亞太心臟病學(xué)會(huì)（APSC）專(zhuān)家組

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)（代表器械：MitraClip）是一項(xiàng)基于導(dǎo)管、經(jīng)皮介入的緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)夾合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以糾正二尖瓣反流（MR）。EVEREST Ⅱ高危注冊(cè)登記和亞洲注冊(cè)登記研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明了MitraClip的可行性與安全性[1-3]。

MITRA-FR 和COAPT 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)充分評(píng)估了MitraClip 的臨床應(yīng)用。這兩項(xiàng)研究都納入了合并心力衰竭[盡管接受了指南推薦的最佳藥物治療——即指南指導(dǎo)的管理與（最佳內(nèi)科）治療（GDMT）后仍有心力衰竭，NYHA 分級(jí)≥Ⅱ級(jí)]的中-重度或重度繼發(fā)MR 患者。這些患者在內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上分為——MitraClip 植入組和非手術(shù)干預(yù)對(duì)照組。MITRA-FR 臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在復(fù)合主要終點(diǎn)事件方面（即全因死亡率和12 個(gè)月內(nèi)計(jì)劃外心力衰竭住院率），MitraClip 植入組和非手術(shù)干預(yù)對(duì)照組并未顯示顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MitraClip 植入組54.6% vs.非手術(shù)干預(yù)對(duì)照組51.3%，P=0.53）[4]，而COAPT臨床試驗(yàn)由于更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和更好的二尖瓣介入修復(fù)效果等原因，患者治療后24 個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院的主要終點(diǎn)事件統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MitraClip植入組發(fā)生率顯著低于非手術(shù)干預(yù)對(duì)照組（35.8% vs.67.9%，P≤ 0.001）[5]。因此，2020 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）指南推薦MitraClip 可以應(yīng)用于外科極高風(fēng)險(xiǎn)或外科禁忌的退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation,DMR）患者[6]。

亞太地區(qū)專(zhuān)家共識(shí)同AHA/ACC 推薦一致，MitraClip 目前適應(yīng)證為外科手術(shù)高?；蚪傻幕颊?。但實(shí)際臨床實(shí)踐過(guò)程中，仍有很多中?；蛘叩臀５膩喼藁颊呔芙^接受外科治療[3]。對(duì)于這些患者，MitraClip 可能是一個(gè)合理的治療選擇；但是對(duì)比西方國(guó)家，針對(duì)亞洲人群的MitraClip 相關(guān)研究數(shù)據(jù)依然有限[7]。MitraClip 亞太注冊(cè)登記（MARS）是一項(xiàng)多中心回顧性注冊(cè)研究，包含了五個(gè)亞太國(guó)家在內(nèi)共計(jì)八個(gè)臨床中心。該研究報(bào)道了MitraClip 在亞洲的早期結(jié)果，納入了從2011 年2 月到2013 年10 月進(jìn)行MitraClip 手術(shù)的142 例患者，結(jié)果顯示即刻手術(shù)成功率為93.7%[2]。

由于亞太地區(qū)關(guān)于MitraClip 的臨床研究提供的證據(jù)有限，亞太心臟病學(xué)會(huì)（APSC）由此提出本共識(shí)，以提供亞太地區(qū)MitraClip 治療MR 的專(zhuān)家性指導(dǎo)意見(jiàn)。此共識(shí)聲明旨在指導(dǎo)心臟專(zhuān)科醫(yī)師治療MR 及評(píng)估患者進(jìn)行MitraClip 修復(fù)的可行性。需要注意的是，本共識(shí)旨在提供參考而非完全代替臨床決策。

1 方法

APSC組織了包含26 名資深瓣膜介入醫(yī)師在內(nèi)的專(zhuān)家組，回顧了MitraClip 用于MR 治療的現(xiàn)有文獻(xiàn)，并討論現(xiàn)階段管理方法存在的不足，概述今后仍需補(bǔ)充的指導(dǎo)部分，并起草了關(guān)于MitraClip 使用的共識(shí)。本次邀請(qǐng)的專(zhuān)家都是APSC 的主要成員，由各個(gè)國(guó)家協(xié)會(huì)所推薦。參與起草本共識(shí)的專(zhuān)家均得到APSC 共識(shí)委員會(huì)的認(rèn)可。為了制定共識(shí)意見(jiàn)，專(zhuān)家組決定改編美國(guó)心臟超聲協(xié)會(huì)指南中關(guān)于彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，這些超聲參數(shù)將側(cè)重識(shí)別適合使用MitraClip 進(jìn)行治療的嚴(yán)重MR 患者（圖1），并以此作為共識(shí)討論會(huì)中的統(tǒng)一定義[8]。

圖1 評(píng)估二尖瓣反流的超聲心動(dòng)圖參數(shù)示意圖

專(zhuān)家組進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，尤其關(guān)注以亞洲人群為中心的研究。對(duì)共識(shí)采納的文章和綜述，采 用Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation（GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后的文獻(xiàn)被分為以下幾類(lèi)：（1）高質(zhì)量（文章作者確信真實(shí)效應(yīng)與預(yù)估效應(yīng)相似）；（2）中等質(zhì)量（作者認(rèn)為真實(shí)效應(yīng)有可能與預(yù)估效應(yīng)相類(lèi)似）;（3）低質(zhì)量（真實(shí)效應(yīng)有可能與預(yù)估效應(yīng)顯著不同）;（4）極低質(zhì)量（真實(shí)效應(yīng)很有可能與預(yù)估效應(yīng)顯著不同）[9]。專(zhuān)家委員會(huì)分別于2020 年1月18 日和2020 年6 月27 日召開(kāi)的兩次共識(shí)會(huì)議中討論了目前可用的研究證據(jù)。

兩次共識(shí)會(huì)議中制定了關(guān)于MitraClip 在DMR、功能性二尖瓣反流（function mitral regurgitation,FMR）和其他MR 中的適應(yīng)證，以及在亞太地區(qū)應(yīng)用指征的建議。大會(huì)制定的每一項(xiàng)聲明條例都進(jìn)行了線(xiàn)上投票，并采用三種選項(xiàng)的投票表決模式（同意，中立，不同意）。當(dāng)一項(xiàng)決議被80%專(zhuān)家投以“同意”或“中立”時(shí)，被認(rèn)為是一致性聲明。專(zhuān)家組通過(guò)電子郵件聯(lián)系的方式對(duì)非一致性聲明進(jìn)行逐條修改，直至每一項(xiàng)共識(shí)建議達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 共識(shí)建議

2.1 MitraClip 在DMR 中的應(yīng)用

DMR 是指二尖瓣器的某一個(gè)部分（瓣葉、腱索、或乳頭?。┦艿搅擞绊憽Ｍ诵行远獍昙膊∈菍?dǎo)致DMR 的常見(jiàn)病因，瓣膜結(jié)締組織的形態(tài)隨疾病發(fā)展而發(fā)生變化，最終導(dǎo)致了MR[10-11]。纖維彈性組織缺乏或彌漫性黏液樣病變很可能是導(dǎo)致DMR 的重要原因[12-13]。DMR 有可能展現(xiàn)多種解剖病變形式，這些病變形式包括單瓣葉脫垂、雙瓣葉脫垂以及瓣環(huán)擴(kuò)張[10]。

外科二尖瓣修復(fù)或置換仍是DMR 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，某一亞組患者可能從經(jīng)導(dǎo)管治療中獲益[7,9,14-15]。MARS 的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，DMR組患者的即刻手術(shù)成功率為92%[3]；術(shù)后30 天主要不良事件發(fā)生率為14.7%，與FMR組的患者比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.2%，P=0.555）。FMR組與DMR組的患者術(shù)后30 天MR 程度和NYHA 心功能均得到顯著改善；與DMR組患者相比，F(xiàn)MR組左心室舒張末期內(nèi)徑（P=0.002）和收縮末期內(nèi)徑（P=0.017）有更顯著的降低。

除此之外，AVJ-514 試驗(yàn)也提供了亞洲地區(qū)的證據(jù)以支持MitraClip 在DMR 患者中的應(yīng)用。AVJ-514 是一個(gè)前瞻性、多中心的單臂研究，納入的患者為有癥狀、慢性、中重度（3+）或重度（4+）DMR（n=16）或FMR（n=14）。在DMR 患者中，即刻手術(shù)成功率為87.5%，有81.3%的患者在術(shù)后30 天MR 分級(jí)≤2+[16]。NYHA 心功能分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ患者比例從37.5%降低到6.3%，沒(méi)有死亡病例。

共識(shí)聲明 1

具備手術(shù)指征但被心臟團(tuán)隊(duì)判定為外科高危且DMR ≥3+的患者，無(wú)論是否存在臨床癥狀，都應(yīng)該考慮進(jìn)行MitraClip 治療。

證據(jù)等級(jí)：中

一致性：同意80%；中立16%；不同意4%

共識(shí)聲明2

有癥狀、高危、≥3+DMR、伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的患者應(yīng)考慮MitraClip治療。

證據(jù)等級(jí)：中

一致性：同意84%；中立12%；不同意4%

共識(shí)聲明3

無(wú)癥狀、高危、≥3+DMR，同時(shí)伴有以下情況的患者應(yīng)考慮MitraClip 治療：

·LVEF 降低和（或）左心室擴(kuò)張；或

·新發(fā)心房顫動(dòng)或肺動(dòng)脈高壓

證據(jù)等級(jí)：低

一致性：同意84%；中立16%；不同意0%

本專(zhuān)家組同意向以下患者推薦MitraClip 手術(shù)：高風(fēng)險(xiǎn)、有癥狀的嚴(yán)重DMR，伴或不伴有LVEF降低；高風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)癥狀的嚴(yán)重DMR 且有LVEF 降低和左心室擴(kuò)張;或者有新發(fā)心房顫動(dòng)或肺動(dòng)脈高壓，滿(mǎn)足外科手術(shù)指征但被心臟團(tuán)隊(duì)定義為外科手術(shù)高危。但是，部分專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)無(wú)癥狀患者的臨床數(shù)據(jù)存在缺失，因此降低了這個(gè)亞組證據(jù)等級(jí)。針對(duì)聲明1 的反對(duì)意見(jiàn)指出，只有無(wú)癥狀、有禁忌的高風(fēng)險(xiǎn)患者才應(yīng)該考慮進(jìn)行MitraClip 治療。針對(duì)聲明2 的反對(duì)意見(jiàn)表示，這樣的患者應(yīng)該首先考慮手術(shù)治療，MitraClip 治療應(yīng)該被限定于外科高危的患者。

盡管部分專(zhuān)家陳述了患者應(yīng)在疾病早期進(jìn)行治療，而不是等到心功能惡化或嚴(yán)重心肌重構(gòu)之后，專(zhuān)家小組的整體意見(jiàn)認(rèn)為沒(méi)有理由干預(yù)重度DMR、無(wú)癥狀、無(wú)左心室擴(kuò)張、LVEF 依舊正常的患者（除非有新發(fā)心房顫動(dòng)或者肺動(dòng)脈高壓）。這些患者應(yīng)該持續(xù)密切隨訪。

2.2 MitraClip 在FMR 的應(yīng)用

共識(shí)聲明4

對(duì)于已經(jīng)接受GDMT 仍有癥狀的FMR（≥3+）患者可考慮使用MitraClip。FMR 患者在接受進(jìn)一步干預(yù)或應(yīng)用MitraClip 的評(píng)估前，需要接受至少1 個(gè)月的最優(yōu)GDMT，同時(shí)合理嘗試負(fù)荷劑量藥物治療，有指征的患者可接受心臟再同步化治療和心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）。

證據(jù)等級(jí)：高

一致性：同意88%；中立8%；不同意4%

共識(shí)聲明5

對(duì) 于 缺 血 性FMR（≥3+），考 慮MitraClip 治療前需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈解剖、缺血情況評(píng)估以及可能的再血管化治療。如果采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療進(jìn)行再血管化，應(yīng)考慮擇期MitraClip治療。如果采用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）進(jìn)行再血管化，可考慮手術(shù)同期行二尖瓣成形手術(shù)或二尖瓣置換手術(shù)。

證據(jù)等級(jí)：低

一致性：同意100%；中立0%；不同意0%

共識(shí)聲明6

FMR 患者需要定期隨訪（如每6 個(gè)月），并盡早轉(zhuǎn)交給心臟團(tuán)隊(duì)（包括MitraClip 專(zhuān)科醫(yī)師、心力衰竭專(zhuān)科醫(yī)師、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師和外科醫(yī)師）進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的措施包括MitraClip 植入?；颊吣芊駨腗itraClip 治療中獲益應(yīng)交由心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行決策。

證據(jù)等級(jí)：低

一致性：同意100%；中立0%；不同意0%

共識(shí)聲明7

有癥狀的FMR ≥3+患者應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估MitraClip 植入的可行性。

證據(jù)等級(jí)：高

一致性：同意100%；中立0%；不同意0%

共識(shí)聲明8

對(duì)于未達(dá)到MitraClip 植入適應(yīng)證的FMR 患者（例如無(wú)癥狀患者，MR 嚴(yán)重程度≤2+，未進(jìn)行最優(yōu)GDMT 的患者），需要密切隨訪。這些患者一旦達(dá)到適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，需考慮MitraClip 植入。

證據(jù)等級(jí)：低

一致性：同意100%；中立0%；不同意0%

在FMR 患者中，二尖瓣器的結(jié)構(gòu)仍是完整的，但通常由于心室或瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，最終造成MR[11]。FMR 的患者常有左心室功能不全，其中多數(shù)患者因合并癥，如高血壓、高血脂、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭，需要接受藥物治療。指南推薦在治療MR 的同時(shí)，對(duì)這些原發(fā)病變情況應(yīng)進(jìn)行充分治療，包括有指征時(shí)使用心臟再同步化治療和CRT-D[14]。

在亞洲FMR 患者中，66%的患者屬于缺血性二尖瓣關(guān)閉不全[3]。因此，評(píng)估心肌缺血程度是評(píng)價(jià)患者的關(guān)鍵步驟。雖然冠狀動(dòng)脈CT 影像及其它方法在某些特定患者中可獲得滿(mǎn)意結(jié)果，冠狀動(dòng)脈造影仍是評(píng)估心肌缺血首選的方法?？杉m正的缺血性疾病應(yīng)得到充分治療（如再血管化及內(nèi)科保守治療）；對(duì)于糾正缺血病因后仍殘余嚴(yán)重癥狀FMR（≥3+）的患者可考慮MitraClip。

由EVEREST Ⅱ試驗(yàn)首次提出，MitraClip 是有癥狀FMR 患者可選擇的合適治療方案[1]。COAPT最終的試驗(yàn)結(jié)果也證明，接受MitraClip 治療的中-重度（3+）或重度（4+）繼發(fā)MR 患者，相比于對(duì)照組，在24 個(gè)月內(nèi)有著更低的因心力衰竭住院率（主要 終 點(diǎn)，35.8% vs.67.9%，P<0.001）[5]。MitraClip組的全因死亡率也明顯更低（29.1% vs.46.1%，P<0.001）。在次要終點(diǎn)方面，如生活質(zhì)量、功能儲(chǔ)備、MR 程度及左心室重塑，MitraClip組相比于對(duì)照組也均有優(yōu)勢(shì)。COAPT 研究以后，由于介入緣對(duì)緣技術(shù)的優(yōu)異結(jié)果，國(guó)際范圍內(nèi)罕有關(guān)于FMR 患者進(jìn)行二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)的新隨機(jī)對(duì)照研究。

在MITRA-FR 試驗(yàn)中，復(fù)合主要終點(diǎn)包括12 個(gè)月內(nèi)全因死亡及計(jì)劃外因心力衰竭再次住院。相比對(duì)照組，試驗(yàn)組在復(fù)合主要終點(diǎn)方面并未顯現(xiàn)出顯著差異[4]。通過(guò)后期數(shù)據(jù)分析，雖然COAPT 試驗(yàn)和MITRA-FR 試驗(yàn)納入了相似的FMR患者群體，但兩項(xiàng)研究在患者選擇上存在一些關(guān)鍵差異，這些差異對(duì)正確選擇MitraClip 患者有指導(dǎo)意義，也可以解釋兩項(xiàng)研究結(jié)果的不同。首先，與MITRA-FR 研究相比，COAPT 研究被認(rèn)為是一項(xiàng)更有力的研究，研究設(shè)置了中心委員會(huì)，有更大（幾乎兩倍）的樣本量，詳盡的超聲心動(dòng)圖和功能檢查（如6 分鐘步行試驗(yàn)）隨訪，并且在入組前要求患者達(dá)到最大劑量的GDMT。其次，COAPT研究比MITRA-FR 研究報(bào)道了更高的手術(shù)成功率以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。第三，COAPT 研究及MITRA-FR 研究評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)也不相同，COAPT 研究采用了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估重度MR。最后，也可能是最重要的，COAPT 研究納入了更多不成比例的嚴(yán)重MR 患者，而MITRA-FR研究納入的患者有更多成比例的MR。不成比例的MR 這一概念，首次由Grayburn 等[17]描述，超出了本篇共識(shí)的討論范圍。簡(jiǎn)而言之，不成比例的MR 指的是MR 程度比左心室容積變化所反映的情況更嚴(yán)重。這說(shuō)明MR 是導(dǎo)致潛在心力衰竭加重的一個(gè)重要因素。

根據(jù)ACCESS-EU 注冊(cè)研究，其中納入了以FMR 為主的患者（77%是FMR），12 個(gè)月時(shí)MR 嚴(yán)重程度較基線(xiàn)有所改善（P<0.0001），78.9%的患者在12 個(gè)月時(shí)MR ≤2+[18]。6 分鐘步行試驗(yàn)提高了（59.5 ± 112.4）m，1 年生存率是81.8%。MARS 注冊(cè)研究也報(bào)道了MitraClip 治療FMR 的即刻手術(shù)成功率為95.5%[3]。AVJ-514 試驗(yàn)納入了14 例FMR患者，即刻手術(shù)成功率為 85.7%，30 天后MR 程度≤2+的患者占92.9%。NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者比例從35.7%減至0.0%[1，16]，并且沒(méi)有死亡病例報(bào)道。

對(duì)于FMR 患者，專(zhuān)家組建議，滿(mǎn)足最優(yōu)劑量的藥物治療至少1 個(gè)月，并在符合適應(yīng)證的情況下已CRT-D，就可以考慮使用MitraClip。雖然部分專(zhuān)家推薦接受GDMT 的患者至少觀察3 個(gè)月，但COAPT 的數(shù)據(jù)指出患有嚴(yán)重疾病的患者不應(yīng)進(jìn)行不必要的等待。

對(duì)于可能接受MitraClip 治療的FMR 患者，應(yīng)由心內(nèi)科醫(yī)師規(guī)律隨訪超聲心動(dòng)圖，一旦符合適應(yīng)證（如有癥狀的中-重度MR），立刻轉(zhuǎn)交給心臟團(tuán)隊(duì)（MitraClip 專(zhuān)科醫(yī)師、心力衰竭專(zhuān)科醫(yī)師、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師和外科醫(yī)師）。同時(shí)，對(duì)于伴有左心室功能不全的患者需密切監(jiān)測(cè)隨訪。

專(zhuān)家組推薦應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（trans-esophageal echocardiography,TEE）明確MR 病因，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）適合評(píng)估病例的嚴(yán)重程度。因?yàn)殒?zhèn)靜期間，TEE 可能受血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。只有當(dāng)使用TTE 有困難的情況下（如圖像顯示不清晰），TEE 可以獨(dú)立使用以評(píng)估病情。

在決定最佳治療策略時(shí)，心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該考慮外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但需要注意的是外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不是MitraClip 手術(shù)成功或失敗的預(yù)測(cè)因素。如需行外科CABG，可以考慮同期行外科二尖瓣手術(shù)[14]。相反，對(duì)于不考慮進(jìn)行外科手術(shù)的伴有左心室功能不全的嚴(yán)重FMR 患者，可考慮MitraClip。圖2 展示了≥3+FMR 患者評(píng)估及初期管理的流程圖。

圖2 ≥3+FMR 患者評(píng)估及初期管理的流程

此外，專(zhuān)家概述了使用MitraClip 治療DMR 和FMR 的注意事項(xiàng)（表1）。

表1 使用MitraClip 治療二尖瓣反流的注意事項(xiàng)

MitraClip 近來(lái)推出了第四代“G4”設(shè)備，擴(kuò)增到了4 種不同臂長(zhǎng)及臂寬的Clip 規(guī)格（NTR，NTW，XTR，XTW），增加了獨(dú)立瓣葉捕獲的特性以及實(shí)時(shí)左心房壓監(jiān)測(cè)的功能[19-20]。G4 系統(tǒng)已在一部分亞洲地區(qū)上市，這些新的特性可以治療解剖難度更大的病例。

2.3 MitraClip 在研究亞組與特殊人群中的應(yīng)用

亞組和特殊患者組也可考慮使用MitraClip，這類(lèi)患者包括房性FMR、合并三尖瓣反流（TR）、急性MR 和肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。

共識(shí)聲明9

如果房性FMR 的患者存在臨床癥狀，則應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)（包括電生理學(xué)專(zhuān)家和心力衰竭專(zhuān)家）進(jìn)行評(píng)估。如果患者目前已得到最優(yōu)治療，則可以考慮使用MitraClip。

證據(jù)等級(jí):低

一致性:同意96%；中立0%；不同意4%

盡管左心房擴(kuò)張?jiān)跊](méi)有心房顫動(dòng)的情況下也有可能發(fā)生，但長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)是左心房擴(kuò)張的一個(gè)常見(jiàn)原因[21]。在心房顫動(dòng)引起心房擴(kuò)張的患者中，擴(kuò)張的二尖瓣環(huán)可導(dǎo)致瓣葉閉合欠佳和MR。而顯著擴(kuò)張的左心房可使二尖瓣后葉受牽拉和限制，從而導(dǎo)致房性FMR[22]。

在一項(xiàng)研究中，研究人員對(duì)比了使用MitraClip分別治療房性FMR 患者（n=38）和室性FMR 患者（n=49）的療效。該研究將房性FMR 定義為左心室射血功能保留（LVEF ≥50%）且左心室壁運(yùn)動(dòng)正常的MR，將室性FMR 定義為左心室功能不全（LVEF<50%）或左心室壁運(yùn)動(dòng)異常的MR[23]。研究發(fā)現(xiàn)，MitraClip 治療與MR 的改善相關(guān)，并且房性FMR 患者與室性FMR 患者相比，其瓣葉對(duì)合更佳，二尖瓣瓣環(huán)前后徑縮小更明顯，二尖瓣環(huán)面積減少也更多[23]。

基于這項(xiàng)研究，專(zhuān)家組認(rèn)為MitraClip 是針對(duì)癥狀性房性FMR 患者的一種可行的治療選擇；因此，心臟團(tuán)隊(duì)（包括電生理和心力衰竭專(zhuān)家）應(yīng)在其他治療方案已充分優(yōu)化后，評(píng)估此類(lèi)患者植入MitraClip是否可行。然而，部分專(zhuān)家反對(duì)這一觀點(diǎn)，指出許多房性FMR 患者屬于低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)人群，仍可接受外科二尖瓣修復(fù)術(shù)治療。盡管如此，對(duì)于不適合手術(shù)的患者（例如一些老年患者），MitraClip 依然是一個(gè)合理的選擇。

最后，值得注意的是，房性FMR 患者往往并發(fā)重度TR[24]，這可能限制了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療的臨床獲益。因此，這類(lèi)并發(fā)癥同樣應(yīng)該納入臨床評(píng)估。

共識(shí)聲明10

專(zhuān)家組肯定了MitraClip 成功應(yīng)用于一些特殊情況（如急性MR、動(dòng)力性MR、HOCM、手術(shù)修復(fù)失敗的MR 和TR）的個(gè)案報(bào)道。盡管如此，共識(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究。這類(lèi)患有非常見(jiàn)疾病的患者應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，針對(duì)個(gè)體情況以確定使用MitraClip 的可行性和獲益。

證據(jù)等級(jí):低

一致性:同意100%；中立0%；不同意0%

個(gè)案報(bào)道顯示了在一些特殊疾病情況下成功使用MitraClip 的臨床實(shí)踐，如急性MR、動(dòng)力性MR、HOCM、和TR[25-32]。

IREMMI 是一項(xiàng)在急性心肌梗死患者中使用MitraClip 治療急性MR 的國(guó)際多中心注冊(cè)研究。該研究報(bào)道了MitraClip 用于治療急性心肌梗死患者（n=93）并發(fā)急性MR 的可行性，手術(shù)成功率超過(guò)90%，30 天死亡率為6.5%[25]。

另一項(xiàng)研究納入了221 例接受了MitraClip 植入的患者，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)力性重度MR 患者與靜息狀態(tài)下重度MR 患者在臨床改善方面相似，大多數(shù)動(dòng)力性重度MR 患者的NYHA 心功能分級(jí)從Ⅲ/Ⅳ級(jí)改善至Ⅰ/Ⅱ級(jí)，這一結(jié)果與靜止期重度MR 患者相近（59% vs.56%；P=0.566）[26]。

另一項(xiàng)研究納入了64 例不適合外科手術(shù)，患有重度TR 并且已接受最佳藥物治療但無(wú)效的患者，這些患者同樣接受了MitraClip 治療。研究結(jié)果顯示，91%的患者TR 降低了至少1 級(jí)以上[31]。患者的有效反流口面積顯著縮?。≒<0.001）、腔靜脈收縮寬度（P=0.001）和反流量（P<0.001）也顯著減少。6 分鐘步行試驗(yàn)的距離也顯著增加（P=0.007）[30]。除了上述成功臨床應(yīng)用，一項(xiàng)國(guó)際前瞻性、單臂、多中心研究正在開(kāi)展以評(píng)估基于經(jīng)導(dǎo)管途徑的TR治療方法（TriClip）。這項(xiàng)名為T(mén)RILUMINATE 的研究發(fā)現(xiàn)，在中度或中度以上TR 的患者中，有71%的患者在治療后TR 降至中度或更低（基線(xiàn)時(shí)為8%；P<0.0001）[33]。入組患者在NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)（P<0.0001）、6 分鐘步行試驗(yàn)（P=0.0023）和堪薩斯城心肌病問(wèn)卷評(píng)分（P<0.0001）等方面有顯著的臨床改善。

對(duì)于HOCM 和手術(shù)修復(fù)失敗的MR 患者而言，目前的證據(jù)僅限于個(gè)別病例報(bào)告[28-29，32]。盡管有上述報(bào)道，但并沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估針對(duì)這些患者使用MitraClip 的效果;因此，理想情況下，這些患者應(yīng)該被納入臨床試驗(yàn)或患者注冊(cè)研究。如果考慮使用MitraClip，心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該對(duì)這些特殊患者進(jìn)行個(gè)體評(píng)估以確定使用MitraClip 治療的可行性與潛在獲益，并且在充分告知目前有限研究結(jié)果的情況下獲得患者的知情同意。本意見(jiàn)適用于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)或不同意外科手術(shù)的患者。

3 結(jié)論

在所有的MR 患者中，MR 的病因、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，以及患者的癥狀和總體外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)該得到全面評(píng)估。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)同期處理瓣膜問(wèn)題和導(dǎo)致MR 的可糾正病因，并全面評(píng)估患者的受益-風(fēng)險(xiǎn)，以確定MitraClip 植入術(shù)的可行性。

共識(shí)專(zhuān)家組成員（排名不分先后順序）：David Sim（新加坡國(guó)家心臟中心），Edgar Tay（新加坡國(guó)家心臟中心），Jack Wei Chieh Tan（新加坡國(guó)家心臟中心），Kenny YK Sin（新加坡國(guó)家心臟中心），Khung Keong Yeo（新加坡國(guó)家心臟中心），See Hooi Ewe（新加坡國(guó)家心臟中心），David Muller（澳大利亞St.Vincent's 私立醫(yī)院），Darren Walters（澳大利亞St.Vincent's 私立醫(yī)院北區(qū)），JoAnn Lindenfeld（美國(guó)范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心），Michael Lee（中國(guó)香港伊麗莎白女王醫(yī)院），Angus Chui（中國(guó)香港伊麗莎白女王醫(yī)院），Sai Satish（印度阿波羅醫(yī)院），Teguh Santoso（印度尼西亞Medistra 醫(yī)院），Shunsuke Kubo（日本倉(cāng)敷中心醫(yī)院），John Chan Kok Meng（馬來(lái)西亞CVSKL 醫(yī)院），Meemook Krissada（泰國(guó)曼谷瑪希頓大學(xué)Ramathibodi 醫(yī)院），Shih-Hsien Sung（中國(guó)臺(tái)灣臺(tái)北榮民總醫(yī)院），Quang N Nguyen（越南國(guó)家心臟中心），Makoto Amaki（日本國(guó)家心腦血管病中心），Misaki Izumo（日本圣瑪莉安娜大學(xué)醫(yī)學(xué)院），Kentaro Hayashida（日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院），Jung Sun Kim（韓國(guó)延世大學(xué)），Do-Yoon Kang（韓國(guó)峨山醫(yī)學(xué)中心），Gregg Stone（美國(guó)西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院），Takashi Matsumoto（日本仙臺(tái)庫(kù)西醫(yī)院），潘湘斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

本文英文版已發(fā)表在European Cardiology Review,2021,16:e25.