘滯性增加，靶器官長時間處于血壓高負荷狀態(tài)，血管緊張素Ⅱ分泌增加[17]，進一步加重內(nèi)皮損害，內(nèi)皮eNOS 減少或活性降低，NO 釋放減少，導致內(nèi)皮依賴性舒張功能受損，副交感神經(jīng)活性下降，影響乙酰膽堿介導海綿體平滑肌舒張受損，影響陰莖勃起。此外，晨峰血壓升高時，血管內(nèi)皮損傷致內(nèi)皮活化、激活炎癥及氧化應激[18-19]，誘導內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶活化，活性氧（ROS）生成增多，ROS 與NO 反應形成過氧化亞硝酸鹽消耗NO[20]，NO 生物利用度減低，從而影響陰莖勃起功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，晨峰組與非晨峰組高血壓患者的夜間勃起次數(shù)無明顯差異，收縮壓晨峰值、舒張壓晨峰值與夜間勃起次數(shù)無明顯關聯(lián)，分析其可能原因為：晨峰血壓升高主要損傷血管內(nèi)皮功能，導致內(nèi)皮NO 合成減少及生物利用度下降，影響陰莖勃起硬度及勃起持續(xù)時間，而夜間勃起次數(shù)主要受中樞神經(jīng)調控，但具體機制有待進一步的深入研究。

綜上所述，有血壓晨峰的高血壓患者血管內(nèi)皮損傷較重，eNOS 減少，血清NO 水平下降，從而影響陰莖勃起功能。但本研究入選的研究對象僅局限于天津市區(qū)，年齡局限于40～60 歲，樣本量偏小，因此，需要擴大年齡范圍及病例數(shù)，深入研究血壓晨峰與高血壓患者ED 發(fā)生風險的相關性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突