張林梅 王兆霞 彭蕾 陳鵬

吞咽功能障礙是腦梗死病人病發(fā)后的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人進(jìn)食以及營養(yǎng)狀況，對病人預(yù)后恢復(fù)也產(chǎn)生不利影響[1-2]。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙病人常伴隨嗓音質(zhì)量改變，甚至出現(xiàn)嗓音障礙問題，且由于吞咽功能與嗓音之間均涉及唇、舌、齒、喉等相同器官，故嗓音評估可有效識(shí)別病人是否發(fā)生吞咽障礙[3-4]。勵(lì)-協(xié)夫曼言語訓(xùn)練方法(Lee Silverman Voice Treatment，LSVT)是20世紀(jì)80年代針對帕金森病人開發(fā)的一項(xiàng)言語治療技術(shù)，主要通過呼吸控制及高強(qiáng)度訓(xùn)練增強(qiáng)病人發(fā)聲運(yùn)動(dòng)能力和提高病人音量，從而幫助改善吞咽障礙病人的發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙和言語功能[5]。但目前臨床上主要將LSVT應(yīng)用于帕金森病領(lǐng)域的治療，其在老年腦梗死后吞咽障礙病人中的應(yīng)用尚未見詳細(xì)報(bào)道。本研究嘗試采用LSVT治療老年腦梗死后吞咽障礙病人，并分析該訓(xùn)練方法對病人嗓音質(zhì)量、吞咽功能以及日常生活能力(ADL)的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年4月期間收治的124例老年腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組62例，年齡60～80歲，平均(67.80±3.62)歲。2組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有病人均在知情同意書上簽字，該研究方案已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人均經(jīng)腦部CT或MRI檢查確診，符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)所有病人均出現(xiàn)明顯的吞咽障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；(2)存在既往顱內(nèi)出血或者腦卒中史者；(3)患有其他影響口腔或吞咽功能的疾病，如胃食管反流、聲帶小結(jié)、喉癌等；(4)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重精神疾病者；(5)腦梗死后并發(fā)認(rèn)知意識(shí)喪失者；(6)無法配合干預(yù)治療者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)言語干預(yù)治療，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括呼吸控制、發(fā)聲、語速、音量、舌唇運(yùn)動(dòng)及韻律等；吞咽輔助肌群運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練，舌體努力前伸3 s收回，反復(fù)10次，抵上腭運(yùn)動(dòng)10次，抵左右頰部10次。聲門上吞咽訓(xùn)練，病人在充分吸氣之后憋氣，然后進(jìn)行下咽、呼氣、咳嗽等一系列的訓(xùn)練，若病人喉頭上舉功能較差時(shí)，可被動(dòng)上下活動(dòng)甲狀軟骨，指導(dǎo)病人發(fā)出“ooh-aah”、“eeh-ooh”。訓(xùn)練持續(xù)12周，訓(xùn)練頻率為4次/周，40～60 min/次。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施LSVT治療[7]，LSVT訓(xùn)練均由我院具有中級職稱以上的康復(fù)治療師指導(dǎo)訓(xùn)練。病人在完成常規(guī)言語干預(yù)治療后，于安靜房間內(nèi)接受持續(xù)1 h的LSVT干預(yù)治療，訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為12周，訓(xùn)練頻率為4次/周。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：(1)訓(xùn)練元音發(fā)音持續(xù)時(shí)長，即指導(dǎo)病人先進(jìn)行深呼吸，憋住氣再行盡可能長時(shí)間的元音(/a:/)發(fā)音；(2)訓(xùn)練病人發(fā)音的最大基頻范圍：即先發(fā)出盡可能的高音調(diào)聲音，再發(fā)出盡可能的低音調(diào)聲音，每次訓(xùn)練重復(fù)進(jìn)行10～12次；(3)訓(xùn)練病人的階梯式聲強(qiáng)：幫助病人逐漸從朗讀單詞過渡至短語、句子、段落以及日常會(huì)話等階梯式的聲強(qiáng)訓(xùn)練；(4)建立病人微信群，每天定時(shí)提醒病人遵從指導(dǎo)方法自主在家進(jìn)行練習(xí)以維持干預(yù)效果，1次/d，病人在到院訓(xùn)時(shí)若反饋不好，叮囑病人回家保持每日自我訓(xùn)練。

1.3 臨床評估

1.3.1 比較2組病人12周后的嗓音質(zhì)量：(1)嗓音障礙指數(shù)量表(Voice Handicap Index，VHI)[8]主要包括功能、生理、情感3個(gè)維度，每個(gè)維度均包含10個(gè)問題，每個(gè)維度滿分40分，量表總分共計(jì)120分。病人在某一維度的評分越高，代表病人的嗓音障礙對病人該維度的影響越大。(2)GRBAS嗓音量表[9]包括總嘶啞度G(grade)，粗糙度R(roughness)，氣息度B(breathiness)，無力度A(asthenia)以及緊張度S(strain)5個(gè)維度，每個(gè)維度均包含4個(gè)等級，分別為正常(0分)、輕度異常(1分)、中度異常(2分)、重度異常(3分)。

1.3.2 比較2組病人的吞咽功能：采取洼田飲水試驗(yàn)[10]對所有病人干預(yù)前后的吞咽功能進(jìn)行評估。

1.3.3 比較2組病人的ADL：分別于干預(yù)前及干預(yù)12周后采用Barthel評分量表[11]對2組病人進(jìn)行評估，Barhel評分量表共包括進(jìn)食、洗漱等10個(gè)方面，總分100分，得分越高則日常活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人年齡、性別、吞咽功能障礙程度、文化程度以及聲音特點(diǎn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=62)

2.2 2組病人吞咽功能比較 干預(yù)前2組病人的吞咽功能無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后2組病人吞咽功能較干預(yù)前均明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組病人吞咽功能比較分，n=62)

2.3 2組VHI評分比較 干預(yù)后2組病人VHI評分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組改善程度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人VHI評分比較分，n=62)

2.4 2組GRBAS嗓音量表評分比較 干預(yù)后2組病人GRBAS嗓音量表評分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組改善程度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人GRBAS嗓音量表評分比較([M(P25,P75)] ，分，n=62)

2.5 2組病人ADL比較 干預(yù)后2組病人Barthel指數(shù)評分相較于干預(yù)前明顯升高，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組病人ADL比較分，n=62)

3 討論

目前臨床上關(guān)于吞咽與嗓音障礙之間的關(guān)系在帕金森病中研究較多，馬宇敏等[12]的研究顯示，以嗓音質(zhì)量作為病人吞咽障礙的預(yù)測指標(biāo)的特異度可高達(dá)90%，且證實(shí)嗓音訓(xùn)練可以改善帕金森病或腦梗死等疾病所致的吞咽功能障礙。一項(xiàng)研究通過VHI量表和GRBAS法分別對吞咽正常組和吞咽障礙組病人的吞咽功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示吞咽障礙組病人較吞咽正常組吞咽糊狀物質(zhì)后嗓音緊張度增加，嗓音無力程度和總嘶啞度降低，說明吞咽障礙病人確實(shí)存在嗓音的特異性改變，嗓音質(zhì)量可以作為評估吞咽功能障礙的一種有效評價(jià)指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組GRBAS嗓音量表評分以及VHI評分改善程度高于對照組(P<0.05)，說明對腦梗死后吞咽障礙進(jìn)行LSVT訓(xùn)練更有助于改善吞咽障礙病人的嗓音質(zhì)量。

大量研究證實(shí)LSVT訓(xùn)練可以明顯改善帕金森病人在聲學(xué)方面的功能，且可以幫助病人建立和恢復(fù)良好的功能性交流能力，即使在訓(xùn)練和治療結(jié)束后仍可較好保持[14]。LSVT可以從以下幾個(gè)方面提升病人聲學(xué)方面的功能：(1)在訓(xùn)練過程中LSVT方法重點(diǎn)關(guān)注病人的發(fā)聲力度和響度，幫助訓(xùn)練病人用力發(fā)聲能力，并強(qiáng)調(diào)病人感知自身發(fā)聲時(shí)的力度和響度，從而增加病人的聲帶內(nèi)收運(yùn)動(dòng)能力以及喉肌和呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力；(2)要求病人盡量提升說話音量，可以幫助病人重點(diǎn)克服高級神經(jīng)功能障礙所致的言語障礙以及自身感覺障礙，從而提升整體發(fā)聲系統(tǒng)的功能。李詠雪等[9]的研究表明，經(jīng)過4周LSVT訓(xùn)練后，病人在聲學(xué)、嘶啞度、發(fā)聲障礙3個(gè)維度的言語障礙均得到顯著改善，進(jìn)而幫助改善吞咽障礙病人的吞咽功能以及生活能力。嗓音訓(xùn)練能夠通過強(qiáng)化訓(xùn)練的方法鍛煉并提升病人的喉內(nèi)外肌、呼吸系統(tǒng)以及共鳴系統(tǒng)的功能，而嗓音訓(xùn)練促進(jìn)病人聲帶閉合的同時(shí)，也帶動(dòng)了病人吞咽肌群的協(xié)調(diào)收縮以及咽喉部肌肉的活動(dòng)能力，從而幫助更好地恢復(fù)吞咽功能。

本研究亦存在不足之處，限于單中心臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，納入樣本量較小，可能存在一定程度的偏倚；同時(shí)堅(jiān)持每日語言訓(xùn)練對療效具有積極意義，而現(xiàn)有醫(yī)療資源有限，研究期間僅能保證病人每周4次到院訓(xùn)練，在每日自我訓(xùn)練中僅能通過醫(yī)師叮囑和家屬配合，不同病人在依從性上可能會(huì)有一定差異，亦可能未能充分發(fā)揮LSVT的治療效果。

綜上所述，LSVT可顯著提高老年腦梗死后吞咽障礙病人的言語功能和嗓音質(zhì)量，對改善病人吞咽功能和ADL具有重要作用。