王國玉 石文達 王璐 王浩宇

COPD是一種持續(xù)氣流受限導致的慢性肺氣腫或支氣管炎癥，可進一步發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病，具有高致殘率、高病死率的特點[1-2]。COPD病人急性發(fā)作期常由于支氣管黏膜炎癥水腫、痰液堵塞支氣管腔等造成病人呼吸衰竭。目前，無創(chuàng)正壓通氣是COPD伴呼吸衰竭病人的常用治療手段，療效確切，但病人耐受性差、并發(fā)癥較多[3]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療是一種新型的氧療方式，氣體濕化效果良好，可有效維持氣道正壓，且病人舒適度高、耐受性好[4]。本研究以我院老年病科收治的COPD合并呼吸衰竭病人為觀察對象，分析高流量濕化氧療對此類病人血氣指標、肺功能、COPD治療效果、并發(fā)癥及遠期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年1月至2020年5月老年病科收治的82例COPD合并呼吸衰竭病人作為觀察對象，其中男49例，女33例，年齡65～83歲，平均(69.48±2.71)歲，APACHEⅡ評分為(15.03±1.58)分。根據(jù)醫(yī)生及病人意愿分為觀察組42例和對照組40例，觀察組病人給予高流量濕化氧療，對照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療。2組病人性別、年齡、APACHEⅡ評分、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合COPD診斷標準且處于穩(wěn)定期[5]；(2)病人或病人家屬自愿加入并簽署知情同意書；(3)年齡65～83歲；(4)Ⅱ型呼吸衰竭病人；(5)鼻咽部正常者；(6)臨床資料完整者。排除標準：(1)神志不清或有精神疾病史者；(2)有創(chuàng)治療者；(3)治療過程中死亡者；(4)合并重癥感染者；(5)合并嚴重心腦血管疾病者；(6)伴有惡性腫瘤者；(7)嚴重器官功能衰竭者；(8)伴有血液系統(tǒng)疾病者；(9)依從性差者。

1.3 方法 對照組病人給予常規(guī)無創(chuàng)正壓通氣治療(Philips TRILOGY100，飛利浦投資有限公司)，將呼吸機模式調(diào)節(jié)為S/T，初始氧濃度為30%，呼氣壓力5～8 cmH2O，吸氣壓力7～10 cmH2O，設置頻率為10～16次/min。病人白天氧療6 h，晚上氧療6 h，治療3 d。后續(xù)根據(jù)病人血氣指標調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持SpO2≥90%。出院后病人根據(jù)需要居家使用無創(chuàng)正壓通氣治療。

觀察組病人采用高流量濕化氧療儀治療(Airvo，費雪派克醫(yī)療保健有限公司)，采用雙腔鼻導管吸氧，初始溫度為37 ℃，吸氧濃度為35%，流量調(diào)整為30～50 L/min，治療時間>6 h。根據(jù)病人生命體征及血氣指標，調(diào)整濕化氧療參數(shù)，保持SpO2≥90%。治療3 d，若病人出現(xiàn)病情惡化及時進行導管插管治療。出院后病人根據(jù)需要居家使用高流量濕化氧療儀。

1.4 觀察指標 觀察2組病人治療前后的血氣指標、肺部功能、治療有效率和并發(fā)癥情況。2組病人隨訪時間均為6個月，記錄2組病人的末期隨訪指標。在治療前和治療后72 h，抽取病人動脈血，使用血氣分析儀(GEM3500，美國GEM公司)檢測SpO2、PaO2、動脈血pH值、PaCO2。采用肺功能檢測儀(MasterScreen PFT Systerm，德國耶格公司)檢測FVC、FVC占預測值百分比(FVC% pred)、FEV1及FEV1占預測值百分比(FEV1% pred)。

治療有效為呼吸頻率及癥狀明顯改善，意識逐漸恢復；無效為病人病情加重，或癥狀未改善。有效率=有效例數(shù)/病人總數(shù)×100%。末期隨訪指標包括6 min步行距離(6MWD)、COPD評估測試(COPD assessment test, CAT)評分、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council, mMRC)、博格呼吸困難量表評分(Borg score)與BODE指數(shù)。其中BODE指數(shù)包含BMI、氣流受阻程度、呼吸困難程度與運動能力。

2 結果

2.1 2組治療前后血氣指標比較 治療前2組病人PaCO2、SpO2、PaO2、動脈血pH值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組病人SpO2和PaO2升高(P<0.05)，PaCO2降低(P<0.05)，且觀察組PaO2高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后血氣指標比較

2.2 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組病人FEV1、FEV1% pred、FVC% pred與FEV1/FVC均有所升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后肺功能比較

2.3 2組病人臨床療效比較 治療后，觀察組有效率為92.85%(39/42)，對照組為57.50%(23/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.889，P<0.001)。

2.4 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組口干、鼻出血、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率為19.05%(8/42)，對照組為37.50%(15/40)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=15.0，P=0.241)。

2.5 2組病人末期隨訪比較 治療前，2組6MWD、CAT評分、mMRC評分、Borg評分、BODE指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，2組病人6MWD升高，CAT評分降低；觀察組mMRC評分明顯升高，Borg評分與BODE指數(shù)明顯降低(P<0.05)。觀察組末期隨訪6MWD與mMRC評分高于對照組，CAT評分、Borg評分與BODE指數(shù)低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組末期隨訪情況比較分)

3 討論

COPD并發(fā)呼吸衰竭可誘發(fā)肺性腦病，若干預不及時則可影響病人預后，增加病死率[6]。無創(chuàng)氧療是治療COPD合并呼吸衰竭的主要方法，無創(chuàng)正壓通氣有助于氣體交換，改善氧合功能，緩解呼吸肌疲勞，降低病死率[7]。采用無創(chuàng)通氣治療COPD的療效顯著優(yōu)于低流量吸氧，但該方法易導致不良反應，耐受性較差，惡化臨床結局[8]。COPD病人肺功能不完全可逆的進行性下降，是COPD預后不良的主要原因。

經(jīng)鼻高流量氧療具有可調(diào)節(jié)的高流量氧氣、精準的氧濃度、適合的加溫等特點，能夠明顯增加病人的舒適感和依從性，在減少呼吸做功的同時能夠保護氣道的纖毛清除功能。在臨床應用中，經(jīng)鼻高流量氧療無需密封的鼻塞導管即可將高濃度、高通量的氣體精準化地運輸至肺部，其中還配備空氧氣體混合器、加溫呼吸管路等設備，使通氣更契合逐漸萎縮的肺泡，進一步挽救病人的肺功能[9]，目前已成為一種高效、舒適的呼吸道管理方式，并形成專家共識[10]。

本研究中，2組SpO2、PaO2、PaCO2治療后均得到改善，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，提示經(jīng)鼻高流量氧療可明顯改善COPD合并呼吸衰竭病人PaO2、PaCO2水平。而在肺功能的改善方面，觀察組FEV1、FEV1% pred、FVC% pred與FEV1/FVC水平均高于對照組，可見經(jīng)鼻高流量氧療通過加流量的給氧，有效地增加了功能性殘氣量，能夠復張肺泡、清潔黏膜纖毛，產(chǎn)生穩(wěn)定的氣道內(nèi)正壓，稀釋痰液，促進二氧化碳和痰液的排出[11-12]，并逐漸實現(xiàn)肺康復，逆轉病人肺功能。本研究中，觀察組并發(fā)癥較少，提示經(jīng)鼻高流量氧療應用于臨床治療的安全性良好，與張京臣等[13]的研究結果相符合。在末期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組末期隨訪6MWD與mMRC評分高于對照組，CAT評分、Borg評分與BODE指數(shù)低于對照組，提示在COPD伴呼吸衰竭過程中，通過高效的通氣可使病人肺功能得到恢復，同時不影響正常生理活動，增加舒適度及治療依從性，減輕呼吸困難癥狀，有利于病人預后。

綜上所述，高流量濕化氧療可改善COPD合并呼吸衰竭病人的血氣指標和肺功能，改善遠期預后，值得推廣。